Tendinoses achilléennes bilatérales chroniques : quelle solution ?
La douleur chronique dans la partie corporéale médiane du tendon achilléen appelée « tendinose » est fréquente. Selon certaines études, elle représente 55 à 65% des blessures du tendon Achille [1, 2]. Lorsque la douleur chronique est accompagnée par des changements structurels (épaississement, nodules...), on incrimine souvent rapidement le mécanisme de surcharge mécanique du tendon (pliométrie excessive, sur-utilisation, technopathie…) mais cela ne peut néanmoins pas expliquer tous les cas de tendinose car ceux-ci se rencontrent également chez des individus inactifs [3].
De même, il est intéressant de noter que dans une étude longitudinale sur 8 ans incluant initialement des patients présentant des tendinoses unilatérales, 41% d’entre eux ont développé des symptômes de tendinopathie sur le tendon achilléen controlatéral [4].
La survenue d’une tendinopathie achilléenne est-elle donc « exclusivement » due à une surcharge tendineuse qui altérerait la balance entre destruction et reconstruction collagénique ou y aurait-il d’autres facteurs moins mécaniques?
Pour tenter de répondre à cette épineuse question, une étude publiée en novembre 2012 dans le BJSM (British Journal of Sports Medecine) [5] avait pour but d’évaluer l’implication potentielle de mécanismes neuronaux centraux dans la chronicité de tendinopathies achilléennes bilatérales.
Cette étude d'observation comprenait 13 patients (7 hommes et 6 femmes, âge moyen 53 ans) ayant eu une tendinose bilatérale douloureuse chronique (6-120 mois). Pour certains patients, les symptômes avaient débuté presque simultanément sur les deux tendons alors que pour d’autres, ils avaient commencé sur un puis s’étaient présentés ensuite sur l’autre. Les symptômes alternant souvent entre les deux tendons. Tous les patients avaient essayé le repos relatif (suppression des activités traumatisantes) pendant minimum 3 mois, sans effet. De même, certains patients avaient réalisé un traitement excentrique, sans résultat concluant également.
Le côté le plus douloureux au moment de l'étude a été sélectionné pour être opéré en premier lieu avec comme intention d’opéré l’autre plus tard. Le traitement chirurgical a consisté en un peignage du tendon sous anesthésie locale et guidé par échographie couplée au Doppler couleur. Les soins de suite ont été effectués et les patients ont commencé à marcher dès le 2ème jour postopératoire. Le critère d’évaluation principal de l’étude était la douleur mesurée par l’EVA (Echelle Visuelle Analogique).
Les résultats post-opératoires à court terme ont montré une amélioration sur le côté non opéré, ainsi que du côté opéré pour 11 des 13 patients et les résultats à long terme après 3 ans en moyenne ont montré un soulagement significatif de la douleur et la satisfaction de ces mêmes patients des deux côtés. Néanmoins, pour 2 des 13 patients une opération sur le deuxième tendon a dû être réalisée en raison de douleurs persistantes.
Hypothèse :
les auteurs de l’étude suggèrent l’implication de facteurs neuronaux centraux dans la transmission des signaux douloureux lors de tendinopathies achilléennes bilatérales. A l’instar des douleurs référées qui seraient une mauvaise interprétation par le cortex pariétal du lieu d’émission des messages nociceptifs dû à la promiscuité des arrivées neuronales dans la corne postérieure de la moelle épinière, les douleurs achilléennes bilatérales pourraient être le résultat d’ « interférences nerveuses» entre le côté droit et le côté gauche. Le cerveau enregistrerait une douleur dans le tendon gauche mais interprèterait cette douleur comme localisée également dans le côté droit. Le peignage chirurgical modifierait alors les sensations nerveuses par destruction de la néo-innervation et vascularisation du tissu pathologique péri-tendineux et régulerait ainsi à terme les « faux signaux » douloureux envoyés sur le tendon controlatéral.
les auteurs de l’étude suggèrent l’implication de facteurs neuronaux centraux dans la transmission des signaux douloureux lors de tendinopathies achilléennes bilatérales. A l’instar des douleurs référées qui seraient une mauvaise interprétation par le cortex pariétal du lieu d’émission des messages nociceptifs dû à la promiscuité des arrivées neuronales dans la corne postérieure de la moelle épinière, les douleurs achilléennes bilatérales pourraient être le résultat d’ « interférences nerveuses» entre le côté droit et le côté gauche. Le cerveau enregistrerait une douleur dans le tendon gauche mais interprèterait cette douleur comme localisée également dans le côté droit. Le peignage chirurgical modifierait alors les sensations nerveuses par destruction de la néo-innervation et vascularisation du tissu pathologique péri-tendineux et régulerait ainsi à terme les « faux signaux » douloureux envoyés sur le tendon controlatéral.
Nb : pour appuyer cette hypothèse, les auteurs mettent aussi en évidence que les signaux douloureux générés par un tendon seront forcement du même type sur le tendon opposé. Si le stimulus est pro-inflammatoire, la réponse controlatérale sera de facto pro-inflammatoire.
Conclusion :
le traitement chirurgical unilatéral de la tendinopathie achilléenne bilatérale chez des patients chroniques par une opération de peignage peut avoir des avantages controlatéraux dû à l’existence de facteurs neuronaux centraux. L'implication clinique est que la chirurgie unilatérale peut être, dans un premier temps, le traitement de choix dans les cas de tendinopathie achilléenne bilatérale chronique au lieu d’envisager forcement comme première intention l’opération sur les deux tendons.
le traitement chirurgical unilatéral de la tendinopathie achilléenne bilatérale chez des patients chroniques par une opération de peignage peut avoir des avantages controlatéraux dû à l’existence de facteurs neuronaux centraux. L'implication clinique est que la chirurgie unilatérale peut être, dans un premier temps, le traitement de choix dans les cas de tendinopathie achilléenne bilatérale chronique au lieu d’envisager forcement comme première intention l’opération sur les deux tendons.
[1] Kvist M. Achilles tendon injuries in athletes. Sports Med 1994;18:173–201.
[2] Järvinen TA, Kannus P, Maffulli N, et al. Achilles tendon disorders: etiology and epidemiology. Foot Ankle Clin 2005; 10:255–6.
[3] Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med 2000; 29:135–46.
[4] Paavola M, Kannus P, Paakkala T, et al. Long-term prognosis of patients with achilles tendinopathy. An observation 8-year follow-up study. Am J Sports Med 2000;28:634–42.
[5] Alfredson H, Spang C, Forsgren S. Unilateral surgical treatment for patients with midportion Achilles tendinopathy may result in bilateral recovery. British Journal of Sports Medicine, 2012.
Texte écrit par A. Douville de Franssu
Texte écrit par A. Douville de Franssu