Résultats cliniques et électromyographiques du transfert du Grand dorsal pour rupture de coiffe postéro-supérieure
De Casas R, Lois M, Cidoncha M, Valadron M. Clinic and electromyographic results of latissimus dorsi transfer for irreparable posterosuperior rotator cuff tears. J Orthop Surg Res. 2014 Nov 8;9:83
Une rupture de coiffe symptomatique importante est définie par une lésion de diamètre supérieur à 5 cm des tendons de l’infra-épineux (IE) et du supra-épineux (SE) [1] et présente de grandes difficultés pour le chirurgien orthopédiste. Plusieurs techniques chirurgicales ont été définies pour les atteintes irréparables ou les échecs d’autres techniques effectuées au préalable, telles que le rabat du deltoïde, l’arthroscopie, la ténotomie/ténodèse du biceps, la tubéroplastie, et l’utilisation d’autogreffes et de maille synthétique [2-5] ; cependant, les résultats restent limités et imprévisibles. Chez les personnes âgées, l’utilisation d’une arthroplastie totale inversée d’épaule, associée au transfert du grand dorsal (TGD), montre de bons résultats, bien qu’il subsiste encore quelques doutes sur la durabilité du transfert et des options de recours en cas d’échec [6].
Méthodes
Cette étude de 2014 a porté sur 14 patients recrutés entre 2006 et 2009, chez qui un TGD a été effectué (moyenne d’âge 59 ans). Ces patients présentaient une rupture de coiffe postéro-supérieure symptomatique et massive. Ces sujets furent examinés en phase pré- et post-opératoires et suivis pendant 52 mois en utilisant le score de Constant, et l’évaluation échographique et par IRM de l’intégrité du TGD. Son activité fonctionnelle fut comparée avec le membre non opéré par électromyographie (voir image 1). Tous les patients avaient une diminution de l’abduction-flexion et rotation latérale ainsi qu’une rupture complète des tendons SE et IE. Le groupe d’étude était composé de sept travailleurs manuels dont cinq cas avaient échoué après utilisation d’une autre technique chirurgicale. L’intervention chirurgicale leur avait était indiquée due aux niveaux de douleur très élevés et à la grande perte de mobilité, aucun effet positif de la prise orale de médicaments, ou de protocole de kinésithérapie.
Image 1 : Étude électromyographique et positions des électrodes lors de l’examen
Une rupture de coiffe symptomatique importante est définie par une lésion de diamètre supérieur à 5 cm des tendons de l’infra-épineux (IE) et du supra-épineux (SE) [1] et présente de grandes difficultés pour le chirurgien orthopédiste. Plusieurs techniques chirurgicales ont été définies pour les atteintes irréparables ou les échecs d’autres techniques effectuées au préalable, telles que le rabat du deltoïde, l’arthroscopie, la ténotomie/ténodèse du biceps, la tubéroplastie, et l’utilisation d’autogreffes et de maille synthétique [2-5] ; cependant, les résultats restent limités et imprévisibles. Chez les personnes âgées, l’utilisation d’une arthroplastie totale inversée d’épaule, associée au transfert du grand dorsal (TGD), montre de bons résultats, bien qu’il subsiste encore quelques doutes sur la durabilité du transfert et des options de recours en cas d’échec [6].
Méthodes
Cette étude de 2014 a porté sur 14 patients recrutés entre 2006 et 2009, chez qui un TGD a été effectué (moyenne d’âge 59 ans). Ces patients présentaient une rupture de coiffe postéro-supérieure symptomatique et massive. Ces sujets furent examinés en phase pré- et post-opératoires et suivis pendant 52 mois en utilisant le score de Constant, et l’évaluation échographique et par IRM de l’intégrité du TGD. Son activité fonctionnelle fut comparée avec le membre non opéré par électromyographie (voir image 1). Tous les patients avaient une diminution de l’abduction-flexion et rotation latérale ainsi qu’une rupture complète des tendons SE et IE. Le groupe d’étude était composé de sept travailleurs manuels dont cinq cas avaient échoué après utilisation d’une autre technique chirurgicale. L’intervention chirurgicale leur avait était indiquée due aux niveaux de douleur très élevés et à la grande perte de mobilité, aucun effet positif de la prise orale de médicaments, ou de protocole de kinésithérapie.
