Tendinopathie patellaires réfractaires traitées par résection arthroscopique du pôle patellaire inférieur chez des sportifs professionnels
Titre de présentation
Traitement des tendinopathie patellaires réfractaires par résection du pôle inférieure de la patella sur une population de sportifs à moyen terme
Introduction
La tendinopathie patellaire également connue sous le nom de « jumper knee » est généralement retrouvée chez des sportifs dont l’activité implique des sauts à haute intensité comme le volley ou le basket. Des stress répétitifs de l’appareil extenseur comme dans le football peuvent mener à des tendinopathies patellaires. L’historique de cette pathologie implique une douleur chronique et récurrente avec une diminution de la fonction pouvant limiter de façon importante la carrière professionnelle. Le principal risque de cette tendinopathie patellaire est la dégénérescence du tissus tendineux, une tendinose a généralement lieu dans la partie proximale et postérieure, à proximité du pôle patellaire inférieur. Le traitement conservateur reste le traitement de choix. Il inclut le repos, les anti-inflammatoire non stéroïdiens, le renforcement excentrique, les injections de PRP, les injections sclérosantes et les ondes de chocs. Même si ce traitement conservateur permet de diminuer les symptômes, de nombreux patients nécessitent un traitement chirurgical en raison de la durée prolongée de la symptomatologie. Le rôle du traitement chirurgical est l’excision du tissu dégénératif et la stimulation des mécanismes de cicatrisation du tendon patellaire et du pôle inférieur de la patella. La chirurgie est utilisée à ciel ouvert ou par l’intermédiaire d’une arthroscopie. La chirurgie arthroscopique implique les tissus mous uniquement par résection du synovium et du tissus adipeux et le débridement du tendon patellaire ou les tissus mous et le tissu osseux par résection ou ostéoplastie du pôle patellaire inférieur. Il n’existe pas de consensus quant à la meilleure technique chirurgicale.
Objectif
Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité à moyen terme de la résection arthroscopique du pôle inférieur de la patella chez des sportifs de haut niveau présentant des tendinopathies patellaires réfractaires. L’hypothèse réalisée est que la technique arthroscopique présenterait des résultats cliniques satisfaisants.
Méthodes
Quarante-deux sportifs professionnels avec tendinopathie patellaire réfractaire ayant subi une résection du pôle patellaire inférieur entre mars 2010 et décembre 2013 ont été sélectionnés. Les indications pour l’arthroscopie étaient une sensibilité localisée au pôle rotulien inférieur soulagée ou disparaissant lors de la flexion du genou jusqu’à 90 °, une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec des signes de tendinopathie rotulienne au niveau de la partie proximale et postérieure (figure 1), des symptômes persistants aggravés lors de la réception de saut, des mouvements d'arrêt, de la marche et de la course sur de longue durée malgré un minimum de six mois de traitements conservateur, y compris l'injection de PRP et les ondes de choc et le désir de retourner à leur niveau d'activité sportive le plus tôt possible.
Traitement des tendinopathie patellaires réfractaires par résection du pôle inférieure de la patella sur une population de sportifs à moyen terme
Introduction
La tendinopathie patellaire également connue sous le nom de « jumper knee » est généralement retrouvée chez des sportifs dont l’activité implique des sauts à haute intensité comme le volley ou le basket. Des stress répétitifs de l’appareil extenseur comme dans le football peuvent mener à des tendinopathies patellaires. L’historique de cette pathologie implique une douleur chronique et récurrente avec une diminution de la fonction pouvant limiter de façon importante la carrière professionnelle. Le principal risque de cette tendinopathie patellaire est la dégénérescence du tissus tendineux, une tendinose a généralement lieu dans la partie proximale et postérieure, à proximité du pôle patellaire inférieur. Le traitement conservateur reste le traitement de choix. Il inclut le repos, les anti-inflammatoire non stéroïdiens, le renforcement excentrique, les injections de PRP, les injections sclérosantes et les ondes de chocs. Même si ce traitement conservateur permet de diminuer les symptômes, de nombreux patients nécessitent un traitement chirurgical en raison de la durée prolongée de la symptomatologie. Le rôle du traitement chirurgical est l’excision du tissu dégénératif et la stimulation des mécanismes de cicatrisation du tendon patellaire et du pôle inférieur de la patella. La chirurgie est utilisée à ciel ouvert ou par l’intermédiaire d’une arthroscopie. La chirurgie arthroscopique implique les tissus mous uniquement par résection du synovium et du tissus adipeux et le débridement du tendon patellaire ou les tissus mous et le tissu osseux par résection ou ostéoplastie du pôle patellaire inférieur. Il n’existe pas de consensus quant à la meilleure technique chirurgicale.
