Traitement des lésions ostéochondrales du genou. Utilisation d'un nouveau caillot de plasma autologue riche en facteurs de croissance mélangé à des pastilles de cartilage hyalin sains et injection intra-articulaire de PRGF
Résumé de l’étude : Etude de 2 cas présentant des résultats prometteurs pour le traitement de la lésion ostéochondrale du genou grâce à l’implantation d’un caillot riche en PRP et pastilles de cartilage hyalin. Cette technique chirurgicale semble être un procédé facile, efficace, sûr, reproductible et une alternative bon marché mais c’est étude n’est qu’un rapport préliminaire.
Comprendre les thérapies à base de PRP est fondamental pour comprendre la biologie plaquettaire. Les plaquettes ont un rôle majeur dans l'hémostase, dans l'inflammation et la prolifération pour le remodelage et la guérison du tissu, et ont également un pouvoir angiogénique pour délivrer des molécules dans le tissu endommagé.
Le but de cette étude était de rapporter les résultats d'une procédure chirurgicale en une étape consistant en un caillot de plasma mixte autologue pauvre en plaquettes avec des plaquettes de cartilage hyalin sain et en injection intra-articulaire de plasma riche en plaquettes (PRP) pour traiter lésions ostéochondrales du genou (LOG).
2. Présentation du cas
2.1. Cas 1.
Un joueur de football masculin de 16 ans a été référé à notre service se plaignant de douleur au genou. La douleur était pire avec la course et les contractions concentriques et excentriques. À l'examen physique, il éprouvait une douleur à la palpation dans le pôle inférieur de la rotule, aucun épanchement, aucune lésion méniscale, une bonne stabilité et une amplitude de mouvement normale. Il a d'abord été diagnostiqué d'apophysite patellaire et un traitement de physiothérapie a commencé. Le patient ne s'est pas amélioré et une imagerie par résonance magnétique (IRM) a été demandée à 3 mois, démontrant une ostéochondrite disséquante du condyle latéral fémoral au niveau de la trochlée de 20×18 mm de diamètre et de 8 mm de profondeur (Figure 1 (a)). Un traitement chirurgical a été recommandé.
L'arthroscopie du genou a été effectuée cinq jours plus tard et une LOG a été confirmée (Figure 1 (b)). Des échantillons de cartilage hyalin d'apparence saine aux bords du défaut ont été obtenus en utilisant une curette. Le cartilage hyalin a été découpé jusqu'à l'obtention de plusieurs pastilles.
1. Introduction
En raison de leur faible potentiel de guérison et de régénération, les blessures impliquant le cartilage hyalin sont difficiles à traiter, en particulier dans la population jeune et athlétique. Les défauts du cartilage peuvent entraîner des processus arthrosiques précoces et une altération considérable de la fonction et de la qualité de vie de ces patients. Les blessures symptomatiques nécessitent généralement un traitement chirurgical. Comprendre les thérapies à base de PRP est fondamental pour comprendre la biologie plaquettaire. Les plaquettes ont un rôle majeur dans l'hémostase, dans l'inflammation et la prolifération pour le remodelage et la guérison du tissu, et ont également un pouvoir angiogénique pour délivrer des molécules dans le tissu endommagé.
Le but de cette étude était de rapporter les résultats d'une procédure chirurgicale en une étape consistant en un caillot de plasma mixte autologue pauvre en plaquettes avec des plaquettes de cartilage hyalin sain et en injection intra-articulaire de plasma riche en plaquettes (PRP) pour traiter lésions ostéochondrales du genou (LOG).
2. Présentation du cas
2.1. Cas 1.
Un joueur de football masculin de 16 ans a été référé à notre service se plaignant de douleur au genou. La douleur était pire avec la course et les contractions concentriques et excentriques. À l'examen physique, il éprouvait une douleur à la palpation dans le pôle inférieur de la rotule, aucun épanchement, aucune lésion méniscale, une bonne stabilité et une amplitude de mouvement normale. Il a d'abord été diagnostiqué d'apophysite patellaire et un traitement de physiothérapie a commencé. Le patient ne s'est pas amélioré et une imagerie par résonance magnétique (IRM) a été demandée à 3 mois, démontrant une ostéochondrite disséquante du condyle latéral fémoral au niveau de la trochlée de 20×18 mm de diamètre et de 8 mm de profondeur (Figure 1 (a)). Un traitement chirurgical a été recommandé.