Image 1 : Étude électromyographique et positions des électrodes lors de l’examen
Technique chirurgicale
Phase 1: Arthroscopie standard
– Examen de la surface articulaire
– Examen du tendon de la longue portion du biceps
– Examen du tendon sous-scapulaire
– Insertion de 2 des 3 ancrages intra-osseux au niveau de la région postéro-supérieure du tubercule majeur, pour la réinsertion du tendon du GD.
Phase 2: Chirurgie à ciel ouvert
Phase 1: Arthroscopie standard
– Examen de la surface articulaire
– Examen du tendon de la longue portion du biceps
– Examen du tendon sous-scapulaire
– Insertion de 2 des 3 ancrages intra-osseux au niveau de la région postéro-supérieure du tubercule majeur, pour la réinsertion du tendon du GD.
Phase 2: Chirurgie à ciel ouvert
Protocole post-opératoire
Résultats
- Attelle rigide pendant 5 semaines : membre en abduction de 30° et rotation neutre.
- 6e semaine : exercices de mobilisation active.
- 8e semaine : utilisation normale de l’épaule.
- A partir de la 8e semaine : enseigner aux patients la contraction active du GD pendant la flexion et la rotation latérale.
Résultats
Tous les patients ont eu une amélioration du score de Constant (p = 0.001), 33 points en phase pré-opératoire à 59 points en post-opératoire. L’évaluation subjective était bonne à excellente dans 85% des cas, et 78% seraient d’accords pour se faire opérer de nouveau. L’analyse électromyographique a démontré une activité musculaire supérieure du Grand Dorsal lors des mouvements de rotation latérale et abduction-flexion.
Discussion
Chez la plupart des patients, le score de la douleur est passé de 7 à 12 points et la mobilité s’est améliorée en moyenne de 48° en flexion, 45° d’abduction, et 16° pour la rotation latérale. Des résultats comparables ont été décrits lors d’études précédentes sur la douleur, la fonction, et l’amplitude articulaire. Le degré de satisfaction du patient était évident (78% seraient prêts à être opérés de nouveau). D’après la plupart des auteurs, les requis nécessaires pour réaliser cette intervention sont la préservation fonctionnelle du subscapulaire et du deltoïde, une mobilité passive d’épaule acceptable, et l’absence de maladie dégénérative ostéoarthritique de l’articulation gléno-humérale [8,9,16-19]. L’étude biomécanique effectuée par Werner et al. sur le muscle subscapulaire lors du TGD [18] sur des cadavres, a révélé le rôle stabilisateur important du subscapulaire lors des différents mouvements de la tête humérale. La majorité des auteurs [7,8,16-19] explique qu’une atteinte complète ou irréparable du subscapulaire est une contre-indication pour le TGD. Contrairement à ce qui a été décrit par Codsi et al. [21], nous avons trouvé que la pseudo paralysie de l’épaule n’est pas une contre-indication pour cette technique, à partir du moment où le subscapulaire est fonctionnel, comme démontré par les résultats favorables de nos différents sujets.
Les différentes études électromyographiques ont montré que le tendon du Grand dorsal transféré était actif en phase post-opératoire [8,9,12,13]. Plus précisément, grâce à son adaptation fonctionnelle de sa nouvelle situation anatomique, son activation musculaire est augmentée lors des mouvements de rotation latérale, abduction et flexion. C’est pourquoi nous pensons, que le Grand Dorsal permet une rotation latérale active et doit agir comme un abaisseur associé à un recentrage de la tête humérale, permettant au deltoïde de déclencher la flexion et abduction du membre. D’après la littérature cette intervention chirurgicale n’a pas de complications importantes [8,9,16].
Résultats cliniques du transfert du tendon du grand dorsal et de la réparation partielle de la coiffe dans le cadre des ruptures postéro-supérieures irréparables
de la coiffe des rotateurs
Paribelli G, Boschi S, Randelli P, Compagnoni R, Leonardi F, Cassarino AM. Clinical outcome of latissimus dorsi tendon transfer and partial cuff repair in irreparable postero-superior rotator cuff tear.
