Tendinopathie de la coiffe des rotateurs/conflit sous acromial : faut-il une nouvelle méthode d’évaluation ?
(Lewis, JS. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome : is it time for a new method of assessment ? Br J Sports Medicine.2009;43:259-264)
L’évaluation de la coiffe des rotateurs
Historiquement, l'évaluation musculo-squelettique de l'épaule repose sur l'idée qu'il est possible d'isoler des structures et de leur appliquer des contraintes en compression ou en étirement, permettant ainsi de les tester. Cependant il est peu probable que lors de ces tests, les structures adjacentes ne soit ni comprimées ni étirées, ou que le test ne provoque pas de contraction. C’est sans doute pour cette raison que les études les plus récentes ont conclu que les tests, bien qu’ayant une sensibilité élevé et reproduisant les symptômes, sont faiblement spécifiques, ce qui réduit considérablement leur utilité pour poser un diagnostic précis. Ainsi, les tests orthopédiques spéciaux devraient être considérés comme des tests de provocation de la douleur, sans capacité à contribuer à un diagnostic structurel.
Deux revues systématiques et générales de la précision diagnostique des tests de la coiffe des rotateurs ont été conduites (ref 1 et 4 de l’article) et ont abouti à des conclusions similaires. Même si une multitude de tests cliniques ont été proposé pour évaluer de manière sélective la coiffe des rotateurs, les tissus de la bourse sous acromiale ou l'intégrité de l'espace sous-acromial, il n’y a, à ce jour, aucun test ou série de tests capable de le faire.
Les praticiens sont de plus en plus conscients des limites des procédures actuelles d'évaluation de l’épaule, et des procédures alternatives ont été proposées. La validité et la reproductibilité de ces procédures alternatives nécessitent une évaluation rigoureuse avant de pouvoir être adoptées.
Ces méthodes ne rejettent pas l’évaluation traditionnelle de l'épaule, qui reste cependant, compte tenu de la faible spécificité des tests, peu utile dans le processus de prise de décision clinique et de gestion des patients.
La procédure de modification des symptômes de l’épaule (Shoulder Symptom Modification Procedure : SSMP)
Les auteurs préconisent de considérer les tests orthopédiques spéciaux comme des tests de provocation des symptômes ou de la douleur. Ces tests de provocation devraient être utilisés en association avec les mouvements identifiés par le patient comme douloureux ou symptomatiques.
Une fois que le mouvement ou l'activité qui reproduit les symptômes a été défini, la SSMP est appliqué. La SSMP est un ensemble de quatre techniques mécaniques, appliquées pendant que le patient réalise l'activité ou le mouvement qui reproduit le plus ses symptômes. La raison pour laquelle ces procédures peuvent réduire les symptômes n'est pas connue. La réponse pourrait être due au déplacement des tissus mous ou à un déplacement articulaire, changeant la régulation sensori-motrice ou la neuromodulation.
Le but de la SSMP est d'identifier une ou une série ou techniques qui réduisent les symptômes, (diminution des douleurs et / ou augmentation de de l’amplitude du mouvement). L'ordre des tests est modifiable. Une brève description de chaque technique du SSMP est proposée en dessous.
Procédure de la tête humérale
Cette composante de la SSMP va modifier la position de la tête humérale par rapport à la glène. Elle comprend une série de techniques de pression / déplacement et des techniques de contraction musculaire. Les techniques de pression sont appliquées manuellement dans la région de la tête humérale, ou autour de la tête humérale avec une ceintures de mobilisation (ou tubes élastiques). La pression antérieure ou postérieure est maintenue pendant que le patient réalise le mouvement symptomatique. Si une technique permet la disparition complète des symptômes, le processus de test est terminé. Si la réduction des symptômes est partielle, l’importance de la réduction est notée et les autres composantes du SSMP sont testées afin de déterminer si une autre technique (ou combinaison de technique) permet de diminuer davantage les symptômes.
Procédure de modification de la position de la scapula
Une série de techniques manuelles modifiant légèrement la position de la scapula est appliquée lors de la réalisation du mouvement douloureux. Les modifications de la position de la scapula doivent être relativement faibles. Si les techniques manuelles ne sont pas applicables, un ruban adhésif peut être utilisé. Les changements appliqués peuvent être situés dans un ou plusieurs plans.
Procédures de modification dans la région cervicale et thoracique
Différentes techniques peuvent être appliquées. L'effet d’une modification de la cyphose thoracique sera particulièrement évalué. La cyphose thoracique peut être doucement réduite, manuellement ou via un tape. (NB : un tape de la région thoracique et des épaules ne semblent avoir un effet placebo sur la douleur ou l’amplitude de mouvement).
Bien que l'ordre des techniques utilisées dans la SSMP soit interchangeable, deux aspects importants doivent être pris en considération. En premier lieu, la diminution de la douleur ressentie par les patients lors de l’exécution d'une technique (ou d'une combinaison de techniques) devrait être d’au moins 30% de la douleur de base. Deuxièmement, la réponse à la SSMP sélectionnée doit être cohérente. L’effet d’une SSMP doit être similaire si on la réalise deux fois de suite. Cela permet d'augmenter la confiance du patient et du praticien dans le processus.
Une fois que le thérapeute et le patient sont d'accord sur la SSMP qui a donné la plus grande réduction des symptômes, un programme de rééducation peut être établi. Les options de traitement ne sont pas évoquées dans l’article, mais en général, elles comprennent des techniques qui sont similaires aux procédures.