Objectif
Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité à moyen terme de la résection arthroscopique du pôle inférieur de la patella chez des sportifs de haut niveau présentant des tendinopathies patellaires réfractaires. L’hypothèse réalisée est que la technique arthroscopique présenterait des résultats cliniques satisfaisants.
Méthodes
Quarante-deux sportifs professionnels avec tendinopathie patellaire réfractaire ayant subi une résection du pôle patellaire inférieur entre mars 2010 et décembre 2013 ont été sélectionnés. Les indications pour l’arthroscopie étaient une sensibilité localisée au pôle rotulien inférieur soulagée ou disparaissant lors de la flexion du genou jusqu’à 90 °, une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec des signes de tendinopathie rotulienne au niveau de la partie proximale et postérieure (figure 1), des symptômes persistants aggravés lors de la réception de saut, des mouvements d'arrêt, de la marche et de la course sur de longue durée malgré un minimum de six mois de traitements conservateur, y compris l'injection de PRP et les ondes de choc et le désir de retourner à leur niveau d'activité sportive le plus tôt possible.
Les critères d'exclusion étaient les suivants: chirurgie antérieure au niveau du genou considéré, des conditions pathologiques concomitantes telles qu'un défaut d'alignement fémoro-patellaire, des lésions cartilagineuses de grade 1, des déchirures méniscales et des lésions du ligament croisé.
37 athlètes ont été inclus (tableau 1). L'âge moyen des patients était de 20,3 ans et le ratio hommes / femmes était de 32: 5. Tous avaient présenté un échec au traitement conservateur.
37 athlètes ont été inclus (tableau 1). L'âge moyen des patients était de 20,3 ans et le ratio hommes / femmes était de 32: 5. Tous avaient présenté un échec au traitement conservateur.
L'arthroscopie diagnostique a été réalisée à l'aide de voies d’abord antéro-médial (AM), antérolatéral (AL) et superolatéral (SL) standard. La synovectomie focale a été réalisée à l'aide d'un rasoir et d'un dispositif d'électrocautérisation (ArthroCare; Smith and Nephew, Austin, Texas, États-Unis) autour du pôle rotulien inférieur et de la partie tendineuse proximale et postérieure. Une fois clairement visualisée la partie extra-articulaire du pôle rotulien inférieur recouverte par l'enthèse du tendon rotulien (interface os-tendon), deux aiguilles 18-G ont été insérées pour prolonger coronairement la lésion estimée par IRM préopératoire (Figure 2). Un débridement complet du tendon patellaire pathologique et du paraténon a été réalisé avec l'excision du tampon graisseux de Hoffa hypertrophique. Une fraise arthroscopique de 3,5 mm a ensuite été introduite par le portail AM ou AL et l'insertion du tendon rotulien, y compris l'enthèse, a été décortiquée jusqu'à ce que l'os spongieux soit exposé (Figure 3). Une fois que le saignement actif de l'os a été confirmé par arthroscopie, la procédure a été jugée complète (Figure 4).
La mise en charge complète était conseillée 24 h après la chirurgie. Jusqu'à trois semaines après l'intervention chirurgicale, des exercices d'étirement du quadriceps et de renforcement excentrique ont été conseillés; après trois semaines, les patients ont pu réaliser des exercices de renforcement concentriques du quadriceps. Un test de force musculaire isocinétique du quadriceps était effectué 2 mois après l’intervention. On a conseillé à tous les patients ayant un déficit en force ≤ 15% de retourner au sport professionnel, tandis que ceux ayant un déficit supérieur à 15% ont été invités à continuer le renforcement fonctionnels et spécifiques au sport pendant encore quatre à huit semaines.