Dans le même style, une autre étude, de 2015 cette fois, a eu pour objectif de comparer les résultats cliniques et la qualité de vie de 2 groupes de patients avec rupture massive et irréparable de la CR : un recevant un TGD sous arthroscopie et un autre bénéficiant d’une réparation partielle de la CR sous arthroscopie.
MÉthodes
Population de patients
Les critères d’inclusion étaient des douleurs diurnes et nocturnes, le suivi d’un traitement conservateur au préalable (AINS, infiltration de corticostéroïdes ou kinésithérapie) sans résultats, une perte de force et l’existence d’un tendon intact ou réparable du subscapulaire.
Les critères d’exclusion étaient une instabilité d’épaule, une précédente chirurgie de la CR, une fracture de la glène ou des tubercules, une arthrose de la gléno-humérale, un antécédent de chirurgie de l’épaule, une radiculopathie cervicale, des lésions capsulo-ligamentaires, une maladie inflammatoire des tissus de soutien [22], et d’autres comorbidités (maladies cardio- et cérébro-vasculaires, ischémie des extrémités inférieures, maladies neurologiques et diabète non contrôlé).
Entre janvier 2007 et janvier 2011, 40 patients ont été inclus et ont été assignés à 2 groupes :
Technique chirurgicale
Toutes les procédures chirurgicales ont été réalisées par le même chirurgien orthopédiste, et sous anesthésie générale. Les patients étaient positionnés en latérocubitus avec l’épaule et le coude fléchis à 90° pour permettre un abord plus facile du GD. Il en était de même pour le groupe avec réparation partielle. L’étendue de la déchirure et la rétraction du tendon ont été mesurées lors de l’opération à la fois dans les plans frontal et sagittal, d’après le système de classification de Boileau et al. [23].
Sans rentrer dans les détails des deux procédures chirurgicales, il faut noter que le TTGD a été réalisé d’après la technique décrite par Gervasi et al. [24] tandis que la réparation partielle s’est inspirée de Burkhart et al. [25].
Prise en charge post-opératoire
Après chirurgie, les patients du groupe TTGD ont été immobilisés à 45° d’abduction pendant 6 semaines par un coussin. Celui-ci a ensuite été retiré, et les patients ont pu bénéficier de mobilisations passives dans tous les plans ainsi que de mobilisations actives douces jusqu’au 3e mois post-opératoire. L’objectif principal pendant cette période était d’atteindre un bon contrôle neuromusculaire du GD dans son nouveau rôle de stabilisateur de la tête humérale et de rotateur latéral. Après 3 mois, des exercices de renforcement du deltoïde et des stabilisateurs de la scapula ont été commencés.
Les patients du groupe réparation partielle ont bénéficié d’une attelle en écharpe pendant les 4 premières semaines, permettant de réaliser des flexions et des rotations médiales libres dès le 1er jour post-opératoire. Dès le 1er jour, les rotations latérales passives ont été autorisées, alors que les mouvements au-dessus du niveau de la tête n’ont été autorisés que 4 semaines après chirurgie. A 4 semaines, l’attelle a été retirée et les mobilisations au-dessus de la tête avec des montages de poulies ont été commencées. Le renforcement du deltoïde et des stabilisateurs de la scapula ont été commencés à 8 semaines post-opératoires.
Evaluation
Tous les patients ont bénéficié d’une évaluation pré-opératoire standard avec des radiographies et une IRM. D’après la classification de Hamada et al., l’index acromio-huméral a été évalué en pré-opératoire pour chaque patient, et l’évaluation de l’infiltration graisseuse a été évaluée et classée d’après Goutallier et al. [26].
Evaluation fonctionnelle
Une échelle d’évaluation (UCLA) pour la douleur, la fonction, les amplitudes articulaires et la satisfaction des patients a été utilisée pour évaluer chaque patient en pré-opératoire et au moment du suivi. En accord avec Ellman, un score excellent à l’UCLA correspond à 34-35 points, un bon score à 28-33 points, un score acceptable à 21-27 points et un score faible à 0-20 points [27]. Les mesures pré- et post-opératoires de la douleur ont été prises grâce à un dynamomètre manuel [28]. Les amplitudes en élévation, rotation latérale, médiale et en adduction/extension/rotation médiale ont été évaluées.
