Reprise sportive après blessure du ligament collatéral médial du genou.

Retour au jeu après des blessures complexes au genou : lésion du ligament collatéral médial.

Le MCL dans la grande majorité des cas de lésions isolées ou associées au LCA répond bien au traitement non-opératoire, mais avec des lésions MCL de grade supérieur, les cliniciens doivent rester hautement suspicieux pour les lésions multi-ligamentaires et l'instabilité rotatoire antéro-médiale.
  
Introduction :
La lésion du ligament collatéral médial (LCM) est une blessure commune et débilitante chez les joueurs de football. Le temps d’indisponibilité influence considérablement les objectifs du club [1]. Comprendre l'anatomie, les techniques d'examen clinique et d’imagerie sont appropriées pour le diagnostic et le traitement subséquent. De plus, la suspicion clinique de lésion concomitante d'autres structures du genou doit être élevée.
Le LCM est le ligament du genou le plus souvent blessé dans le football professionnel avec un taux d'environ 0,33 blessure par 1000 heures de jeu [2,3]. Ce qui correspond à deux blessures chaque saison dans une équipe de 25 joueurs.
Les blessures au LCM se produisent à un taux neuf fois plus élevé en match qu’à l'entraînement, et l’indisponibilité moyenne est de 16 jours [3]. En outre, un antécédent de lésion est associé à un risque accru de nouvelle blessure et à un risque trois fois plus grand de blessure identique au même genou [6,7]. Heureusement, le taux de blessures du LCM a diminué au cours des 11 dernières années [3,4,8]. Cette diminution pourrait s'expliquer par des améliorations dans les stratégies de réadaptation ainsi que de prévention.
Étant donné que les blessures du LCM sont généralement le résultat d'un mécanisme de contact, cette diminution peut également être en partie due à un arbitrage plus strict ou à un changement dans les tactiques de football mettant l'accent sur un style de jeu technique plutôt que physique.
 
Anatomie :
Le LCM est un stabilisateur statique du genou (figure 37.1). Il est composé de deux parties, le LCM superficiel (sLCM) et le LCM profond (dLCM). La stabilité médiale est également assurée par le ligament oblique postérieur intimement associé à l'insertion du LCM sur le tibia [9].
 
Ligament collatéral médial superficiel :
Le sMCL a une fixation fémorale et deux sites d'attachement tibial. Des études anatomiques quantitatives récentes ont montré que l'origine fémorale était légèrement ovale et située à 3,2 mm proximal et 4,8 mm postérieur à l'épicondyle médial [9]. L''insertion tibiale proximale se situe à la face antérieure du tendon du semi-membraneux à environ 12 mm de l’interligne articulaire, tandis que l'attache distale est à environ 46-60 mm [9, 10]

Ligament Collatéral Médial Profond:
Les fibres profondes du MCL sont confluentes avec la capsule articulaire et le ménisque médial et sont constituées de deux composants, les ligaments ménisco-tibiaux et ménisco-fémoraux [11].
Le ligament ménisco-fémoral s'attache de 10 à 13 mm distalement au sMCL, tandis que le ligament ménisco-tibial, plus épais et plus court, s'attache de 3 à 4 mm distalement à la ligne tibiale [9, 12].

Ligament oblique postérieur:
Il existe une grande variation dans la littérature concernant le site d'attachement fémoral du ligament oblique postérieur (POL), allant du tubercule adducteur au tubercule gastrocnémien [9, 13, 14].
Distalement le POL a trois sites d’insertion (central, capsulaire, et périphérique) participant à stabiliser la face postéro-médiale du genou.
La partie centrale s'attache au bord postérieur du tibia et au bord supérieur du tendon du semi-membraneux.
La partie capsulaire se confond avec la capsule postéro-médiale et une partie du ligament poplité oblique.
La partie périphérique attache sur la gaine du semi-membraneuse et sur le tibia [9, 13, 15, 16].

Potentiel de guérison:
Le sMCL a un apport vasculaire abondant et la guérison suit le modèle de l'hémorragie, inflammation, réparation et remodelage [17, 18].
Cependant, les modèles animaux ont démontré que la guérison MCL dépend du site lésé.
Les atteintes de la partie médiane étant de pronostic favorable par rapport aux sites d'insertion [21].
L'immobilisation joue également un rôle dans le potentiel de guérison du sMCL. Des modèles animaux récents ont démontré une augmentation de la dégradation du collagène et une réduction de sa masse après 12 semaines d'immobilisation [22]. Une autre étude a démontré qu'un MCL immobilisé a montré une baisse des taux de synthèse de collagène, par rapport à un MCL non immobilisé [23].