Des tests de force musculaire clinique et isocinétique ont été effectués avant la chirurgie et à un, deux, trois, six, 12 et 24 mois après la chirurgie. Comme évaluation subjective de la fonction du genou, le score de Lysholm, le score subjectif du genou de l'International Knee Documentation Committee (IKDC), l'échelle d'activité de Tegner, le score VISA-P de Victorian Institute of Sport et le score de Kujala ont été évalués. Des tests de résistance des muscles extenseurs isocinétiques à une vitesse angulaire de 60 ° / s en utilisant un dynamomètre Biodex System III (Biodex Medical Systems, Shirley, New York) ont été réalisés. L’index de symétrie entre les membres (LSI) a été calculé en divisant les données concernant le membre lésé par celles concernant le membre non lésé et en les multipliant par 100.
Résultats
La période de suivi moyenne était de 51,3 ± 14,8 mois. Au dernier bilan, le score de Lysholm est passé de 52,9 ± 10,2 à 96,4 ± 12,4, IKDC de 51,2 ± 8,7 à 93,5 ± 13,9, l’échelle d’activité de Tegner de 6,5 ± 1,0 à 8,9 ± 0,8, le score VISA-P de 55,9 ± 11,4. à 95,6 ± 12,1 et le score de Kujala de 51,8 ± 7,8 à 96,4 ± 14,4. Toutes les améliorations des scores étaient statistiquement significatives (p .001) (tableau 2). La force maximal du système extenseur à la vitesse angulaire de 60 ° / s et le LSI (%) est passé de 178,2 ± 42,9 Nm / kg à 275 ± 39,4 Nm / kg et de 71,4 ± 19,6% à 92,7 ± 21,7%, respectivement. La progression de l'échelle d'activité pré-lésionnelle, préopératoire et postopératoire de Tegner est illustrée à la figure 5. Trente-deux (86,5%) athlètes ont pu reprendre des activités sportives complètes avec une moyenne de 3,5 ± 1,7 mois et 27 (73%) les athlètes ont maintenu leur niveau d'activité sportive au dernier bilan. Les symptômes sont réapparus chez deux athlètes (5,2%). Aucun des patients de cette étude n'a dû arrêter de manière permanente la pratique d'un sport.
Des tests de force musculaire clinique et isocinétique ont été effectués avant la chirurgie et à un, deux, trois, six, 12 et 24 mois après la chirurgie. Comme évaluation subjective de la fonction du genou, le score de Lysholm, le score subjectif du genou de l'International Knee Documentation Committee (IKDC), l'échelle d'activité de Tegner, le score VISA-P de Victorian Institute of Sport et le score de Kujala ont été évalués. Des tests de résistance des muscles extenseurs isocinétiques à une vitesse angulaire de 60 ° / s en utilisant un dynamomètre Biodex System III (Biodex Medical Systems, Shirley, New York) ont été réalisés. L’index de symétrie entre les membres (LSI) a été calculé en divisant les données concernant le membre lésé par celles concernant le membre non lésé et en les multipliant par 100.
Résultats
La période de suivi moyenne était de 51,3 ± 14,8 mois. Au dernier bilan, le score de Lysholm est passé de 52,9 ± 10,2 à 96,4 ± 12,4, IKDC de 51,2 ± 8,7 à 93,5 ± 13,9, l’échelle d’activité de Tegner de 6,5 ± 1,0 à 8,9 ± 0,8, le score VISA-P de 55,9 ± 11,4. à 95,6 ± 12,1 et le score de Kujala de 51,8 ± 7,8 à 96,4 ± 14,4. Toutes les améliorations des scores étaient statistiquement significatives (p .001) (tableau 2). La force maximal du système extenseur à la vitesse angulaire de 60 ° / s et le LSI (%) est passé de 178,2 ± 42,9 Nm / kg à 275 ± 39,4 Nm / kg et de 71,4 ± 19,6% à 92,7 ± 21,7%, respectivement. La progression de l'échelle d'activité pré-lésionnelle, préopératoire et postopératoire de Tegner est illustrée à la figure 5. Trente-deux (86,5%) athlètes ont pu reprendre des activités sportives complètes avec une moyenne de 3,5 ± 1,7 mois et 27 (73%) les athlètes ont maintenu leur niveau d'activité sportive au dernier bilan. Les symptômes sont réapparus chez deux athlètes (5,2%). Aucun des patients de cette étude n'a dû arrêter de manière permanente la pratique d'un sport.