Qualité de vie (RC-QOL)
Tous les patients ont rempli un auto-questionnaire à propos de la qualité de vie en rapport avec la CR (RC-QOL). Celui-ci permet d’évaluer l’impact d’une atteinte au niveau de la CR sur la qualité de vie générale. L’étendue des scores entre 0 (mauvais) et 3400 (meilleur score) et les résultats ont été donnés en pourcentage.
Analyse statistique
Cette étude est une étude cas-témoins ; 2 populations indépendantes ont été considérées. D’après le calcul de la puissance, les auteurs avaient besoin de 18 patients dans chaque groupe. Les différences entre les groupes ont été analysées par des tests t non appariés. Les effets de la taille de la déchirure, de la rétraction du tendon et de la dégénérescence graisseuse ont été évalués par une ANOVA. La significativité a été posée à 0,05.
RÉSULTATS
Amplitudes articulaires
Les mesures des amplitudes articulaires des deux groupes au dernier suivi étaient significativement améliorés comparées aux valeurs pré-opératoires, avec une différence inter-groupe significative.
Evaluation fonctionnelle
La douleur à l’échelle visuelle analogique (EVA) s’est significativement améliorée dans les deux groupes (groupe TTGD : 6.9 ± 1.7 en pré-opératoire contre 1.3 ± 0.7 en post-opératoire (p<0.05) et groupe réparation partielle 6.6 ± 1.8 en pré-opératoire contre 1.5 ± 0.8 en post-opératoire (p<0.05).
Les résultats à l’UCLA montrent des valeurs moyennes pré-opératoires de 7.3 ± 2.5 pour le groupe TTGD et de 7.6 ± 3.9 pour l’autre groupe, et des valeurs post-opératoires de 30.3 ± 4.2 pour le groupe TTGD et de 20.1 ± 3.4 pour l’autre groupe, et avec une amélioration statistiquement significative (p<0.05).
Les différences inter-groupes dans les domaines de force et de fonctionnel étaient statistiquement significatives (p<0.05).
Caractéristiques des tendons
Le score à l’UCLA a montré une différence statistiquement significative entre les patients pour les 2 groupes entre le stade 2 et les stades 3 et 4 (p<0.0001) alors qu’il n’y avait pas de différence de résultats entre les stades 3 et 4.
Qualité de vie (RC-QOL)
Le questionnaire RC-QOL a montré une différence statistiquement significative entre les groupes (81.8 ± 9.3 pour le groupe TTGD contre 69.3 ± 8.7 pour l’autre) (p<0.05).
DISCUSSION
Une étude biomécanique de Oh et al. [29] avait démontré l’augmentation anormale de la rotation médiale après TGD. Ils avaient également relevé que ce muscle présentait alors une tension excessive. L’objectif des auteurs de l’étude présentée ici en changeant le protocole de Gervasi et al. était de couvrir le plus possible la tête humérale. Ils avancent que plus la couverture de la tête est large, meilleur est le potentiel de cicatrisation du tendon et meilleure est l’action dépressive du muscle par rapport à la tête humérale.
Les résultats de l’étude montrent qu’une réparation partielle entraîne un soulagement de la douleur et des améliorations légères de la fonction de l’épaule ; d’un autre côté, le transfert du tendon permet une meilleure récupération des mouvements actifs de l’épaule. Lors de la période post-opératoire, la qualité de vie des patients s’est améliorée pour tous les patients, mais de meilleurs résultats ont été trouvés pour le groupe avec TTGD par rapport à la fonction de l’épaule et à la force. Les résultats présentés ici, en accord avec la littérature, ont démontré une récupération bonne à excellente de la fonction de l’épaule [30-33]. Les auteurs attribuent ces résultats satisfaisants aux soins de rééducation post-opératoires ciblés sur un travail intensif afin d’atteindre le meilleur contrôle neuromusculaire possible.
Bien qu’il ait été montré que le TTGD n’est pas capable d’éviter le risque d’arthropathie de la gléno-humérale [34], cette étude montre son efficacité chez les patients jeunes, amenant à des améliorations significatives des amplitudes, de la force et de la douleur
Les meilleurs candidats pour un transfert du tendon sont les patients avec une faiblesse de l’épaule moyenne à modérée, associée à une déchirure irréparable de la CR en postéro-supérieur [35]. Au vu de cette étude, il semblerait que la technique du TTGD soit à préférer dans le cadre d’un sujet jeune, même si les deux permettent une réduction des symptômes.