L’évaluation de la coiffe des rotateurs
Historiquement, l'évaluation musculo-squelettique de l'épaule repose sur l'idée qu'il est possible d'isoler des structures et de leur appliquer des contraintes en compression ou en étirement, permettant ainsi de les tester. Cependant il est peu probable que lors de ces tests, les structures adjacentes ne soit ni comprimées ni étirées, ou que le test ne provoque pas de contraction. C’est sans doute pour cette raison que les études les plus récentes ont conclu que les tests, bien qu’ayant une sensibilité élevé et reproduisant les symptômes, sont faiblement spécifiques, ce qui réduit considérablement leur utilité pour poser un diagnostic précis. Ainsi, les tests orthopédiques spéciaux devraient être considérés comme des tests de provocation de la douleur, sans capacité à contribuer à un diagnostic structurel.
Deux revues systématiques et générales de la précision diagnostique des tests de la coiffe des rotateurs ont été conduites (ref 1 et 4 de l’article) et ont abouti à des conclusions similaires. Même si une multitude de tests cliniques ont été proposé pour évaluer de manière sélective la coiffe des rotateurs, les tissus de la bourse sous acromiale ou l'intégrité de l'espace sous-acromial, il n’y a, à ce jour, aucun test ou série de tests capable de le faire.
Les praticiens sont de plus en plus conscients des limites des procédures actuelles d'évaluation de l’épaule, et des procédures alternatives ont été proposées. La validité et la reproductibilité de ces procédures alternatives nécessitent une évaluation rigoureuse avant de pouvoir être adoptées.
Ces méthodes ne rejettent pas l’évaluation traditionnelle de l'épaule, qui reste cependant, compte tenu de la faible spécificité des tests, peu utile dans le processus de prise de décision clinique et de gestion des patients.
La procédure de modification des symptômes de l’épaule (Shoulder Symptom Modification Procedure : SSMP)
Les auteurs préconisent de considérer les tests orthopédiques spéciaux comme des tests de provocation des symptômes ou de la douleur. Ces tests de provocation devraient être utilisés en association avec les mouvements identifiés par le patient comme douloureux ou symptomatiques.
Une fois que le mouvement ou l'activité qui reproduit les symptômes a été défini, la SSMP est appliqué. La SSMP est un ensemble de quatre techniques mécaniques, appliquées pendant que le patient réalise l'activité ou le mouvement qui reproduit le plus ses symptômes. La raison pour laquelle ces procédures peuvent réduire les symptômes n'est pas connue. La réponse pourrait être due au déplacement des tissus mous ou à un déplacement articulaire, changeant la régulation sensori-motrice ou la neuromodulation.
Le but de la SSMP est d'identifier une ou une série ou techniques qui réduisent les symptômes, (diminution des douleurs et / ou augmentation de de l’amplitude du mouvement). L'ordre des tests est modifiable. Une brève description de chaque technique du SSMP est proposée en dessous.
Procédure de la tête humérale
Cette composante de la SSMP va modifier la position de la tête humérale par rapport à la glène. Elle comprend une série de techniques de pression / déplacement et des techniques de contraction musculaire. Les techniques de pression sont appliquées manuellement dans la région de la tête humérale, ou autour de la tête humérale avec une ceintures de mobilisation (ou tubes élastiques). La pression antérieure ou postérieure est maintenue pendant que le patient réalise le mouvement symptomatique. Si une technique permet la disparition complète des symptômes, le processus de test est terminé. Si la réduction des symptômes est partielle, l’importance de la réduction est notée et les autres composantes du SSMP sont testées afin de déterminer si une autre technique (ou combinaison de technique) permet de diminuer davantage les symptômes.
Procédure de modification de la position de la scapula
Une série de techniques manuelles modifiant légèrement la position de la scapula est appliquée lors de la réalisation du mouvement douloureux. Les modifications de la position de la scapula doivent être relativement faibles. Si les techniques manuelles ne sont pas applicables, un ruban adhésif peut être utilisé. Les changements appliqués peuvent être situés dans un ou plusieurs plans.
Procédures de modification dans la région cervicale et thoracique
Différentes techniques peuvent être appliquées. L'effet d’une modification de la cyphose thoracique sera particulièrement évalué. La cyphose thoracique peut être doucement réduite, manuellement ou via un tape. (NB : un tape de la région thoracique et des épaules ne semblent avoir un effet placebo sur la douleur ou l’amplitude de mouvement).
Bien que l'ordre des techniques utilisées dans la SSMP soit interchangeable, deux aspects importants doivent être pris en considération. En premier lieu, la diminution de la douleur ressentie par les patients lors de l’exécution d'une technique (ou d'une combinaison de techniques) devrait être d’au moins 30% de la douleur de base. Deuxièmement, la réponse à la SSMP sélectionnée doit être cohérente. L’effet d’une SSMP doit être similaire si on la réalise deux fois de suite. Cela permet d'augmenter la confiance du patient et du praticien dans le processus.
Une fois que le thérapeute et le patient sont d'accord sur la SSMP qui a donné la plus grande réduction des symptômes, un programme de rééducation peut être établi. Les options de traitement ne sont pas évoquées dans l’article, mais en général, elles comprennent des techniques qui sont similaires aux procédures.