L'arthroscopie du genou a été effectuée cinq jours plus tard et une LOG a été confirmée (Figure 1 (b)). Des échantillons de cartilage hyalin d'apparence saine aux bords du défaut ont été obtenus en utilisant une curette. Le cartilage hyalin a été découpé jusqu'à l'obtention de plusieurs pastilles.
La préparation du Plasma Riche en Facteurs de Croissance (PRGF) a été réalisée. Quatre-vingt millilitres de sang ont été extraits avant la chirurgie et placés dans huit tubes de 9 ml contenant 3,8% d'une solution de citrate. Une centrifugeuse a été utilisée pendant 8 minutes à 580 ° C pour obtenir la sédimentation des cellules rouges et blanches au fond et des plaquettes avec du plasma sur la partie supérieure des tubes.
Après centrifugation, il y avait deux fractions différenciées. Dans la partie supérieure du surnageant, le plasma était pauvre en plaquettes (PPP). La deuxième fraction (juste au-dessus de la couche de globules blancs) était le plasma riche en plaquettes (PRP).
Les pastilles de cartilage ont été combinées avec le mélange PPP-PRP et le mélange était laissé pendant au moins 30 minutes jusqu'à formation d'une matrice semi-solide (figure 1 (c)).
Ensuite, cette matrice a été placée dans la LOG, qui doit être légèrement en dessous du cartilage articulaire sain environnant pour éviter la prolifération (Figure 1 (d)). Un grand soin a été pris pour assurer une assise adéquate et homogène de la matrice dans le défaut, et après 5 minutes, une mobilisation douce avec visualisation directe a été effectuée pour s’assurer une stabilité adéquate de la construction.
Deux attelles ont été utilisées pour immobiliser l'extrémité inférieure pendant deux semaines.
Après une semaine, le patient n'a eu aucune douleur du tout. Une fois les attelles enlevées, l'amplitude de mouvement était permise de 0 à 90, progressant de 15 degrés par semaine par la suite. L’absence de charge été conservée pendant 4 semaines. L’appui complet a commencé à 6 semaines après l'opération. Les exercices de renforcement ont repris à 8 semaines. Une IRM a été demandée à deux mois, qui a démontré un lissage et une incorporation adéquats de la matrice dans le défaut sans prolifération. À 5 mois, la course et la musculation sans restriction ont été autorisées. Une IRM de suivi a été réalisée à 6 mois, qui a montré un remplissage complet du défaut par le tissu chondrocytaire fibreux sans maturation. À 8 mois, il est retourné jouer au même niveau que pré-blessure.
Le patient se portait très bien, mais un an plus tard, il souffra d'une lésion du ligament croisé antérieur (LCA) alors qu'il jouait avec l'équipe nationale. L'IRM a démontré une déchirure du LCA mais la LOG est apparue intact et, le défaut était presque complètement rétabli. La reconstruction du LCA a été réalisée à l'aide d'une autogreffe os-tendon patellaire-os utilisant la technique anatomique mono-faisceau. Cela nous a donné l'occasion d'une seconde arthroscopie de visualisation de la LOG. Le défaut était complètement rempli par le nouveau tissu, qui avait une couleur et une consistance similaires (Figure 2 (a)) et était lisse comparé au cartilage sain environnant (Figure 2 (b)).
Après centrifugation, il y avait deux fractions différenciées. Dans la partie supérieure du surnageant, le plasma était pauvre en plaquettes (PPP). La deuxième fraction (juste au-dessus de la couche de globules blancs) était le plasma riche en plaquettes (PRP).
Les pastilles de cartilage ont été combinées avec le mélange PPP-PRP et le mélange était laissé pendant au moins 30 minutes jusqu'à formation d'une matrice semi-solide (figure 1 (c)).
Ensuite, cette matrice a été placée dans la LOG, qui doit être légèrement en dessous du cartilage articulaire sain environnant pour éviter la prolifération (Figure 1 (d)). Un grand soin a été pris pour assurer une assise adéquate et homogène de la matrice dans le défaut, et après 5 minutes, une mobilisation douce avec visualisation directe a été effectuée pour s’assurer une stabilité adéquate de la construction.
Deux attelles ont été utilisées pour immobiliser l'extrémité inférieure pendant deux semaines.
