Résultats à long terme de la réparation ouverte des hernies inguinales récidivantes par maille prépéritonéale

 
Introduction
 
La réparation des hernies inguinales est la procédure chirurgicale générale la plus fréquemment réalisée à travers le monde, avec environ 8 à 17% pour des récidives [1,2]. La chirurgie est le principal traitement pour les hernies inguinales récidivantes. Malgré les progrès remarquables des techniques chirurgicales, la réparation de la hernie inguinale récurrente représente encore un défi majeur pour les chirurgiens généraux, avec des taux de re-récidive rapportés de plus de 30% [3,4]. Actuellement, le débat concernant la meilleure technique chirurgicale reste controversé [5].
L'augmentation de l'utilisation d'une réparation par maille prothétique a diminué le taux de re-récidive. L'approche antérieure nécessite une dissection des tissus significativement douce à travers une anatomie déformée, avec risque de dommages aux vaisseaux testiculaires, au canal déférent et aux nerfs, augmentant les taux de complications et affectant le taux de récidive [6,7]. Cependant, une approche prépéritonéale, laparoscopique ou ouverte, aborde ces problèmes. Au cours des dernières années, la réparation laparoscopique de la hernie inguinale a gagné en popularité dans l'attente de moins de complications postopératoires, d'une récupération plus précoce et d'un plus faible taux de récidive [8,9]. La réparation ouverte postérieure prépéritonéale par maille a été popularisée par Nyhus comme une bonne option pour les hernies inguinales récidivantes, elle maintient un grand nombre des avantages d'une approche par laparoscopie, tout en éliminant la plupart des inconvénients [4,7,10].
 
L'objectif de l'étude prospective présentée ici était d'évaluer les résultats immédiats et à long terme des réparations ouvertes postérieures pré-péritonéales dans le cadre des hernies inguinales récidivantes.
 
Patients et méthodes
 
Entre avril 2006 et novembre 2010, 107 patients devant subir une réparation pour hernie inguinale récidivante par approche pré-péritonéale ouverte ont été inclus dans cette étude. Les patients atteints de hernie irréductible ou obstruée et ceux avec un antécédent de chirurgie abdominale basse ont été exclus de l'étude. Une même équipe chirurgicale a réalisé toutes les opérations.
Il y avait 98 hommes et 9 femmes. L'âge moyen des patients était de 53,8 ans (extrêmes : 23-89 ans) et l'indice de masse corporelle moyen était de 24,1 kg/m² (extrêmes : 20-29,5 kg/m²). 93 patients ont eu une récidive unilatérale, 14 des hernies bilatérales dont 4 avec récidives bilatérales et 10 avaient une hernie récurrente unilatérale avec une hernie primaire controlatérale, soit un nombre total de hernies réparée de 121. Sur les 111 réparations des hernies récurrentes, 89 avaient été réparées une fois auparavant et le reste étaient des multi-récidivantes.
 
Les procédures ont été réalisées sous anesthésie locale ou générale. Une incision médiane basse de 4-6 cm était réalisée verticalement à un point 5 à 7 cm au-dessus de la symphyse pubienne. Le grand droit de l'abdomen était incisé et le muscle déplacé latéralement de manière à ce que le fascia transversalis soit exposé et disséqué verticalement. Une maille en propylène de 15 x 10 cm était positionnée dans l'espace péritonéal et ancré au tubercule pubien et au ligament de Cooper. Aucun drain n'a été utilisé et la plaie a été fermée par couches avec des fils résorbables.
Les patients ont été encouragés à marcher quand ils se sentaient de manière confortable et un retour rapide au travail a également été encouragé, leur douleur postopératoire était sous contrôle avec des analgésiques oraux. Le temps opératoire, les complications péri-opératoires, et la durée de séjour à l'hôpital étaient prospectivement enregistrés. Des visites de suivi ont été organisées entre 2 et 6 semaines après opération. Par la suite, ils ont été contactés une fois par an.
 