Conclusion
Ces études démontrent que cette technique de TGD utilisant une chirurgie à ciel ouvert associée à une arthroscopie est valable pour la rupture de coiffe postéro-supérieure irréparable, à condition que le subscapulaire soit fonctionnel, et est à préférer chez le sujet jeune. De plus, cette technique diminue la douleur et améliore la mobilité articulaire entraînant très peu de complications. L’examen électromyographique confirme le recrutement du Grand dorsal lors des mouvements actifs de rotation latérale, abduction et flexion. Enfin, la préservation du deltoïde est bénéfique permettant ainsi un bon placement des ancrages et facilite la réinsertion du Grand dorsal.
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Discussion
Chez la plupart des patients, le score de la douleur est passé de 7 à 12 points et la mobilité s’est améliorée en moyenne de 48° en flexion, 45° d’abduction, et 16° pour la rotation latérale. Des résultats comparables ont été décrits lors d’études précédentes sur la douleur, la fonction, et l’amplitude articulaire. Le degré de satisfaction du patient était évident (78% seraient prêts à être opérés de nouveau). D’après la plupart des auteurs, les requis nécessaires pour réaliser cette intervention sont la préservation fonctionnelle du subscapulaire et du deltoïde, une mobilité passive d’épaule acceptable, et l’absence de maladie dégénérative ostéoarthritique de l’articulation gléno-humérale [8,9,16-19]. L’étude biomécanique effectuée par Werner et al. sur le muscle subscapulaire lors du TGD [18] sur des cadavres, a révélé le rôle stabilisateur important du subscapulaire lors des différents mouvements de la tête humérale. La majorité des auteurs [7,8,16-19] explique qu’une atteinte complète ou irréparable du subscapulaire est une contre-indication pour le TGD. Contrairement à ce qui a été décrit par Codsi et al. [21], nous avons trouvé que la pseudo paralysie de l’épaule n’est pas une contre-indication pour cette technique, à partir du moment où le subscapulaire est fonctionnel, comme démontré par les résultats favorables de nos différents sujets.
Les différentes études électromyographiques ont montré que le tendon du Grand dorsal transféré était actif en phase post-opératoire [8,9,12,13]. Plus précisément, grâce à son adaptation fonctionnelle de sa nouvelle situation anatomique, son activation musculaire est augmentée lors des mouvements de rotation latérale, abduction et flexion. C’est pourquoi nous pensons, que le Grand Dorsal permet une rotation latérale active et doit agir comme un abaisseur associé à un recentrage de la tête humérale, permettant au deltoïde de déclencher la flexion et abduction du membre. D’après la littérature cette intervention chirurgicale n’a pas de complications importantes [8,9,16].
Résultats cliniques du transfert du tendon du grand dorsal et de la réparation partielle de la coiffe dans le cadre des ruptures postéro-supérieures irréparables
de la coiffe des rotateurs
Paribelli G, Boschi S, Randelli P, Compagnoni R, Leonardi F, Cassarino AM. Clinical outcome of latissimus dorsi tendon transfer and partial cuff repair in irreparable postero-superior rotator cuff tear.
Dans le même style, une autre étude, de 2015 cette fois, a eu pour objectif de comparer les résultats cliniques et la qualité de vie de 2 groupes de patients avec rupture massive et irréparable de la CR : un recevant un TGD sous arthroscopie et un autre bénéficiant d’une réparation partielle de la CR sous arthroscopie.
MÉthodes
Population de patients
Les critères d’inclusion étaient des douleurs diurnes et nocturnes, le suivi d’un traitement conservateur au préalable (AINS, infiltration de corticostéroïdes ou kinésithérapie) sans résultats, une perte de force et l’existence d’un tendon intact ou réparable du subscapulaire.
Les critères d’exclusion étaient une instabilité d’épaule, une précédente chirurgie de la CR, une fracture de la glène ou des tubercules, une arthrose de la gléno-humérale, un antécédent de chirurgie de l’épaule, une radiculopathie cervicale, des lésions capsulo-ligamentaires, une maladie inflammatoire des tissus de soutien [22], et d’autres comorbidités (maladies cardio- et cérébro-vasculaires, ischémie des extrémités inférieures, maladies neurologiques et diabète non contrôlé).