Mécanisme lésionel:
Les lésions du MCL proviennent le plus souvent lors d’un contact direct à la partie latérale de l’articulation engendrant un valgus ou d'une combinaison de force de valgus et de rotation externe du tibia [24, 25].
Des études biomécaniques confirment que le sMCL subit la plus grande charge lors d’un mécanisme en valgus et rotation externe, tandis que la rotation interne proche del’ extension aboutit à une charge maximale du POL [26].
Environ 70% des blessures subies par le MCL pendant le football résultent d'un contact direct avec un autre joueur ou objet [3].
Cela contraste avec les lésions du ligament croisé antérieur (LCA) où 63% sont sans contact [27].
Le taux de blessures MCL augmente significativement durant les 15 dernières minutes de chaque mi-temps en compétition, suggérant que les effets additifs de la fatigue rendent les joueurs incapables de réagir avec la même rapidité ou une intensité de compétition élevée [3].

Diagnostic:

Historique

Les patients présentant une lésion du MCL peuvent déclarer ressentir une sensation de « pop » et la présence d’une douleur localisées à la face interne du genou associé à une sensation d’instabilité
Des gonflements localisés et des ecchymoses peuvent se produire, en particulier avec des lésions de plus haut grade, mais normalement aucun épanchement intra-articulaire précoce n'est présent.

Examen physique
La prise en charge initiale des blessures aiguës comprend un examen physique qui doit être effectué le plus précocement possible afin de devancer les troubles trophiques et les spasmes musculaires réactionnels.
La palpation peut provoquer des douleurs au niveau des sites d’insertion ou le long du corps du ligament. Un examen neuro-vasculaire est également essentiel pour exclure une blessure complexe.
L'application d'une contrainte de valgus en extension maximale et à 30 ° de flexion à préciser le diagnostic. Il ne devrait pas y avoir de laxité en extension complète avec une lésion de MCL isolée.
Un stress à 30 ° de flexion peut détecter, et aider à classer une lésion MCL comme :

• Grade I avec ouverture <5 mm.
• Grade II avec ouverture entre 5 et 10 mm.
• Grade III avec ouverture> 10 mm [32].

La présence d’un valgus en extension complète suggère la présence d’une lésion concomitante [13, 33, 34]. Lors d'un traumatisme aigu du genou, l'examinateur doit effectuer les tests de Lachman, de pivot, de tiroir antérieur et postérieur afin de mieux délimiter l'étendue de la blessure.
Une lésion de plusieurs structures du côté médial du genou peut entraîner une instabilité rotatoire antéro-médiale, définie comme une translation antérieure et une rotation externe du tibia par rapport au fémur [35]. Cette instabilité rotationnelle est amplifiée lorsque la flexion du genou augmente [36].
Cependant, il est important de noter que cette instabilité rotationnelle externe est souvent confondue avec une lésion postéro-latérale, en particulier avec une lésion concomitante du LCA. Par conséquent, un examen physique détaillé doit être effectué pour déterminer la source de la blessure.
La stabilité rotationnelle peut être évaluée avec le test du tiroir antéro-médial, également connu sous le nom de test de Swain [37]. Le genou est placé dans 90 ° de flexion avec un couple de rotation externe appliqué au genou, plaçant ainsi les ligaments collatéraux en étirement.
La douleur, ou l’augmentation de la rotation externe par rapport au genou controlatéral, est considérée comme un test positif et peut indiquer une lésion du POL ou de la capsule postéro-médiale [13].
 
Imagerie :
Les radiographies simples et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les principales modalités utilisées, mais la tomodensitométrie (TDM) et l'échographie (US) sont indiquées dans des cas particuliers.

1-Radiographies :
L'évaluation de l'athlète blessé doit toujours commencer par des radiographies simples, car elles sont généralement faciles à obtenir, peu coûteuses et peuvent fournir une mine d'informations. Les radiographies simples dans le cadre d'une lésion soupçonnée isolée du LCM sont souvent normales, mais des découvertes subtiles peuvent être présentes qui indiquent une lésion plus importante tels qu’une avulsion osseuse, une fracture du plateau tibial ou du fémur, un élargissement de l'espace articulaire médial.
Parfois, une fracture « Segond reverse » peut être observée, caractérisée par un petit fragment elliptique de l'os au niveau du plateau tibial médial proximal [38]. Ceci représente une avulsion de la composante capsulaire profonde du MCL et bien que rare, cette atteinte doit faire suspecter la présence d’une lésion du ménisque interne et du ligament croisé postérieur (LCP) [39, 40].
De plus, de petites fractures par avulsion peuvent également apparaître postérieurement au plateau tibial et apparaissent comme un petit fragment osseux déplacé postéro-supérieurement sur les radiographies latérales [41]. Cela représente une avulsion du tendon du semi-membraneux, ce qui soulève des suspicions d'instabilité rotatoire antéro-médiale du genou [39].
Contrairement aux radiographies conventionnelles, les radiographies de stress fournissent un aperçu supplémentaire de la gravité de la lésion des structures médiales du genou. Alors que l'examen physique permet un classement subjectif, les radiographies de stress permettent de prendre des mesures objectives. Des tentatives ont été faites pour normaliser la façon dont les radiographies de stress sont effectuées, mais actuellement aucune norme universelle n'a été convenue [42-44].
Dans les études cadavériques en présence de valgus appliqué par le clinicien, par rapport au genou controlatéral, l'élargissement de l'espace articulaire médial > 1,7 mm et > 3,2 mm à 0 ° et 20 ° de flexion est révélateur d'une rupture complète et isolée du sMCL [45].
Un élargissement supplémentaire > 6,5 mm et > 9,8 mm à 0 ° et 20 ° de flexion, respectivement, signale une rupture complète du sMCL, du dMCL et du POL [45].

