L’IRM ET L’ECHOGRAPHIE DE LA PARTIE ANTERIEURE DU BASSIN PEUVENT-ILS PREVENIR LES CONSTATATIONS CLINIQUES CHEZ LES JEUNES FOOTBALLEURS ? 4 ANS D’ETUDE D’UNE ACADEMIE D’ELITE DE FOOTBALL
Introduction
La pubalgie est un challenge thérapeutique au niveau du diagnostic et de la clinique.1–4
La douleur provient probablement d’une sur utilisation de la symphyse pubienne et de toute la paroi tendineuse et des aponévroses abdominales, inguinales et des adducteurs.5 Radiologiquement, un spectre de paramêtres est décrit sur des athlètes symptomatiques au niveau du canal inguinal, de la symphyse, des enthèses et des tendons.6–14 La constatation la plus commune sur l’irm est l’oedème du pubis ou de la capsule/tendon. L’échographie permet quant à elle de détecter les hernies inguinales, un ballonnement du canal, ou une tendinopathie des adducteurs. 10 ,12 ,15 Certaines études ont également retrouvé des signes sur des athlètes asymptomatiques. 16 ,17
Méthodologie et population
Pendant quatre saisons (2004-2010), 36 athlètes masculins (entre 16 et 18 ans) ont été analysés dans quatre académies d’élite de football professionnel. On n’excluait pas les joueurs ayant eu des symptômes ou une actuelle pubalgie.
Bilan, historique et questionnaire
Le protocole d’examen incluait la palpation du tubercule pubien (présent ou absent)18 , la goniométrie de la rotation de hanche, le test musculaire des adducteurs. Une rotation de hanche était considérée anormale lors d’une rotation <40° et manuellement on détectait la douleur lors du test musculaire de l’abduction de hanche ou une tension lors de la palpation. Le sujet a également subit un questionnaire sur les symptômes ressentis, ainsi qu’une échographie et Irm de la zone antérieure pelvienne.
Evaluation échographique
L’échographie comprenait l’examen de l’articulation de la hanche, des muscles et tendons antérieurs (psoas-iliaque et quadriceps), muscles abdominaux inférieurs, canal inguinal, symphyse pubienne, ainsi que des tendons et corps musculaires des adducteurs. On évaluait l’absence ou la présence d’ostéophytes au niveau de la hanche et l’irrégularité ou un kyste du labrum. Pour la partie musculaire, on notait l’absence ou la présence d’oedème aigue. Les tendinopathies étaient graduées sur une échelle de 0-normal, 1-faible, 2-modéré, 3-sévère. La tendinopathie était décrite suivant l’épaississement de la paroi, perte de structure fibrillaire, et signal hypoéchogène. On notait la présence ou non d’irrégularité corticale osseuse de la symphyse pubienne. Pour la région inguinale, absence ou présence d’hernie (directe, indirecte ou fémorale), ligament inguinal ou aponévrose. On demandait aux athlètes de réaliser la manœuvre de valsalva afin d’analyser le mouvement et la composition du canal10.
Analyse statistiques
On a évalué la lésion sur une échelle de quatre à partir de certains paramètres (par ex, œdème ou tendinopathie) et classé en normal (0 ou 1) ou anormal (2 ou 3). 17 Toutes les données échographiques ou irm étaient classées suivant l’absence ou la présence de symptômes précédents. 16 ,19
IMAGE 1 : organigramme de la participation des joueurs. (Les désistements sont dus à un transfert ou un prêt et non pas à une blessure).
La pubalgie est un challenge thérapeutique au niveau du diagnostic et de la clinique.1–4
La douleur provient probablement d’une sur utilisation de la symphyse pubienne et de toute la paroi tendineuse et des aponévroses abdominales, inguinales et des adducteurs.5 Radiologiquement, un spectre de paramêtres est décrit sur des athlètes symptomatiques au niveau du canal inguinal, de la symphyse, des enthèses et des tendons.6–14 La constatation la plus commune sur l’irm est l’oedème du pubis ou de la capsule/tendon. L’échographie permet quant à elle de détecter les hernies inguinales, un ballonnement du canal, ou une tendinopathie des adducteurs. 10 ,12 ,15 Certaines études ont également retrouvé des signes sur des athlètes asymptomatiques. 16 ,17
Méthodologie et population
Pendant quatre saisons (2004-2010), 36 athlètes masculins (entre 16 et 18 ans) ont été analysés dans quatre académies d’élite de football professionnel. On n’excluait pas les joueurs ayant eu des symptômes ou une actuelle pubalgie.