Entre janvier 2007 et janvier 2011, 40 patients ont été inclus et ont été assignés à 2 groupes :
- 20 dans le groupe TTGD : 13 hommes, 7 femmes, traités par TTGD assisté sous arthroscopie,
- 20 dans le groupe réparation partielle (11 hommes et 9 femmes).
Technique chirurgicale
Toutes les procédures chirurgicales ont été réalisées par le même chirurgien orthopédiste, et sous anesthésie générale. Les patients étaient positionnés en latérocubitus avec l’épaule et le coude fléchis à 90° pour permettre un abord plus facile du GD. Il en était de même pour le groupe avec réparation partielle. L’étendue de la déchirure et la rétraction du tendon ont été mesurées lors de l’opération à la fois dans les plans frontal et sagittal, d’après le système de classification de Boileau et al. [23].
Sans rentrer dans les détails des deux procédures chirurgicales, il faut noter que le TTGD a été réalisé d’après la technique décrite par Gervasi et al. [24] tandis que la réparation partielle s’est inspirée de Burkhart et al. [25].
Prise en charge post-opératoire
Après chirurgie, les patients du groupe TTGD ont été immobilisés à 45° d’abduction pendant 6 semaines par un coussin. Celui-ci a ensuite été retiré, et les patients ont pu bénéficier de mobilisations passives dans tous les plans ainsi que de mobilisations actives douces jusqu’au 3e mois post-opératoire. L’objectif principal pendant cette période était d’atteindre un bon contrôle neuromusculaire du GD dans son nouveau rôle de stabilisateur de la tête humérale et de rotateur latéral. Après 3 mois, des exercices de renforcement du deltoïde et des stabilisateurs de la scapula ont été commencés.
Les patients du groupe réparation partielle ont bénéficié d’une attelle en écharpe pendant les 4 premières semaines, permettant de réaliser des flexions et des rotations médiales libres dès le 1er jour post-opératoire. Dès le 1er jour, les rotations latérales passives ont été autorisées, alors que les mouvements au-dessus du niveau de la tête n’ont été autorisés que 4 semaines après chirurgie. A 4 semaines, l’attelle a été retirée et les mobilisations au-dessus de la tête avec des montages de poulies ont été commencées. Le renforcement du deltoïde et des stabilisateurs de la scapula ont été commencés à 8 semaines post-opératoires.
Evaluation
Tous les patients ont bénéficié d’une évaluation pré-opératoire standard avec des radiographies et une IRM. D’après la classification de Hamada et al., l’index acromio-huméral a été évalué en pré-opératoire pour chaque patient, et l’évaluation de l’infiltration graisseuse a été évaluée et classée d’après Goutallier et al. [26].
Evaluation fonctionnelle
Une échelle d’évaluation (UCLA) pour la douleur, la fonction, les amplitudes articulaires et la satisfaction des patients a été utilisée pour évaluer chaque patient en pré-opératoire et au moment du suivi. En accord avec Ellman, un score excellent à l’UCLA correspond à 34-35 points, un bon score à 28-33 points, un score acceptable à 21-27 points et un score faible à 0-20 points [27]. Les mesures pré- et post-opératoires de la douleur ont été prises grâce à un dynamomètre manuel [28]. Les amplitudes en élévation, rotation latérale, médiale et en adduction/extension/rotation médiale ont été évaluées.
Qualité de vie (RC-QOL)
Tous les patients ont rempli un auto-questionnaire à propos de la qualité de vie en rapport avec la CR (RC-QOL). Celui-ci permet d’évaluer l’impact d’une atteinte au niveau de la CR sur la qualité de vie générale. L’étendue des scores entre 0 (mauvais) et 3400 (meilleur score) et les résultats ont été donnés en pourcentage.
Analyse statistique
Cette étude est une étude cas-témoins ; 2 populations indépendantes ont été considérées. D’après le calcul de la puissance, les auteurs avaient besoin de 18 patients dans chaque groupe. Les différences entre les groupes ont été analysées par des tests t non appariés. Les effets de la taille de la déchirure, de la rétraction du tendon et de la dégénérescence graisseuse ont été évalués par une ANOVA. La significativité a été posée à 0,05.