Après une semaine, le patient n'a eu aucune douleur du tout. Une fois les attelles enlevées, l'amplitude de mouvement était permise de 0 à 90, progressant de 15 degrés par semaine par la suite. L’absence de charge été conservée pendant 4 semaines. L’appui complet a commencé à 6 semaines après l'opération. Les exercices de renforcement ont repris à 8 semaines. Une IRM a été demandée à deux mois, qui a démontré un lissage et une incorporation adéquats de la matrice dans le défaut sans prolifération. À 5 mois, la course et la musculation sans restriction ont été autorisées. Une IRM de suivi a été réalisée à 6 mois, qui a montré un remplissage complet du défaut par le tissu chondrocytaire fibreux sans maturation. À 8 mois, il est retourné jouer au même niveau que pré-blessure.
Le patient se portait très bien, mais un an plus tard, il souffra d'une lésion du ligament croisé antérieur (LCA) alors qu'il jouait avec l'équipe nationale. L'IRM a démontré une déchirure du LCA mais la LOG est apparue intact et, le défaut était presque complètement rétabli. La reconstruction du LCA a été réalisée à l'aide d'une autogreffe os-tendon patellaire-os utilisant la technique anatomique mono-faisceau. Cela nous a donné l'occasion d'une seconde arthroscopie de visualisation de la LOG. Le défaut était complètement rempli par le nouveau tissu, qui avait une couleur et une consistance similaires (Figure 2 (a)) et était lisse comparé au cartilage sain environnant (Figure 2 (b)).
2. Cas 2.
Un joueur de football masculin de 22 ans est venu à notre clinique pour une plainte d'une douleur au genou, d'un gonflement et d'une incapacité à jouer au football sans douleur. L'examen physique a révélé une douleur dans le condyle fémoral latéral, un léger épanchement articulaire et une amplitude de mouvement complète. Une IRM a démontré une lésion ostéochondrale de grade IV dans le condyle fémoral latéral. Le patient a d'abord été traité de façon non chirurgicale et a recommencé à jouer au football à son niveau pré-blessure. Cependant, à 1,5 an de la première visite, le patient a eu une manœuvre douloureuse de valgus forcé. On ne retrouve pas d'épanchement dans l’articulation, un genou stable et une bonne amplitude de mouvement, mais une incapacité à jouer au football sans douleur. L'IRM a montré la même lésion ostéochondrale et un œdème osseux dans le condyle fémoral latéral (Figure 3 (a)). En raison d'un manque d'amélioration après 1,5 an de physiothérapie et de modification de l'activité, une arthroscopie a été recommandée pour évaluer et traiter la LOG.
L'arthroscopie du genou a montré une lésion ostéochondrale de 1,7 cm de diamètre dans le condyle fémoral latéral (Figure 3 (b)).
La procédure chirurgicale et le protocole postopératoire déjà détaillés ci-dessus ont été répétés pour ce patient (Figure 3 (c)).
Comme dans le cas 1, le patient n'a eu aucune douleur après une semaine d'opération et ceci a été maintenu tout au long de la période postopératoire. À deux mois, le patient a eu une amplitude de mouvement complète et une IRM de suivi a été demandée, démontrant un bon lissage et une bonne intégration de la matrice dans le défaut. Trois mois après la chirurgie, le patient présentait un léger épanchement articulaire et une atrophie du quadriceps. À six mois, il présentait encore une asymétrie significative du tonus du quadriceps et une IRM de suivi montrait un remplissage presque complet du défaut sans maturation complète mais sans autres lésions associées significatives (figure 3 (d)). Le patient a lentement récupéré la tonicité du quadriceps et, à huit mois, il a été autorisé à commencer à courir. Une année après la chirurgie, l'IRM a montré une réparation adéquate du défaut avec une épaisseur correcte (pas de surcroissance) et une intensité de signal similaire dans le défaut par rapport au cartilage articulaire sain environnant. Le patient a recommencé à jouer au même niveau de pré-blessure 10 mois après l'intervention chirurgicale.
