Traitement par Endoscopie du droit de l’abdomen et de l’aponévrose prépubienne dans le cas d’un syndrome de pubalgie.

 

Introduction 

La pubalgie est à l’aine ce qu’est la lombalgie au dos : c’est-à-dire tout et rien. En effet le syndrome dit « pubalgie » est une douleur se situant dans la région inguino-pubienne, ou toute une série de structures peuvent être incriminées [1]. Elle représente selon les auteurs entre 4 et 20% des pathologies sportives et principalement d’origine micro-traumatiques. La difficulté de ce que les anglo saxons appelle le AGP « athelic groin pain » se situent dans le diagnostic, cette douleur peut provenir d’un problème de hanche (d’ailleurs souvent la cause première [2]), d’une hernie inguinale, d’une tendinopathie des ADD, d’une atteinte de l’insertion des grands droits, d’un enclavement d’un nerf souvent issu de la charnière dorso-lombaire, etc.
Mais la difficulté réside également dans la prise en charge qui est multifactorielle. Se limiter à augmenter le ratio adducteur/abducteur n’est pas suffisant, une approche plus globale avec une analyse biomécanique gestuelle doit être mise en place. Les contraintes et les forces de cisaillement que subit la symphyse pubienne durant les changements de direction, dans la frappe de balle sont le fait de déséquilibres musculaires, d’un défaut de stabilité articulaire qui ne se limitent pas au bassin, mais bien au-delà (tronc/épaule notamment).
L’approche rééducative d’un tel syndrome nécessite parfois l’intervention chirurgicale. Etant donnée la prévalence dans le monde sportif de ces pubalgies, les techniques se multiplient [6,7]. On retrouve notamment les techniques de renforcement de la paroi abdominale, la ténotomie du long adducteur (souvent atteint) mais surtout la technique Shouldice. Les techniques par endoscopie se développent de plus en plus.
La paroi antéro-latérale  de l’abdomen est constitué de 4 couches musculaires : l’oblique externe, l’oblique interne, le transverse de l’abdomen et le grand droit. L’insertion pubienne du grand droit de l’abdomen est composé de deux faisceaux (un direct et un plus latéral) [8].  Légèrement plus bas,  s’insèrent le pèctiné, le court ADD, le long ADD, le grand ADD, le gracile. Toutes ces structures sont contenues dans une zone restreinte ou les expansions faciales et aponévrotiques sont en étroite relation.
 

L’endoscopie est une méthode d’exploration visuelle médicale. Un tube optique appelé fibroscope est associé à un système d’éclairage et couplé à une caméra retransmis sur un écran.
Dans cette étude, nous est présenté les détails de l’intervention chirurgicale [4,5] par endoscopie chez un patient présentant une osteite[3] chronique associée à des lésions aponévrotiques péri pubiennes et une rupture partielle de 4cm au niveau de l’insertion pubienne du droit de l’abdomen. Dans un AGP syndrome les atteintes sont rarement isolées.
 
L’intervention débute par l’entrée dans la zone pubienne par l’incision antéro-post au niveau de la crête pubienne (bilatérale) afin de réaliser la symphysectomie sous endoscopie. Le patient comme on peut le voir sur les photos ci-dessous possède une diminution de l’espace inter pubien signe de remaniement marginal des rebords pubiens. Ce type d’abord permet de garder intact le ligament arqué et la capsule postérieure indispensable dans la stabilisation de la symphyse[9].

Après avoir vérifié l’absence de lésions des adducteurs, le traitement des lésions tissulaires est réalisé par suture de l’aponévrose puis du grand droit de l’abdomen sous endoscopie.

Cette technique de suture tissulaire précédée par une symphysectomie sous endoscopie est très peu invasive, limite le temps de cicatrisation et les délais de réathlétisation, ainsi que  les pertes sanguines et les conséquences qui en découlent.  L’accès visuel que cette technique offre, laisse la possibilité d’aller traiter des structures voisines non diagnostiquées au départ comme des conflits potentielles de hanche par effet came ou pince. Les risques opératoires sont très faibles et l’abord chirurgical permet de limiter au maximum les troubles de stabilisation de la symphyse pubienne et in facto de la région sacro-iliaque.
 

Article original

Endoscopic Rectus Abdominis and Prepubic Aponeurosis Repairs for Treatment of Athletic Pubalgia Dean K. Matsuda, M.D., Nicole A. Matsuda, Rachel Head, B.S., and Tanya Tivorsak, M.D.
 
Références
1. Larson CM, Sikka RS, Sardelli MC, et al. Increasing alpha angle is predictive of athletic-related “hip” and “groin” pain in collegiate National Football League prospects. Arthroscopy2013;29:405-410.
2. Verrall GM, Hamilton IA, Slavotinek JP, et al. Hip joint range of motion reduction in sports-related chronic groin injury diagnosis as pubic bone stress injury. J Sci Med Sport 2005;8:77-84.
3. Matsuda DK, Ribas M, Matsuda NA, Domb BG. Multicenter outcomes of endoscopic pubic symphysectomy for osteitis pubis associated with femoroacetabular impingement. Arthroscopy 2015;31:1255-1260.
4. Matsuda DK. Endoscopic pubic symphysectomy for recalcitrant osteitis pubis associated with bilateral femoroacetabular impingement. Orthopedics 2010;33:199-203.
5. Matsuda DK, Sehgal B, Matsuda NA. Endoscopic pubic symphysectomy for athletic osteitis pubis. Arthrosc Tech 2015;4:e251-e254.
6. Hopp SJ, Culemann U, Kelm J, Pohlemann T, Pizanis A. Osteitis pubis and adductor tendinopathy in athletes:Anovel arthroscopic pubic symphysis curettage and adductor reattachment. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:1003-1009.
7. Tansey RJ, Benjamin-Laing H, Jassim S, Liekens K, Shankar A, Haddad FS. Successful return to high-level sports following early surgical repair of combined adductor complex and rectus abdominis avulsion. Bone Joint J 2015;97-B:1488-1492.
8. Mercouris P. Sports hernia: A pictorial review. S Afr J Rad 2014;18(2). http://www.sajr.org.za/index.php/sajr/article/view/670.
9. MacMahon PJ, Hogan BA, Shelley MJ, Eustace SJ, Kavanagh EC. Imaging of groin pain. Magn Reson Imaging Clin N Am 2009;17:655-666.