Discussion
La principale constatation de la présente étude était que le débridement du tendon rotulien arthroscopique et la résection du pôle inférieur de la rotule entrainent une amélioration symptomatique bonne à excellente chez les athlètes professionnels souffrant de douleurs antérieures au niveau du genou dues à une tendinopathie patellaire chronique réfractaire. Le temps moyen nécessaire pour reprendre des activités sportives complètes était de 3,5 mois et 86,5% ont pu retrouver leur niveau précédent.
Les options chirurgicales sont indiquées lorsque les traitements conservatoires ne permettent pas de soulager la douleur. Les procédures ouvertes classiques étaient divisées en tissus mous seuls ou en tissus mous avec une procédure osseuse (scission longitudinale du paraténon et du tendon rotulien avec l'excision de tout tissu anormal ; excision d'un tissu tendineux dégénératif et de multiples incisions longitudinales dans la partie proximale du tendon ; procédure combinée des tissus mous et des os dans laquelle un bloc osseux cortical a été retiré du pôle inférieur de la rotule avec la région centrale proximale du tendon rotulien). Cependant, après une procédure ouverte, un retour au niveau d'activité pré-lésion a été obtenu après huit à douze mois.
La chirurgie arthroscopique est désormais la plus utilisée. Un article de revue récent a montré que la chirurgie arthroscopique mini-invasive avait entraîné un retour au sport significativement plus rapide et un taux de réussite plus élevé que la chirurgie ouverte. Les procédures arthroscopiques peuvent permettre une récupération et une rééducation plus rapides, des taux élevés de retour aux activités sportives complètes et d'excellents résultats cliniques en termes de réduction de la douleur et de fonction chez les athlètes dont les conditions sont réfractaires au traitement conservateur. Les procédures arthroscopiques abordent également la tendinopathie patellaire chronique par les tissus mous seuls ou en combinaison avec une intervention osseuse. Il a été rapporté que, après la libération du tendon rotulien par arthroscopie au sein de la zone symptomatique chez 35 sportifs professionnels, 76,7% ont pu reprendre le sport à des niveaux antérieurs à 4,4 mois et 97% ont montré de bons résultats cliniques à un suivi à moyen et long terme. D’autres auteurs ont effectué un débridement arthroscopique du tissus adipeux de Hoffa avec excision du pôle inférieur de la rotule et ont montré que le score VISA-P était significativement amélioré (de 35,3 à 69,8 au stade d'un an et à 70,7 au suivi) et 70,3% des athlètes ont pu reprendre leur sport au même niveau trois mois après l’opération.
Certains auteurs ont évalué les résultats cliniques de la résection du pôle rotulien inférieur avec une IRM pré- et postopératoire de deux ans et ont montré des améliorations significatives de toutes les modalités jusqu'au dernier suivi, mais les résultats de l'IRM n'ont pas beaucoup changé. Cela corrobore la suggestion selon laquelle l'IRM pourrait ne pas être suffisamment sensible pour le diagnostic d'une tendinopathie patellaire récalcitrante.
D’autres auteurs ont démontré que les propriétés mécaniques du tendon sont altérées chez les athlètes présentant une tendinopathie rotulienne et que la diminution de la tension tendineuse est associée à une douleur persistante. Étant donné que le tendon rotulien agit comme un tampon mécanique et un ressort en réduisant la vitesse de transmission de la force pour prévenir les blessures, la tension accrue du tendon peut entraîner des douleurs et entraîner des lésions tissulaires supplémentaires. De ce fait, le débridement arthroscopique de l'enthèse du tendon rotulien, la libération et la résection du pôle inférieur rotulien pourraient améliorer la compliance tissulaire en changeant les tendons pathologiques en tendons nouvellement régénérés.
Conclusions
La résection arthroscopique du pôle inférieur de la rotule a montré des résultats cliniques satisfaisants et des taux élevés de retour au sport à moyen terme chez des athlètes professionnels présentant une tendinopathie patellaire chronique réfractaire.