Bilan, historique et questionnaire
Le protocole d’examen incluait la palpation du tubercule pubien (présent ou absent)18 , la goniométrie de la rotation de hanche, le test musculaire des adducteurs. Une rotation de hanche était considérée anormale lors d’une rotation <40° et manuellement on détectait la douleur lors du test musculaire de l’abduction de hanche ou une tension lors de la palpation. Le sujet a également subit un questionnaire sur les symptômes ressentis, ainsi qu’une échographie et Irm de la zone antérieure pelvienne.
Evaluation échographique
L’échographie comprenait l’examen de l’articulation de la hanche, des muscles et tendons antérieurs (psoas-iliaque et quadriceps), muscles abdominaux inférieurs, canal inguinal, symphyse pubienne, ainsi que des tendons et corps musculaires des adducteurs. On évaluait l’absence ou la présence d’ostéophytes au niveau de la hanche et l’irrégularité ou un kyste du labrum. Pour la partie musculaire, on notait l’absence ou la présence d’oedème aigue. Les tendinopathies étaient graduées sur une échelle de 0-normal, 1-faible, 2-modéré, 3-sévère. La tendinopathie était décrite suivant l’épaississement de la paroi, perte de structure fibrillaire, et signal hypoéchogène. On notait la présence ou non d’irrégularité corticale osseuse de la symphyse pubienne. Pour la région inguinale, absence ou présence d’hernie (directe, indirecte ou fémorale), ligament inguinal ou aponévrose. On demandait aux athlètes de réaliser la manœuvre de valsalva afin d’analyser le mouvement et la composition du canal10.
Analyse statistiques
On a évalué la lésion sur une échelle de quatre à partir de certains paramètres (par ex, œdème ou tendinopathie) et classé en normal (0 ou 1) ou anormal (2 ou 3). 17 Toutes les données échographiques ou irm étaient classées suivant l’absence ou la présence de symptômes précédents. 16 ,19
IMAGE 1 : organigramme de la participation des joueurs. (Les désistements sont dus à un transfert ou un prêt et non pas à une blessure).
ANAMNESE
Au départ, aucun joueur n’avait subit d’intervention chirurgicale. Quatre joueurs étaient gauchers, 30 droitiers, 8 attaquants, 14 milieux de terrain et 12 défenseurs. Lors de la première visite, 21 joueurs n’avaient pas de symptômes et n’avaient eu aucune blessure précédemment. L’examen reporta une abduction de hanche douloureuse et une tension des adducteurs chez deux joueurs, une limitation de rotation interne de hanche chez un joueur, et les autres 18 joueurs avaient un bilan clinique normal.
Trois joueurs avaient des symptômes et présentaient une tension pubienne lors de l’examen clinique, avec 1/3 relatant une abduction de hanche douloureuse et une tension des adducteurs.
Dix joueurs étaient asymptomatiques au moment de l’examen, mais avaient déjà eu une douleur pubienne lors des deux dernières années. De ces dix, cinq avaient une limitation de rotation interne de hanche.
EXAMEN CLINIQUE
Lors de la première visite 22/34 joueurs les données étaient normales. Trois des 34 joueurs avaient une tension pubienne, 6/34 une rotation interne de hanche limitée et 3/34 une abduction de hanche douloureuse, et des adducteurs tendus. Aucun joueur n’avait de problème lombaire, sacro-iliaque, ou une limitation de la rotation externe de hanche.
Au départ, aucun joueur n’avait subit d’intervention chirurgicale. Quatre joueurs étaient gauchers, 30 droitiers, 8 attaquants, 14 milieux de terrain et 12 défenseurs. Lors de la première visite, 21 joueurs n’avaient pas de symptômes et n’avaient eu aucune blessure précédemment. L’examen reporta une abduction de hanche douloureuse et une tension des adducteurs chez deux joueurs, une limitation de rotation interne de hanche chez un joueur, et les autres 18 joueurs avaient un bilan clinique normal.