Un joueur de football masculin de 22 ans est venu à notre clinique pour une plainte d'une douleur au genou, d'un gonflement et d'une incapacité à jouer au football sans douleur. L'examen physique a révélé une douleur dans le condyle fémoral latéral, un léger épanchement articulaire et une amplitude de mouvement complète. Une IRM a démontré une lésion ostéochondrale de grade IV dans le condyle fémoral latéral. Le patient a d'abord été traité de façon non chirurgicale et a recommencé à jouer au football à son niveau pré-blessure. Cependant, à 1,5 an de la première visite, le patient a eu une manœuvre douloureuse de valgus forcé. On ne retrouve pas d'épanchement dans l’articulation, un genou stable et une bonne amplitude de mouvement, mais une incapacité à jouer au football sans douleur. L'IRM a montré la même lésion ostéochondrale et un œdème osseux dans le condyle fémoral latéral (Figure 3 (a)). En raison d'un manque d'amélioration après 1,5 an de physiothérapie et de modification de l'activité, une arthroscopie a été recommandée pour évaluer et traiter la LOG.
L'arthroscopie du genou a montré une lésion ostéochondrale de 1,7 cm de diamètre dans le condyle fémoral latéral (Figure 3 (b)).
La procédure chirurgicale et le protocole postopératoire déjà détaillés ci-dessus ont été répétés pour ce patient (Figure 3 (c)).
Comme dans le cas 1, le patient n'a eu aucune douleur après une semaine d'opération et ceci a été maintenu tout au long de la période postopératoire. À deux mois, le patient a eu une amplitude de mouvement complète et une IRM de suivi a été demandée, démontrant un bon lissage et une bonne intégration de la matrice dans le défaut. Trois mois après la chirurgie, le patient présentait un léger épanchement articulaire et une atrophie du quadriceps. À six mois, il présentait encore une asymétrie significative du tonus du quadriceps et une IRM de suivi montrait un remplissage presque complet du défaut sans maturation complète mais sans autres lésions associées significatives (figure 3 (d)). Le patient a lentement récupéré la tonicité du quadriceps et, à huit mois, il a été autorisé à commencer à courir. Une année après la chirurgie, l'IRM a montré une réparation adéquate du défaut avec une épaisseur correcte (pas de surcroissance) et une intensité de signal similaire dans le défaut par rapport au cartilage articulaire sain environnant. Le patient a recommencé à jouer au même niveau de pré-blessure 10 mois après l'intervention chirurgicale.
Discussion
Le traitement de la LOG symptomatique comprend la chondroplastie, les microfractures, la mosaïcplastie (transfert autographique ostéochondral), la transplantation d’allogreffe ostéochondrale, la réparation à partir d'échafaudage (avec ou sans thérapie cellulaire) ou l'implantation de chondrocytes autologues (ACI) [1-4].
Sanchez et al. ont rapporté des résultats positifs chez un patient présentant une avulsion de cartilage articulaire traitée avec du plasma riche en facteurs de croissance et en broches biodégradables [8]. L'utilisation d'un caillot de PPP-PRP autologue mélangé avec des pastilles cartilagineuses hyalines saines et une injection intra-articulaire de PRP est une nouvelle procédure pour la LOG qui peut présenter plusieurs avantages par rapport à d'autres procédures : (1) procédure peu coûteuse (pas d'instrumentation de greffe , d’échafaudage ou cultures de chondrocytes) ; (2) procédure facile et rapide en utilisant une petite arthrotomie ; et (3) aucune possibilité de rejet parce que le tissu, les cellules et le plasma du patient sont utilisés (procédure sûre). Un aspect important est que cette procédure a un taux et un délai de retour au sport similaire par rapport aux autres procédures [6].
Il est intéressant de noter que le premier cas a eu une nouvelle lésion avec suffisamment d'énergie pour déchirer le LCA, mais que le cartilage régénéré précédemment a résisté au mouvement de torsion et présentait une excellente apparence et consistance, avec un cartilage hyalin normal. Les deux patients se sont très bien comportés cliniquement et au niveau l’imagerie, avec un retour au jeu au niveau de l'activité pré-blessure.
Cette étude a quelques limites. Tout d'abord, il s'agit d'un rapport de deux cas avec une durée de suivi relativement limitée. Deuxièmement, pour éviter la procédure invasive, aucune biopsie n'a été effectuée à partir du tissu formé pour obtenir une évaluation histologique du tissu défectueux. Troisièmement, aucun groupe comparatif avec d'autres options chirurgicales ou de réadaptation n'est fourni dans cette étude.