RÉSULTATS
Amplitudes articulaires
Les mesures des amplitudes articulaires des deux groupes au dernier suivi étaient significativement améliorés comparées aux valeurs pré-opératoires, avec une différence inter-groupe significative.
Evaluation fonctionnelle
La douleur à l’échelle visuelle analogique (EVA) s’est significativement améliorée dans les deux groupes (groupe TTGD : 6.9 ± 1.7 en pré-opératoire contre 1.3 ± 0.7 en post-opératoire (p<0.05) et groupe réparation partielle 6.6 ± 1.8 en pré-opératoire contre 1.5 ± 0.8 en post-opératoire (p<0.05).
Les résultats à l’UCLA montrent des valeurs moyennes pré-opératoires de 7.3 ± 2.5 pour le groupe TTGD et de 7.6 ± 3.9 pour l’autre groupe, et des valeurs post-opératoires de 30.3 ± 4.2 pour le groupe TTGD et de 20.1 ± 3.4 pour l’autre groupe, et avec une amélioration statistiquement significative (p<0.05).
Les différences inter-groupes dans les domaines de force et de fonctionnel étaient statistiquement significatives (p<0.05).
Caractéristiques des tendons
Le score à l’UCLA a montré une différence statistiquement significative entre les patients pour les 2 groupes entre le stade 2 et les stades 3 et 4 (p<0.0001) alors qu’il n’y avait pas de différence de résultats entre les stades 3 et 4.
Qualité de vie (RC-QOL)
Le questionnaire RC-QOL a montré une différence statistiquement significative entre les groupes (81.8 ± 9.3 pour le groupe TTGD contre 69.3 ± 8.7 pour l’autre) (p<0.05).
DISCUSSION
Une étude biomécanique de Oh et al. [29] avait démontré l’augmentation anormale de la rotation médiale après TGD. Ils avaient également relevé que ce muscle présentait alors une tension excessive. L’objectif des auteurs de l’étude présentée ici en changeant le protocole de Gervasi et al. était de couvrir le plus possible la tête humérale. Ils avancent que plus la couverture de la tête est large, meilleur est le potentiel de cicatrisation du tendon et meilleure est l’action dépressive du muscle par rapport à la tête humérale.
Les résultats de l’étude montrent qu’une réparation partielle entraîne un soulagement de la douleur et des améliorations légères de la fonction de l’épaule ; d’un autre côté, le transfert du tendon permet une meilleure récupération des mouvements actifs de l’épaule. Lors de la période post-opératoire, la qualité de vie des patients s’est améliorée pour tous les patients, mais de meilleurs résultats ont été trouvés pour le groupe avec TTGD par rapport à la fonction de l’épaule et à la force. Les résultats présentés ici, en accord avec la littérature, ont démontré une récupération bonne à excellente de la fonction de l’épaule [30-33]. Les auteurs attribuent ces résultats satisfaisants aux soins de rééducation post-opératoires ciblés sur un travail intensif afin d’atteindre le meilleur contrôle neuromusculaire possible.
Bien qu’il ait été montré que le TTGD n’est pas capable d’éviter le risque d’arthropathie de la gléno-humérale [34], cette étude montre son efficacité chez les patients jeunes, amenant à des améliorations significatives des amplitudes, de la force et de la douleur
Les meilleurs candidats pour un transfert du tendon sont les patients avec une faiblesse de l’épaule moyenne à modérée, associée à une déchirure irréparable de la CR en postéro-supérieur [35]. Au vu de cette étude, il semblerait que la technique du TTGD soit à préférer dans le cadre d’un sujet jeune, même si les deux permettent une réduction des symptômes.
Conclusion
Ces études démontrent que cette technique de TGD utilisant une chirurgie à ciel ouvert associée à une arthroscopie est valable pour la rupture de coiffe postéro-supérieure irréparable, à condition que le subscapulaire soit fonctionnel, et est à préférer chez le sujet jeune. De plus, cette technique diminue la douleur et améliore la mobilité articulaire entraînant très peu de complications. L’examen électromyographique confirme le recrutement du Grand dorsal lors des mouvements actifs de rotation latérale, abduction et flexion. Enfin, la préservation du deltoïde est bénéfique permettant ainsi un bon placement des ancrages et facilite la réinsertion du Grand dorsal.
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