Prédiction du retour à l’activité après blessure aux ischio-jambiers
Introduction
Après une lésion musculaire aigue des ischio-jambiers, la principale question de l’athlète, du personnel médical et de l’encadrement sportif, est de savoir combien de temps il faudra au sportif pour retrouver le terrain. La grande variation du temps au retour au sport (TRS), de 1 jour à 104 semaines selon les blessures [2,3], fait de l’estimation du délai un véritable défi.
Quelques études ont évalué la valeur pronostic des résultats de l’évaluation clinique sur le RAS, montrant que l’EVA [4] ou la capacité à marcher sans douleur [5] était faiblement corrélée au RAS.
Un nombre important d’étude a identifié les possibles paramètres du diagnostic par IRM [4, 6-9].
Les limites méthodologiques de certaines de ces études viennent du nombre pas assez important de participants, du manque d’étude en aveugle et de l’utilisation d’une analyse statistique univariée trop simpliste. Aucune de ces études n’a utilisé d’analyse multivariée des deux types de diagnostic (clinique et IRM), la corrélation et la prédiction du retour sur le terrain restent encore inconnues.
Le but de cette étude publiée en 2014 dans le BJSM [1], était d’évaluer la valeur pronostic des paramètres cliniques et IRM pour le TRS après blessure aigue aux ischio-jambiers. Pour se faire, une étude prospective, avec analyse multivariée a été entreprise.
Méthodes
Participants
Les athlètes de cette étude ont pris part auparavant à une recherche randomisée multicentrique sur l’effet du plasma riche en plaquette sur les blessures aux ischio-jambiers. Cette première recherche a été effectuée entre février 2011 et mai 2013. Au département de médecine du sport de l’hôpital général de district, à l’hôpital universitaire et au centre médical d’excellence FIFA néerlandais.
Dans cette étude, les athlètes ont été randomisés en un groupe d’intervention et un groupe contrôle.
Le groupe d’intervention a reçu 2 injections de 3ml de plasma riche en plaquettes tandis que le groupe contrôle a reçu 2 injections de 3ml de solution saline à l’endroit de la blessure. La première injection a été réalisée dans les 5 jours suivant la blessure et la deuxième injection 5 à 7 jours plus tard. Les injections ont été effectuées en utilisant une technique guidée par échographie stérile dans la région de la lésion musculaire déterminée par IRM. Tous les athlètes ont suivi un programme de physiothérapie standard comprenant une gamme d’exercices de gain d’amplitude, de musculation progressive, de gainage et d’agilité. Les exercices étaient tous supervisés par un physiothérapeute du sport.
Aucune différence n’a été retrouvée entre les deux groupes sur les premières mesures du TRS.
Critères d’inclusion
Les athlètes sélectionnés respectaient les critères suivants :
- Critère d’âge : entre 18 et 50 ans,
- Diagnostic clinique d’une blessure aux ischio-jambiers définie comme une douleur aigue face postérieure de la cuisse au cours des 5 derniers jours,
- Inconfort localisé à la palpation,
- Douleur localisée lors de l’étirement passif des ischio-jambiers,
- Majoration de la douleur lors de la contraction isométrique,
- Lésion visible à l’IRM définie comme une augmentation du signal sur les séquences sensibles aux fluides
Les athlètes ont été exclus si :
- Ils n’étaient pas en mesure d’effectuer un programme d’exercice actif,
- Ils avaient déjà reçu une injection pour cette blessure,
- Ils n’avaient pas l’intention de revenir à leurs activités sportives antérieures,
- Ils ne veulent pas recevoir l’une des deux thérapies proposées,
- La cause de la blessure était un traumatisme extrinsèque,
- Les symptômes étaient chroniques,
- La blessure était récurrente (blessure dans les 2 mois précédents),
- Des douleurs chroniques au dos étaient manifestées,
- Il existait une contre-indication à l’IRM ou si une rupture totale était diagnostiquée.
Evaluation initiale
Toutes les évaluations initiales ont été effectuées dans les 5 premiers jours de la blessure et avant toute injection.
Questionnaire
Un interrogatoire des athlètes a été effectué relevant le niveau et l’intensité du sport, les antécédents des blessures aux ischio-jambiers et d’une éventuelle rupture du LCA utilisant une greffe des ischio-jambiers, la capacité à marcher sans douleur au lendemain de la blessure, le mécanisme de la lésion, l’auto-évaluation du retour au sport.
Examen clinique
- Palpation : De la tubérosité ischiatique aux insertions médiales de la patte d’oie et à la tête de la fibula. La zone de l’inconfort à la palpation a été relevée.