4. Conclusion
L'utilisation d'une procédure chirurgicale en une étape consistant en un caillot de PPP-PRP mélangé autologue avec des pastilles de cartilage hyalin sains et une injection intra-articulaire de PRP est un procédé facile, efficace et sûr (produit du patient), reproductible et une option alternative bon marché pour traiter les lésions ostéochondrales du genou chez les patients jeunes et sportifs. Toutefois, il ne s'agit que d'un rapport préliminaire portant sur deux cas et, par conséquent, des études ultérieures avec une taille d'échantillon plus importante et même un groupe comparatif devraient être menées pour confirmer ou réfuter ces résultats prometteurs.
Article original : Ramon Cugat et al. Treatment of Knee Osteochondral Lesions Using a Novel Clot of Autologous Plasma Rich in Growth Factors Mixed with Healthy Hyaline Cartilage Chips and Intra-Articular Injection of PRGF HindawiCase Reports in Orthopedics Volume 2017, Article ID 8284548, https://doi.org/10.1155/2017/8284548
Références :
[1] G. C. Gracitelli, V. Y. Moraes, C. E. Franciozi, M. V. Luzo, and J. C. Belloti, “Surgical interventions (microfracture, drilling, mosaicplasty, and allogra transplantation) for treating isolated cartilage defects of the knee in adults,” e Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 9, article CD010675, 2016.
[2] D. L. Richter, R. C. Schenck Jr., D. C. Wascher, and G. Treme, “Knee articular cartilage repair and restoration techniques: a review of the literature,” Sports Health, vol. 8, no. 2, pp. 153–160, 2016.
[3] E. Kon, A. Ro , G. Filardo, G. Tesei, and M. Marcacci, “Sca old-based cartilage treatments: with or without cells? a systematic review of preclinical and clinical evidence,” Arthroscopy: e Journal of Arthroscopic & Related Surgery, vol. 31, no. 4, pp. 767–775, 2015.
[4] B. M. Devitt, S. W. Bell, K. E. Webster, J. A. Feller, and T. S. Whitehead, “Surgical treatments of cartilage defects of the knee: systematic review of randomised controlled trials,” e Knee, vol. 24, no. 3, pp. 508–517, 2017.
[5] M. G. Lequesne, C. Mery, M. Samson, and P. Gerard, “Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee,” Scandinavian Journal of Rheumatology, vol. 16, no. 65, pp. 85–89, 1987.
[6] A. J. Krych, A. Pareek, A. H. King, N. R. Johnson, M. J. Stuart, and R. J. Williams, “Return to sport a er the surgical management of articular cartilage lesions in the knee: a meta- analysis,” Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.
[7] A.T.Assenmacher,A.Pareek,P.J.Reardon,J.A.Macalena,M.J. Stuart, and A. J. Krych, “Long-term outcomes a er osteochon- dral allogra : a systematic review at long-term follow-up of 12.3 years,” Arthroscopy-Journal of Arthroscopic and Related Surgery, vol. 32, no. 10, pp. 2160–2168, 2016.
[8] M. Sa ́nchez, J. Azofra, E. Anitua et al., “Plasma rich in growth factors to treat an articular cartilage avulsion: a case report,” Medicine and Science in Sports and Exercise, vol. 35, no. 10, pp. 1648–1652, 2003.
Le traitement de la LOG symptomatique comprend la chondroplastie, les microfractures, la mosaïcplastie (transfert autographique ostéochondral), la transplantation d’allogreffe ostéochondrale, la réparation à partir d'échafaudage (avec ou sans thérapie cellulaire) ou l'implantation de chondrocytes autologues (ACI) [1-4].
Sanchez et al. ont rapporté des résultats positifs chez un patient présentant une avulsion de cartilage articulaire traitée avec du plasma riche en facteurs de croissance et en broches biodégradables [8]. L'utilisation d'un caillot de PPP-PRP autologue mélangé avec des pastilles cartilagineuses hyalines saines et une injection intra-articulaire de PRP est une nouvelle procédure pour la LOG qui peut présenter plusieurs avantages par rapport à d'autres procédures : (1) procédure peu coûteuse (pas d'instrumentation de greffe , d’échafaudage ou cultures de chondrocytes) ; (2) procédure facile et rapide en utilisant une petite arthrotomie ; et (3) aucune possibilité de rejet parce que le tissu, les cellules et le plasma du patient sont utilisés (procédure sûre). Un aspect important est que cette procédure a un taux et un délai de retour au sport similaire par rapport aux autres procédures [6].
