Imagerie et tests cliniques pour le diagnostic de la pubalgie de longue durée chez les athlètes : une revue systématique
Introduction
Les pubalgies sont communes dans les sports nécessitant des manœuvres de changement de direction et de sprint, comme le football, le rugby, le cricket ou encore le hockey sur glace [6,34,35,37,45,46]. Ces blessures représentent entre 4 et 16% de la totalité des blessures chaque saison [39,46] et ont une incidence estimée de 0,59 - 3,5 blessures pour 1000 heures d'activité [13,37,46]. Les pubalgies ont un taux élevé de récurrence, rapporté entre 15 et 31 % [37].
Des confusions par rapport à la présentation clinique de la pubalgie et aux diagnostics différentiels inadéquats de pubalgie sont à même de résulter en des prises en charge inappropriées et par conséquent de la douleur en cours ou du risque de récidive chez les athlètes blessés.
L'articulation de la hanche est une source potentielle de pubalgie et est associée au développement de pubalgie de longue durée (PLD) chez les athlètes [2]. L'atteinte de l'articulation sacro-iliaque (ASI) et sa dégénérescence vue sur les radios est également associée à des PLD [17,27]. Le piégeage du nerf obturateur a été diagnostiqué et décrit chez les populations d'athlètes avec PLD [2-4,8]. Une déchirure de l'aponévrose du muscle oblique externe a fréquemment été décrite chez les joueurs de hockey et a été associée à un piégeage du nerf ilio-inguinal [21].
Au sein du compartiment médial de la cuisse, le muscle long adducteur est communément impliqué dans les PLD [1,38,39].
Il a été émis l'hypothèse que les forces créées par le muscle grand droit de l'abdomen et par les muscles longs adducteurs contrôlent la force de déchirure croisant l'arche antérieure du pubis et la symphyse pubienne [31]. La perturbation de cet équilibre est à même d'exercer une influence sur ces forces de déchirement. Cela peut se produire dans les cas d'enthésopathies du long adducteur et des tendinopathies du grand droit de l'abdomen, diagnostiquées par IRM [39,49]. Neutraliser ces forces chirurgicalement soit en renforçant l'enthèse du grand droit de l'abdomen soit en réalisant une ténotomie du long adducteur sont des techniques ayant montré qu'elles pouvaient améliorer la fonction [30,32].
Le canal inguinal est fréquemment atteint et peut aussi présenter des dysfonctions lors de l'existence de charges chez l'athlète [9,23,42,43,48]. La hernie du sportif ou la déficience du mur inguinal postérieur survient lorsque le mur postérieur gonfle du fait d'une pression abdominale augmentée [36].
Il a été rapporté que les hernies directes représentent plus de la moitié des hernies chez les athlètes et peuvent survenir en combinaison avec des hernies indirectes et une faiblesse du mur postérieur [42]. En contradiction avec cela, une étude plus ancienne a trouvé que les hernies indirectes unilatérales étaient le type de hernies le plus commun chez l'athlète avec PLD [48]. Les hernies fémorales sont rares au sein de cette population [39,48].
Il est important de noter que de nombreuses maladies et conditions d'origine non-musculosquelettique peuvent entraîner des symptômes dans cette région. Cela inclut les conditions gynécologiques, urologiques, rhumatologiques, les cancers et les maladies sexuellement transmissibles [3,12,17,42].
Il est de même important de considérer une approche multidisciplinaires pour à la fois le diagnostic et le traitement des PLD chez l'athlète. De plus, d'autres facteurs peuvent également influencer l'expérience du patient et les résultats de la blessure. Cela inclut l'émotionnel, le social et le cognitif à l'origine et cela devrait être considéré via une évaluation globale biopsychosociale.
Plusieurs approches du diagnostic de PLD ont été proposées, dont des modèles patho-anatomiques [14] et une approche clinique de l'individu [19]. L'examen physique peut être fiable [19,28], cependant, de nombreux tests fiables n'ont pas été évalués par rapport à leur précision diagnostique. Les tests physiques ont été utilisés pour classer les pubalgies en trois grandes entités pathologiques : dysfonctions en lien avec les adducteurs, l'ilio-psoas ou le grand droit de l'abdomen. L'étude de Holmich [19] a porté sur 207 athlètes et a trouvé que 119 (57,5%) avaient des dysfonctions au niveau des adducteurs en tant que lésion principale, suivis par 36% en lien avec l'ilio-psoas et enfin 10% avec le grand droit de l'abdomen. De manière notable, de nombreuses pathologiques ont été retrouvées chez 69 patients (33%), avec 16 (7,7%) ayant les trois types d'entités, et avec une faible occurrence isolée d'une dysfonction en lien avec le grand droit de l'abdomen.
Un manque d'évaluation des tests cliniques à propos du diagnostic de PLD est évident. Il peut y avoir plusieurs raisons à cela : un faible consensus sur la pathologie et la terminologie, un manque de tests spécifiques impliquant des structures individuelles et une absence de référence standard acceptée et disponible par rapport à quelle performance de test doit être évaluée.