- Etirement : La flexibilité des ischio-jambiers a été évaluée par le test d’extension active du genou et d’étirement passif jambe tendue. Les athlètes ont été testées en position couchée, les mesures réalisées par un inclinomètre placé sur le bord antérieur du tibia. Pour le test actif, il a été demandé aux athlètes de positionner la hanche à 90° et de réaliser une extension de genou jusqu’au déclenchement de la douleur. Il a été demandé aux sportifs de préciser si l’étirement était considéré comme normal et de localiser la douleur durant la réalisation des tests.
- Contraction isométrique : La force des fléchisseurs du genou a été mesurée à l’aide d’un dynanomètre de poche. 21 athlètes ont été testés en position couchée, genou fléchi à 15°. Les athlètes ont été invités à résister à la force appliquée par l’examinateur (test excentrique). Le test prenait fin dès que le participant n’était plus en mesure de résister. Chaque test a été réalisé à 3 reprises. La valeur angulaire de la force la plus élevée a été relevée. Le déficit de la force relative a été calculé en divisant la valeur de la force maximale enregistrée de la jambe lésée par valeur de la force maximale de la jambe saine. Il a également été demandé aux athlètes s’ils avaient une douleur localisée lors du test.
Examen à l’IRM
Le protocole utilisé est une version modifiée du protocole décrit par Askling et al. Pour localiser la zone de la blessure, les ischio-jambiers de la jambe lésée a été visualisée par des images de l’origine ischiatique aux insertions (coupes coronales et sagittales). La jambe non lésée n’a pas été représentée. Par la suite, d’autres images (coupes transversales) ont été effectuées sur la zone lésée.
Chaque IRM a été examinée par un radiologue spécialisé dans la radiologie de l’appareil locomoteur n’ayant aucunes autres informations sur les athlètes.
Mesure pour le résultat
La mesure pour le résultat était nécessaire le temps pour retourner à l’activité, soit le nombre de jours entre la blessure et le retour sans restriction à l’activité (entraînement et/ou matchs). Les athlètes ont effectués leur réhabilitation par étapes progressives s’appuyant sur la bibliographie. Les patients ont été invités à communiquer lors de leur retour au sport sans restriction. Les auteurs ont contacté les athlètes n’ayant pas repris le sport 1, 3, 4, 8, 10, 16, 26 semaines après l’inclusion à l’étude pour évaluer le TRS. Une nouvelle blessure aux ischio-jambiers avant le retour à l’activité a entraîné une exclusion de l’étude.
Après une lésion musculaire aigue des ischio-jambiers, la principale question de l’athlète, du personnel médical et de l’encadrement sportif, est de savoir combien de temps il faudra au sportif pour retrouver le terrain. La grande variation du temps au retour au sport (TRS), de 1 jour à 104 semaines selon les blessures [2,3], fait de l’estimation du délai un véritable défi.
Quelques études ont évalué la valeur pronostic des résultats de l’évaluation clinique sur le RAS, montrant que l’EVA [4] ou la capacité à marcher sans douleur [5] était faiblement corrélée au RAS.
Un nombre important d’étude a identifié les possibles paramètres du diagnostic par IRM [4, 6-9].
Les limites méthodologiques de certaines de ces études viennent du nombre pas assez important de participants, du manque d’étude en aveugle et de l’utilisation d’une analyse statistique univariée trop simpliste. Aucune de ces études n’a utilisé d’analyse multivariée des deux types de diagnostic (clinique et IRM), la corrélation et la prédiction du retour sur le terrain restent encore inconnues.
Le but de cette étude publiée en 2014 dans le BJSM [1], était d’évaluer la valeur pronostic des paramètres cliniques et IRM pour le TRS après blessure aigue aux ischio-jambiers. Pour se faire, une étude prospective, avec analyse multivariée a été entreprise.
Méthodes
Participants
Les athlètes de cette étude ont pris part auparavant à une recherche randomisée multicentrique sur l’effet du plasma riche en plaquette sur les blessures aux ischio-jambiers. Cette première recherche a été effectuée entre février 2011 et mai 2013. Au département de médecine du sport de l’hôpital général de district, à l’hôpital universitaire et au centre médical d’excellence FIFA néerlandais.
Dans cette étude, les athlètes ont été randomisés en un groupe d’intervention et un groupe contrôle.
Le groupe d’intervention a reçu 2 injections de 3ml de plasma riche en plaquettes tandis que le groupe contrôle a reçu 2 injections de 3ml de solution saline à l’endroit de la blessure. La première injection a été réalisée dans les 5 jours suivant la blessure et la deuxième injection 5 à 7 jours plus tard. Les injections ont été effectuées en utilisant une technique guidée par échographie stérile dans la région de la lésion musculaire déterminée par IRM. Tous les athlètes ont suivi un programme de physiothérapie standard comprenant une gamme d’exercices de gain d’amplitude, de musculation progressive, de gainage et d’agilité. Les exercices étaient tous supervisés par un physiothérapeute du sport.