Trois joueurs avaient des symptômes et présentaient une tension pubienne lors de l’examen clinique, avec 1/3 relatant une abduction de hanche douloureuse et une tension des adducteurs.
Dix joueurs étaient asymptomatiques au moment de l’examen, mais avaient déjà eu une douleur pubienne lors des deux dernières années. De ces dix, cinq avaient une limitation de rotation interne de hanche.
EXAMEN CLINIQUE
Lors de la première visite 22/34 joueurs les données étaient normales. Trois des 34 joueurs avaient une tension pubienne, 6/34 une rotation interne de hanche limitée et 3/34 une abduction de hanche douloureuse, et des adducteurs tendus. Aucun joueur n’avait de problème lombaire, sacro-iliaque, ou une limitation de la rotation externe de hanche.
ECHOGRAPHIE ET IRM
Au départ, les 21 joueurs sans douleurs et sans blessures antérieures avaient des IRM normales (8 /21), un œdème au niveau du pubis (13/21; image 2A–C), oedème capsule/tendon (4/21), une fissure (2/21). L’échographie était normale 8/21 (image 3 A,B), épaississement du canal inguinal 13/21 ( image 4A,B).
Image 2 : footballeur de 16 ans avec examen clinique normal.
(C) Injection intravéneuse de gadolinium montre sur l’irm l’œdème du pubis et l’épaississement capsulo-tendineux gauche
Au départ, les 21 joueurs sans douleurs et sans blessures antérieures avaient des IRM normales (8 /21), un œdème au niveau du pubis (13/21; image 2A–C), oedème capsule/tendon (4/21), une fissure (2/21). L’échographie était normale 8/21 (image 3 A,B), épaississement du canal inguinal 13/21 ( image 4A,B).
Image 2 : footballeur de 16 ans avec examen clinique normal.
(C) Injection intravéneuse de gadolinium montre sur l’irm l’œdème du pubis et l’épaississement capsulo-tendineux gauche
Image 3 : footballeur de 16 ans avec examen clinique normal.
(B) irrégularité d’un pubis normal (flèches), capsule échogène , et tendons hypoéchogènes des tendons du droit de l’abdomen et du long adducteur (*).
(B) irrégularité d’un pubis normal (flèches), capsule échogène , et tendons hypoéchogènes des tendons du droit de l’abdomen et du long adducteur (*).
Image 4 : joueur asymptomatique de dix-huit ans avec examen clinique normal. (A) Au repos et (B) canal inguinal gauche (tête de flèches) pendant la manœuvre de valsalva.
Des trois joueurs symptomatiques, les données irm étaient normales (2/3), œdème du pubis (1/3) et œdème tendon/capsule (1/3). L’échographie était normale (1/3), épaississement du canal inguinal (2/3) et une anomalie du labrum (1/3). Sur les dix joueurs asymptomatiques restants au moment de l’examen clinique mais ayant déjà eu une pubalgie due à une limitation de rotation interne de hanche, l’irm montrait des données normales (3/5), un œdème du pubis (2/5), un œdème du tendon/capsule (2/5; figure 5A,B),une fissure (1/5). L’échographie était normale (2/5), un épaississement du canal inguinal (3/5), une anomalie du labrum (2/5). Pour les cinq joueurs ayant un examen clinique normal, les données irm étaient normales (3/5), avec œdème du pubis (2/5), une fissure (1/5). L’échographie était normale (2/5), l’épaississement du canal inguinal (3/5).
Image 5 : joueur de 18 ans assymptomatique avec limitation de rotation interne de hanche.
Image 5 : joueur de 18 ans assymptomatique avec limitation de rotation interne de hanche.
Questionnaire follow-up
Neuf joueurs ont présenté une douleur inguinale lors du suivi (image 6A–C). Les questionnaires des joueurs analysaient l’apparition de la douleur et lors de quelles activités, classées de 1 à 10. La douleur la plus fréquente était lors du sprint (78%), renforcement musculaire (67%), abdominaux (67%), course (67%), changement de direction (50%), frappe (50%), toux/éternuement (50%). La moins fréquente était au repos, et à la marche (33%). Quatre (44.4%) se plaignaient de douleurs nocturnes, deux (22%) avaient une douleur au niveau du scrotum, deux (22%) signalaient une douleur lombaire et six avaient dus arrêter l’entrainement (67%).