La complexité de cette région avec son anatomie en chevauchement et en interdépendance des structures signifie que des tests et / ou imagerie spécifiques sont difficiles à développer et difficile à évaluer. Il existe également une déficience de littérature sur la symptomatologie des athlètes avec PLD en référence au diagnostic.
Le propos de la revue systématique que nous vous proposons ici [50] est d'évaluer la littérature actuelle concernant les essais cliniques, la symptomatologie et les études disponibles pour le clinicien travaillant avec des athlètes ayant des PLD, et d'examiner leur validité.
Méthodes
Une recherche a été réalisée dans les bases de données MEDLINE, CINAHL, EMBASE et Sport Discus, jusqu'à août 2009, en utilisant les termes de recherche suivants : groin, athletic injuries, abdominal muscles, sportsm* and hernia, abdominal pain, pelvis pain, athletic pubalgia, pubalgia, rheumatic diseases, enthesopathy, inguinal canal, hockey groin syndrome, Gilmore’s groin, adductor longus, rectus abdominis, pubic bone, pubic symphysis, enthesis, osteitis pubis, pain, adductor-related, inguinal hernia, abdominal wall hernia, groin pain, tendinopathy, posterior inguinal wall deficiency, and enthesitis. Les résultats ont été limités à l'humain et à la langue anglaise. Les listes de références des études ont été parcourues à la recherche de nouvelles données.
Pour être incluses dans la revue, les études devaient porter sur le diagnostic d'une PLD (symptômes de plus de 6 semaines) chez des athlètes professionnels ou semi-professionnels de n'importe quel sport, sans restriction liée à l'âge ou au genre. Les études devaient inclure assez de données pour permettre un calcul de la sensibilité et de la spécificité si celles-ci n'étaient pas spécifiées dans l'article lui-même.
Les critères d'exclusion a priori étaient une absence de description de la méthodologie diagnostique, une absence de données à propos de la sensibilité et de la spécificité, les études sans références standards ainsi que les études de cas, les séries de cas, les revues, les lettres ou encore les études sur cadavre.
La qualité méthodologique des articles a été évaluée par l'utilisation de l'outil QUADAS [47]. Cet outil a été modifié et utilisé au préalable dans une précédente revue systématique (RS) sur la pubalgie [47]. Les articles ont ainsi cotés comme "oui", "non" ou "incertain" sur 14 critères.
Les pubalgies sont communes dans les sports nécessitant des manœuvres de changement de direction et de sprint, comme le football, le rugby, le cricket ou encore le hockey sur glace [6,34,35,37,45,46]. Ces blessures représentent entre 4 et 16% de la totalité des blessures chaque saison [39,46] et ont une incidence estimée de 0,59 - 3,5 blessures pour 1000 heures d'activité [13,37,46]. Les pubalgies ont un taux élevé de récurrence, rapporté entre 15 et 31 % [37].
Des confusions par rapport à la présentation clinique de la pubalgie et aux diagnostics différentiels inadéquats de pubalgie sont à même de résulter en des prises en charge inappropriées et par conséquent de la douleur en cours ou du risque de récidive chez les athlètes blessés.
L'articulation de la hanche est une source potentielle de pubalgie et est associée au développement de pubalgie de longue durée (PLD) chez les athlètes [2]. L'atteinte de l'articulation sacro-iliaque (ASI) et sa dégénérescence vue sur les radios est également associée à des PLD [17,27]. Le piégeage du nerf obturateur a été diagnostiqué et décrit chez les populations d'athlètes avec PLD [2-4,8]. Une déchirure de l'aponévrose du muscle oblique externe a fréquemment été décrite chez les joueurs de hockey et a été associée à un piégeage du nerf ilio-inguinal [21].
Au sein du compartiment médial de la cuisse, le muscle long adducteur est communément impliqué dans les PLD [1,38,39].
Il a été émis l'hypothèse que les forces créées par le muscle grand droit de l'abdomen et par les muscles longs adducteurs contrôlent la force de déchirure croisant l'arche antérieure du pubis et la symphyse pubienne [31]. La perturbation de cet équilibre est à même d'exercer une influence sur ces forces de déchirement. Cela peut se produire dans les cas d'enthésopathies du long adducteur et des tendinopathies du grand droit de l'abdomen, diagnostiquées par IRM [39,49]. Neutraliser ces forces chirurgicalement soit en renforçant l'enthèse du grand droit de l'abdomen soit en réalisant une ténotomie du long adducteur sont des techniques ayant montré qu'elles pouvaient améliorer la fonction [30,32].
Le canal inguinal est fréquemment atteint et peut aussi présenter des dysfonctions lors de l'existence de charges chez l'athlète [9,23,42,43,48]. La hernie du sportif ou la déficience du mur inguinal postérieur survient lorsque le mur postérieur gonfle du fait d'une pression abdominale augmentée [36].