Il est intéressant de noter que le premier cas a eu une nouvelle lésion avec suffisamment d'énergie pour déchirer le LCA, mais que le cartilage régénéré précédemment a résisté au mouvement de torsion et présentait une excellente apparence et consistance, avec un cartilage hyalin normal. Les deux patients se sont très bien comportés cliniquement et au niveau l’imagerie, avec un retour au jeu au niveau de l'activité pré-blessure.
Cette étude a quelques limites. Tout d'abord, il s'agit d'un rapport de deux cas avec une durée de suivi relativement limitée. Deuxièmement, pour éviter la procédure invasive, aucune biopsie n'a été effectuée à partir du tissu formé pour obtenir une évaluation histologique du tissu défectueux. Troisièmement, aucun groupe comparatif avec d'autres options chirurgicales ou de réadaptation n'est fourni dans cette étude.
4. Conclusion
L'utilisation d'une procédure chirurgicale en une étape consistant en un caillot de PPP-PRP mélangé autologue avec des pastilles de cartilage hyalin sains et une injection intra-articulaire de PRP est un procédé facile, efficace et sûr (produit du patient), reproductible et une option alternative bon marché pour traiter les lésions ostéochondrales du genou chez les patients jeunes et sportifs. Toutefois, il ne s'agit que d'un rapport préliminaire portant sur deux cas et, par conséquent, des études ultérieures avec une taille d'échantillon plus importante et même un groupe comparatif devraient être menées pour confirmer ou réfuter ces résultats prometteurs.
Article original : Ramon Cugat et al. Treatment of Knee Osteochondral Lesions Using a Novel Clot of Autologous Plasma Rich in Growth Factors Mixed with Healthy Hyaline Cartilage Chips and Intra-Articular Injection of PRGF HindawiCase Reports in Orthopedics Volume 2017, Article ID 8284548, https://doi.org/10.1155/2017/8284548
Références :
[1] G. C. Gracitelli, V. Y. Moraes, C. E. Franciozi, M. V. Luzo, and J. C. Belloti, “Surgical interventions (microfracture, drilling, mosaicplasty, and allogra transplantation) for treating isolated cartilage defects of the knee in adults,” e Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 9, article CD010675, 2016.
[2] D. L. Richter, R. C. Schenck Jr., D. C. Wascher, and G. Treme, “Knee articular cartilage repair and restoration techniques: a review of the literature,” Sports Health, vol. 8, no. 2, pp. 153–160, 2016.
[3] E. Kon, A. Ro , G. Filardo, G. Tesei, and M. Marcacci, “Sca old-based cartilage treatments: with or without cells? a systematic review of preclinical and clinical evidence,” Arthroscopy: e Journal of Arthroscopic & Related Surgery, vol. 31, no. 4, pp. 767–775, 2015.
[4] B. M. Devitt, S. W. Bell, K. E. Webster, J. A. Feller, and T. S. Whitehead, “Surgical treatments of cartilage defects of the knee: systematic review of randomised controlled trials,” e Knee, vol. 24, no. 3, pp. 508–517, 2017.
[5] M. G. Lequesne, C. Mery, M. Samson, and P. Gerard, “Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee,” Scandinavian Journal of Rheumatology, vol. 16, no. 65, pp. 85–89, 1987.
[6] A. J. Krych, A. Pareek, A. H. King, N. R. Johnson, M. J. Stuart, and R. J. Williams, “Return to sport a er the surgical management of articular cartilage lesions in the knee: a meta- analysis,” Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.
[7] A.T.Assenmacher,A.Pareek,P.J.Reardon,J.A.Macalena,M.J. Stuart, and A. J. Krych, “Long-term outcomes a er osteochon- dral allogra : a systematic review at long-term follow-up of 12.3 years,” Arthroscopy-Journal of Arthroscopic and Related Surgery, vol. 32, no. 10, pp. 2160–2168, 2016.
[8] M. Sa ́nchez, J. Azofra, E. Anitua et al., “Plasma rich in growth factors to treat an articular cartilage avulsion: a case report,” Medicine and Science in Sports and Exercise, vol. 35, no. 10, pp. 1648–1652, 2003.