Image 6 : footballeur de 19 ans symptomatique
Neuf joueurs ont présenté une douleur inguinale lors du suivi (image 6A–C). Les questionnaires des joueurs analysaient l’apparition de la douleur et lors de quelles activités, classées de 1 à 10. La douleur la plus fréquente était lors du sprint (78%), renforcement musculaire (67%), abdominaux (67%), course (67%), changement de direction (50%), frappe (50%), toux/éternuement (50%). La moins fréquente était au repos, et à la marche (33%). Quatre (44.4%) se plaignaient de douleurs nocturnes, deux (22%) avaient une douleur au niveau du scrotum, deux (22%) signalaient une douleur lombaire et six avaient dus arrêter l’entrainement (67%).
Image 6 : footballeur de 19 ans symptomatique
Suivi imagiologique
Les données échographiques ou IRM, n’ont pas montré de différences entre les joueurs ayant eu ou non une blessure, sauf au niveau du labrum (6.2% vs 31.2%).
Tableau 1 : comparaison imagerie et clinique chez les joueurs sans blessure et les joueurs ayant une blessure antérieure ou actuelle.
Tableau 3 : Analyse de l’imagerie chez les joueurs jamais blessés.
Echographie et prévention clinique des symptômes
Nous avons étudié l’utilisation répétée de l’échographie afin de suivre l’évolution des athlètes. L’utilisation de l’échographie pour la pubalgie peut se révéler controversée puisque l’on n’a pas retrouvé de signes pathologiques du canal inguinal chez les athlètes symptomatiques. 10 ,12 Nos résultats confirment un changement du mouvement du canal inguinal chez les joueurs asymptomatiques ainsi que pour les hernies inguinales chez trois joueurs. Une atteinte corticale du pubis était plus visible lors de l’échographie plutôt qu’à l’irm, et ne semblait pas avoir un lien avec la présence de symptômes comme décrit lors d’études précédentes. 11 ,24
Conclusions
Après analyse des IRM, on a retrouvé fréquemment des altérations de la moelle osseuse du pubis et de la symphyse pubienne (fissure, oedéme capsule/tendon), ou un ballonement du canal inguinal lors de l’échographie que ce soit chez des footballeurs asymptomatiques ainsi que chez les joueurs blessés.
Ces données ne nous permettent donc pas de prévenir la pubalgie, ou l’évolution des symptômes.
Qu’avons-nous apprit ?
Comment cela va-t-il influencer notre pratique clinique dans un futur proche ?
BIBLIOGRAPHIE
Les données échographiques ou IRM, n’ont pas montré de différences entre les joueurs ayant eu ou non une blessure, sauf au niveau du labrum (6.2% vs 31.2%).
| No previous injury | Previous or current injury | |
| Clinical findings | N=16 | N=18 |
| Tender (%) | 6.2 | 22.2 |
| Ultrasound findings | N=16 | N=16* |
| Hernia (%) | 12.5 | 6.2 |
| Labrum abnormality (%) | 6.2 | 31.2 |
| Bulging (%) | 62.5 | 81.2 |
| Pubis irregularity | 43.8 | 56.2 |
| MRI findings | N=16 | N=18 |
| Pubic oedema (%) | ||
| Main body | 68.8 | 61.1 |
| >2 cm | 62.5 | 38.9 |
| Subchondral | 37.5 | 38.9 |
| Cleft (%) | 12.5 | 5.6 |
| Capsule/tendon oedema (%) | 31.2 | 33.3 |
| Capsule/tendon enhancement (%) | 43.8 | 33.3 |
Tableau 1 : comparaison imagerie et clinique chez les joueurs sans blessure et les joueurs ayant une blessure antérieure ou actuelle.
| No current injury | Current injury | |
| Clinical findings | N=25 | N=9 |
| Tender (%) | 4.0 | 100.0 |
| Ultrasound findings | N=23* | N=9 |
| Hernia (%) | 13.0 | 0.0 |
| Labrum abnormality (%) | 17.4 | 22.2 |
| Bulging (%) | 65.2 | 55.6 |
| Pubis irregularity (%) | 56.5 | 33.3 |
| MRI findings | N=25 | N=8† |
| Pubic oedema (%) | ||
| Main body | 68.0 | 62.5 |
| >2 cm | 56.0 | 37.5 |
| Subchondral | 40.0 | 37.5 |
| Cleft (%) | 12.0 | 12.5 |
| Capsule/tendon oedema (%) | 24.0 | 37.5 |
| Capsule/tendon enhancement (%) | 36.0 | 50.0 |
Tableau 2 : comparaison entre les données cliniques et imagiologiques chez les joueurs avec blessure acuelle ou non.