Il a été rapporté que les hernies directes représentent plus de la moitié des hernies chez les athlètes et peuvent survenir en combinaison avec des hernies indirectes et une faiblesse du mur postérieur [42]. En contradiction avec cela, une étude plus ancienne a trouvé que les hernies indirectes unilatérales étaient le type de hernies le plus commun chez l'athlète avec PLD [48]. Les hernies fémorales sont rares au sein de cette population [39,48].
Il est important de noter que de nombreuses maladies et conditions d'origine non-musculosquelettique peuvent entraîner des symptômes dans cette région. Cela inclut les conditions gynécologiques, urologiques, rhumatologiques, les cancers et les maladies sexuellement transmissibles [3,12,17,42].
Il est de même important de considérer une approche multidisciplinaires pour à la fois le diagnostic et le traitement des PLD chez l'athlète. De plus, d'autres facteurs peuvent également influencer l'expérience du patient et les résultats de la blessure. Cela inclut l'émotionnel, le social et le cognitif à l'origine et cela devrait être considéré via une évaluation globale biopsychosociale.
Plusieurs approches du diagnostic de PLD ont été proposées, dont des modèles patho-anatomiques [14] et une approche clinique de l'individu [19]. L'examen physique peut être fiable [19,28], cependant, de nombreux tests fiables n'ont pas été évalués par rapport à leur précision diagnostique. Les tests physiques ont été utilisés pour classer les pubalgies en trois grandes entités pathologiques : dysfonctions en lien avec les adducteurs, l'ilio-psoas ou le grand droit de l'abdomen. L'étude de Holmich [19] a porté sur 207 athlètes et a trouvé que 119 (57,5%) avaient des dysfonctions au niveau des adducteurs en tant que lésion principale, suivis par 36% en lien avec l'ilio-psoas et enfin 10% avec le grand droit de l'abdomen. De manière notable, de nombreuses pathologiques ont été retrouvées chez 69 patients (33%), avec 16 (7,7%) ayant les trois types d'entités, et avec une faible occurrence isolée d'une dysfonction en lien avec le grand droit de l'abdomen.
Un manque d'évaluation des tests cliniques à propos du diagnostic de PLD est évident. Il peut y avoir plusieurs raisons à cela : un faible consensus sur la pathologie et la terminologie, un manque de tests spécifiques impliquant des structures individuelles et une absence de référence standard acceptée et disponible par rapport à quelle performance de test doit être évaluée.
La complexité de cette région avec son anatomie en chevauchement et en interdépendance des structures signifie que des tests et / ou imagerie spécifiques sont difficiles à développer et difficile à évaluer. Il existe également une déficience de littérature sur la symptomatologie des athlètes avec PLD en référence au diagnostic.
Le propos de la revue systématique que nous vous proposons ici [50] est d'évaluer la littérature actuelle concernant les essais cliniques, la symptomatologie et les études disponibles pour le clinicien travaillant avec des athlètes ayant des PLD, et d'examiner leur validité.
Méthodes
Une recherche a été réalisée dans les bases de données MEDLINE, CINAHL, EMBASE et Sport Discus, jusqu'à août 2009, en utilisant les termes de recherche suivants : groin, athletic injuries, abdominal muscles, sportsm* and hernia, abdominal pain, pelvis pain, athletic pubalgia, pubalgia, rheumatic diseases, enthesopathy, inguinal canal, hockey groin syndrome, Gilmore’s groin, adductor longus, rectus abdominis, pubic bone, pubic symphysis, enthesis, osteitis pubis, pain, adductor-related, inguinal hernia, abdominal wall hernia, groin pain, tendinopathy, posterior inguinal wall deficiency, and enthesitis. Les résultats ont été limités à l'humain et à la langue anglaise. Les listes de références des études ont été parcourues à la recherche de nouvelles données.
Pour être incluses dans la revue, les études devaient porter sur le diagnostic d'une PLD (symptômes de plus de 6 semaines) chez des athlètes professionnels ou semi-professionnels de n'importe quel sport, sans restriction liée à l'âge ou au genre. Les études devaient inclure assez de données pour permettre un calcul de la sensibilité et de la spécificité si celles-ci n'étaient pas spécifiées dans l'article lui-même.
Les critères d'exclusion a priori étaient une absence de description de la méthodologie diagnostique, une absence de données à propos de la sensibilité et de la spécificité, les études sans références standards ainsi que les études de cas, les séries de cas, les revues, les lettres ou encore les études sur cadavre.
La qualité méthodologique des articles a été évaluée par l'utilisation de l'outil QUADAS [47]. Cet outil a été modifié et utilisé au préalable dans une précédente revue systématique (RS) sur la pubalgie [47]. Les articles ont ainsi cotés comme "oui", "non" ou "incertain" sur 14 critères.