Aucune différence n’a été retrouvée entre les deux groupes sur les premières mesures du TRS.
Critères d’inclusion
Les athlètes sélectionnés respectaient les critères suivants :
- Critère d’âge : entre 18 et 50 ans,
- Diagnostic clinique d’une blessure aux ischio-jambiers définie comme une douleur aigue face postérieure de la cuisse au cours des 5 derniers jours,
- Inconfort localisé à la palpation,
- Douleur localisée lors de l’étirement passif des ischio-jambiers,
- Majoration de la douleur lors de la contraction isométrique,
- Lésion visible à l’IRM définie comme une augmentation du signal sur les séquences sensibles aux fluides
Les athlètes ont été exclus si :
- Ils n’étaient pas en mesure d’effectuer un programme d’exercice actif,
- Ils avaient déjà reçu une injection pour cette blessure,
- Ils n’avaient pas l’intention de revenir à leurs activités sportives antérieures,
- Ils ne veulent pas recevoir l’une des deux thérapies proposées,
- La cause de la blessure était un traumatisme extrinsèque,
- Les symptômes étaient chroniques,
- La blessure était récurrente (blessure dans les 2 mois précédents),
- Des douleurs chroniques au dos étaient manifestées,
- Il existait une contre-indication à l’IRM ou si une rupture totale était diagnostiquée.
Evaluation initiale
Toutes les évaluations initiales ont été effectuées dans les 5 premiers jours de la blessure et avant toute injection.
Questionnaire
Un interrogatoire des athlètes a été effectué relevant le niveau et l’intensité du sport, les antécédents des blessures aux ischio-jambiers et d’une éventuelle rupture du LCA utilisant une greffe des ischio-jambiers, la capacité à marcher sans douleur au lendemain de la blessure, le mécanisme de la lésion, l’auto-évaluation du retour au sport.
Examen clinique
- Palpation : De la tubérosité ischiatique aux insertions médiales de la patte d’oie et à la tête de la fibula. La zone de l’inconfort à la palpation a été relevée.
- Etirement : La flexibilité des ischio-jambiers a été évaluée par le test d’extension active du genou et d’étirement passif jambe tendue. Les athlètes ont été testées en position couchée, les mesures réalisées par un inclinomètre placé sur le bord antérieur du tibia. Pour le test actif, il a été demandé aux athlètes de positionner la hanche à 90° et de réaliser une extension de genou jusqu’au déclenchement de la douleur. Il a été demandé aux sportifs de préciser si l’étirement était considéré comme normal et de localiser la douleur durant la réalisation des tests.
- Contraction isométrique : La force des fléchisseurs du genou a été mesurée à l’aide d’un dynanomètre de poche. 21 athlètes ont été testés en position couchée, genou fléchi à 15°. Les athlètes ont été invités à résister à la force appliquée par l’examinateur (test excentrique). Le test prenait fin dès que le participant n’était plus en mesure de résister. Chaque test a été réalisé à 3 reprises. La valeur angulaire de la force la plus élevée a été relevée. Le déficit de la force relative a été calculé en divisant la valeur de la force maximale enregistrée de la jambe lésée par valeur de la force maximale de la jambe saine. Il a également été demandé aux athlètes s’ils avaient une douleur localisée lors du test.
Examen à l’IRM
Le protocole utilisé est une version modifiée du protocole décrit par Askling et al. Pour localiser la zone de la blessure, les ischio-jambiers de la jambe lésée a été visualisée par des images de l’origine ischiatique aux insertions (coupes coronales et sagittales). La jambe non lésée n’a pas été représentée. Par la suite, d’autres images (coupes transversales) ont été effectuées sur la zone lésée.
Chaque IRM a été examinée par un radiologue spécialisé dans la radiologie de l’appareil locomoteur n’ayant aucunes autres informations sur les athlètes.
Mesure pour le résultat
La mesure pour le résultat était nécessaire le temps pour retourner à l’activité, soit le nombre de jours entre la blessure et le retour sans restriction à l’activité (entraînement et/ou matchs). Les athlètes ont effectués leur réhabilitation par étapes progressives s’appuyant sur la bibliographie. Les patients ont été invités à communiquer lors de leur retour au sport sans restriction. Les auteurs ont contacté les athlètes n’ayant pas repris le sport 1, 3, 4, 8, 10, 16, 26 semaines après l’inclusion à l’étude pour évaluer le TRS. Une nouvelle blessure aux ischio-jambiers avant le retour à l’activité a entraîné une exclusion de l’étude.