Chez les joueurs non blessés, les données n’étaient pas stables au long de l’étude. Bien que le nombre de joueurs ayant un œdème du pubis avait diminué et ceux ayant un épaissisement de la paroi postérieure et une inflammation de la capsule/enthèse avait augmenté (voir tableau 3).
Chez les joueurs non blessés, les données n’étaient pas stables au long de l’étude. Bien que le nombre de joueurs ayant un œdème du pubis avait diminué et ceux ayant un épaissisement de la paroi postérieure et une inflammation de la capsule/enthèse avait augmenté (voir tableau 3).
| Unchanged absent | Unchanged present | Disappeared | Appeared | |
| Ultrasound N=14 | ||||
| Hernia | 78.6% (11) | −(0) | 14.3% (2) | 7.1% (1) |
| Labrum abnormality | 85.7% (12) | 7.1% (1) | −(0) | 7.1% (1) |
| Bulging | 7.1% (1) | 57.1% (8) | 7.1% (1) | 28.6% (4) |
| Pubis irregularity | 42.9% (6) | 21.4% (3) | 21.4% (3) | 14.3% (2) |
| MRI N=8 | ||||
| Pubic oedema | ||||
| Main body | −(0) | 50.0% (4) | 37.5% (3) | 12.5% (1) |
| >2 cm | 25.0% (2) | 37.5% (3) | 37.5% (3) | − |
| Subchondral | 50.0% (4) | 25.0% (2) | 12.5% (1) | 12.5% (1) |
| Cleft | 75.0% (6) | −(0) | 12.5% (1) | 12.5% (1) |
| Capsule/tendon oedema | 25.0% (2) | −(0) | 37.5% (3) | 37.5% (3) |
| Capsule/tendon enhancement | 12.5% (1) | 50.0% (4) | −(0) | 37.5% (3) |
Echographie et prévention clinique des symptômes
Nous avons étudié l’utilisation répétée de l’échographie afin de suivre l’évolution des athlètes. L’utilisation de l’échographie pour la pubalgie peut se révéler controversée puisque l’on n’a pas retrouvé de signes pathologiques du canal inguinal chez les athlètes symptomatiques. 10 ,12 Nos résultats confirment un changement du mouvement du canal inguinal chez les joueurs asymptomatiques ainsi que pour les hernies inguinales chez trois joueurs. Une atteinte corticale du pubis était plus visible lors de l’échographie plutôt qu’à l’irm, et ne semblait pas avoir un lien avec la présence de symptômes comme décrit lors d’études précédentes. 11 ,24
Conclusions
Après analyse des IRM, on a retrouvé fréquemment des altérations de la moelle osseuse du pubis et de la symphyse pubienne (fissure, oedéme capsule/tendon), ou un ballonement du canal inguinal lors de l’échographie que ce soit chez des footballeurs asymptomatiques ainsi que chez les joueurs blessés.
Ces données ne nous permettent donc pas de prévenir la pubalgie, ou l’évolution des symptômes.
Qu’avons-nous apprit ?
- On retrouve une anomalie de la zone inguinale lors de l’irm chez les jeunes athlètes asymptomatiques.
- On retrouvait également une fissure et un œdème capsule/tendon au niveau de la symphyse pubienne.
- On retrouve un ballonnement systématique du canal inguinal lors de l’échographie chez les joueurs n’ayant relaté aucune douleur.
- La présence de ces anomalies ne permet pas la prévention de la blessure ou l’indication chirurgicale.
Comment cela va-t-il influencer notre pratique clinique dans un futur proche ?
- Les médecins du sport devront être conscients lorsqu’ils prescrivent des irm pelvienne pour des athlètes de haut niveau de la présence quasi normale d’un œdème au niveau de la symphyse pubienne.
- L’imagerie devra être associée au bilan clinique et au diagnostic.
- L’échographie du canal inguinal ne devra pas servir afin de détecter des anomalies.
BIBLIOGRAPHIE
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