Keywords
Athletes – patellar inferior pole – patellar tendinopathy – arthroscopy – decortication – debridement
Article original
Refractory patellar tendinopathy treated by arthroscopic decortication of the inferior patellar pole in athletes: mid terme outcomes, Dhong Won Lee et Al. The knee 2018, Doi : 10.1016/j.knee2018.02.015
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La principale constatation de la présente étude était que le débridement du tendon rotulien arthroscopique et la résection du pôle inférieur de la rotule entrainent une amélioration symptomatique bonne à excellente chez les athlètes professionnels souffrant de douleurs antérieures au niveau du genou dues à une tendinopathie patellaire chronique réfractaire. Le temps moyen nécessaire pour reprendre des activités sportives complètes était de 3,5 mois et 86,5% ont pu retrouver leur niveau précédent.
Les options chirurgicales sont indiquées lorsque les traitements conservatoires ne permettent pas de soulager la douleur. Les procédures ouvertes classiques étaient divisées en tissus mous seuls ou en tissus mous avec une procédure osseuse (scission longitudinale du paraténon et du tendon rotulien avec l'excision de tout tissu anormal ; excision d'un tissu tendineux dégénératif et de multiples incisions longitudinales dans la partie proximale du tendon ; procédure combinée des tissus mous et des os dans laquelle un bloc osseux cortical a été retiré du pôle inférieur de la rotule avec la région centrale proximale du tendon rotulien). Cependant, après une procédure ouverte, un retour au niveau d'activité pré-lésion a été obtenu après huit à douze mois.
La chirurgie arthroscopique est désormais la plus utilisée. Un article de revue récent a montré que la chirurgie arthroscopique mini-invasive avait entraîné un retour au sport significativement plus rapide et un taux de réussite plus élevé que la chirurgie ouverte. Les procédures arthroscopiques peuvent permettre une récupération et une rééducation plus rapides, des taux élevés de retour aux activités sportives complètes et d'excellents résultats cliniques en termes de réduction de la douleur et de fonction chez les athlètes dont les conditions sont réfractaires au traitement conservateur. Les procédures arthroscopiques abordent également la tendinopathie patellaire chronique par les tissus mous seuls ou en combinaison avec une intervention osseuse. Il a été rapporté que, après la libération du tendon rotulien par arthroscopie au sein de la zone symptomatique chez 35 sportifs professionnels, 76,7% ont pu reprendre le sport à des niveaux antérieurs à 4,4 mois et 97% ont montré de bons résultats cliniques à un suivi à moyen et long terme. D’autres auteurs ont effectué un débridement arthroscopique du tissus adipeux de Hoffa avec excision du pôle inférieur de la rotule et ont montré que le score VISA-P était significativement amélioré (de 35,3 à 69,8 au stade d'un an et à 70,7 au suivi) et 70,3% des athlètes ont pu reprendre leur sport au même niveau trois mois après l’opération.
Certains auteurs ont évalué les résultats cliniques de la résection du pôle rotulien inférieur avec une IRM pré- et postopératoire de deux ans et ont montré des améliorations significatives de toutes les modalités jusqu'au dernier suivi, mais les résultats de l'IRM n'ont pas beaucoup changé. Cela corrobore la suggestion selon laquelle l'IRM pourrait ne pas être suffisamment sensible pour le diagnostic d'une tendinopathie patellaire récalcitrante.
D’autres auteurs ont démontré que les propriétés mécaniques du tendon sont altérées chez les athlètes présentant une tendinopathie rotulienne et que la diminution de la tension tendineuse est associée à une douleur persistante. Étant donné que le tendon rotulien agit comme un tampon mécanique et un ressort en réduisant la vitesse de transmission de la force pour prévenir les blessures, la tension accrue du tendon peut entraîner des douleurs et entraîner des lésions tissulaires supplémentaires. De ce fait, le débridement arthroscopique de l'enthèse du tendon rotulien, la libération et la résection du pôle inférieur rotulien pourraient améliorer la compliance tissulaire en changeant les tendons pathologiques en tendons nouvellement régénérés.
Conclusions
La résection arthroscopique du pôle inférieur de la rotule a montré des résultats cliniques satisfaisants et des taux élevés de retour au sport à moyen terme chez des athlètes professionnels présentant une tendinopathie patellaire chronique réfractaire.
Keywords
Athletes – patellar inferior pole – patellar tendinopathy – arthroscopy – decortication – debridement
Article original
Refractory patellar tendinopathy treated by arthroscopic decortication of the inferior patellar pole in athletes: mid terme outcomes, Dhong Won Lee et Al. The knee 2018, Doi : 10.1016/j.knee2018.02.015
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