Résultats
 
Les opérations ont été réalisées avec succès pour 107 des patients. Il n'y a pas eu de complications per-opératoires majeures. La durée opératoire moyenne pour une réparation de hernie unilatérale était de 42,1 minutes (extrêmes :  28-83 min) et pour une réparation bilatérale de 62,7 min (extrêmes : 38-106 min). Le taux global de complications était de 8,4% (9/107).
La durée moyenne d'hospitalisation postopératoire a été de 1,6 jours (extrêmes : 1-9 jours), 6 patients ont été traités en ambulatoire. Le temps de reprise des activités normales était de 8,2 jours (7-13) jours. Tous les patients sont retournés au travail (le cas échéant) dans les 3 semaines.
 
Discussion
 
Depuis l'introduction de la hernioplastie ouverte sans tension, présentée par Lichtenstein en 1984, il y a eu une réduction significative des récidives après réparation de hernie inguinale. Elle est devenue la technique la plus populaire pour réparer une hernie inguinale en raison de son efficacité et de sa simplicité [11]. Cependant, la réparation de la récidive de hernie inguinale est habituellement une opération techniquement plus difficile en raison des inconvénients de la dissection à travers le tissu cicatriciel avec le risque de dommages au cordon et au nerf spermatiques. Certains patients peuvent souffrir de douleurs inguinales chroniques et l'incidence atteint 6 à 12% selon la littérature [12]. Le choix d'un technique chirurgicale optimale est probablement plus importante dans le traitement des hernies récidivantes que dans d'autres domaines de la chirurgie de la hernie.
L'approche pré-péritonéale de la réparation de la hernie inguinale a augmenté considérablement en popularité depuis que Nyhus et ses collègues ont rapporté leur première série en 1959 [10]. Avec le développement et la maturité de la technique laparoscopique, l'anatomie tel que vue depuis le postérieur a été définie plus clairement et connue plus largement. L'approche pré-péritonéale, ouverte ou laparoscopique, a de nets avantages dans le traitement des hernies récidivante, cet accès est libre de tissu cicatriciel, ce qui empêche ou réduit efficacement le risque de dommages aux sites potentiels de hernie à l'aine. Une large dissection pré-péritonéale permet l'utilisation d'un grand maillage couvrant l'ensemble de l'orifice musculo-pectinéale [13,14]. Il est recommandé par la plupart des chirurgiens qu'une approche pré-péritonéale postérieure soit la méthode préférée pour récidive après hernioplastie antérieure, et ce concept est également soutenu par la Société européenne de la hernie [15,16].
 
En dépit de ces avantages évidents et des excellents résultats, la réparation pré-péritonéale par maille n'a pas été largement adoptée, la réparation par maille de Lichtenstein demeure la technique la plus couramment effectuée pour la hernie inguinale récidivante [14,17]. Hair et al. ont indiqué que seulement 15% des réparations pour hernie récidivante ont été réalisées à travers une approche pré-péritonéale (9% par laparoscopie et 6% ouverte) [18]. À partir de grands essais randomisés, il est prouvé que la réparation laparoscopique de hernie inguinale récidivante résulte en moins de douleurs postopératoires et une convalescence ainsi qu'un séjour à l'hôpital plus courts. Cependant, elles est plus coûteuse, et il y a des exigences accrues concernant les compétences chirurgicales [19-21]. Il est recommandé que la réparation laparoscopique soit faite que lorsque les chirurgiens sont hautement qualifiés et expérimentés.
 
Jusqu'ici, aucune vue commune n'a été atteinte sur ​​la meilleure méthodologie chirurgicale pour la hernie inguinale récidivante. Les résultats à long terme de cette étude ont montré que la réparation pré-péritonéale ouverte par maille est une option viable pour les hernies inguinales récidivantes. Elle est sûre, pas cher, durable et relativement facile à apprendre. Les taux de récidive sont faibles et le la réparation est associée à peu de complications. Ainsi, cette réparation chirurgicale anatomique de la hernie peut être recommandée pour une utilisation clinique ultérieure.
 
 
Article de référence
 
Yang B, Jiang ZP, Li YR, Zong Z, Chen S. Long-term outcome for open preperitoneal mesh repair of recurrent inguinal hernia. Int J Surg. 2015 May 26;19:134-136.
 
 
Références
 
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