2.Imagerie par résonance magnétique (IRM).
Lors de l'évaluation du MCL, il est important de discerner le sMCL, le dMCL (avec les ligaments ménisco-tibiaux et ménisco-fémoraux associés) et la bourse interposée [12]. Il est également prudent d'examiner de près les structures de l’angle postéro-médial, à savoir le semi-membraneux, POL, et la capsule postéro-médiale [49].
Il est essentiel de se rappeler que l'IRM ne remplace pas un examen physique détaillé, car la corrélation entre la sévérité radiographique et la laxité clinique est incohérente.
Les lésions de grade I de MCL à l'IRM sont caractérisées par des fibres intactes avec un œdème environnant. Une lésion progressive avec rupture partielle des ligaments est compatible avec une lésion de grade II, alors qu'une rupture complète du ligament est révélatrice d'une lésion de grade III [48].
Plusieurs types de blessures à l'IRM méritent une mention spéciale et le clinicien devrait maintenir un indice élevé de suspicion, car leur prise en charge diffère de celle des blessures standard.
Les premiers sont les avulsions tibiales de grade III à la fois du sMCL et du dMCL. Ces lésions sont caractérisées par une perturbation de la partie ménisco-tibiale, et un traitement non-opératoire a souvent abouti à des résultats médiocres [50].
La lésion qui mérite une attention particulière est une rupture isolée de grade III de la fixation fémorale du dMCL avec une lésion sus-jacente de sMCL de grade I / II. Ce type de blessure est fréquemment observé chez les footballeurs professionnels qui présentent une symptomatologie persistante après un diagnostic initial de lésion de grade I / II [52].
 
3.Tomographie informatisée et échographie :
Bien que rarement utilisé dans l’évaluation des lésions du MCL, une tomodensitométrie peut fournir des informations supplémentaires précieuses lorsque des fractures sont suspectées. L'utilisation des US pour évaluer l'intégrité du LCM et d'autres ligaments du genou a noté un regain d'intérêt récent [42, 53]. Compte tenu du détail et de la disponibilité de l'IRM, couplé avec le manque de familiarité de nombreux médecins avec les US, son utilisation dans le cadre de la blessure MCL reste actuellement limitée.
 
Traitement:

Blessures de grade I et II:
Les blessures isolées et combinées de grade I et de grade II ont toujours été traitées de manière non opératoire. Contrairement au LCA, le MCL est extra-articulaire et bien vascularisé, ce qui constitue un environnement favorable à la cicatrisation [24, 54]. Basé sur de multiples études animales, la guérison du MCL peut être décomposée en quatre phases qui se chevauchent : l'hémorragie, l'inflammation, la réparation et le remodelage [54-58]. Généralement, les athlètes ont besoin d'une courte période de repos suivie d'un programme de réadaptation structuré et par étapes. L'utilisation d'une orthèse n'est pas appuyée par des preuves de haute qualité, mais peut faciliter le mouvement précoce, en particulier dans les blessures de grade II [24, 34, 54, 59].

• Kannus, dans une revue rétrospective de 54 blessures partielles de MCL sur 9 ans, a rapporté un score de Lysholm moyen de 94 parmi les patients [60].
• Dans une cohorte prospective de 37 patients, Lundberg et Messner ont rapporté des scores médians de Lysholm de 96,5 et 100 à 3 et 4 ans, respectivement [61].

Bien que la grande majorité des blessures MCL de grade I et II répondent bien au traitement non-opératoire, une sous-catégorie spécifique de blessures peut parfois être récalcitrante au traitement non-opératoire et provoquer des symptômes persistants.
Un schéma de blessure fréquemment rencontré chez les footballeurs qui nécessite une attention particulière se présente avec une douleur localisée juste inférieure au condyle fémoral. Parfois, un épaississement palpable du MCL proximal est également présent [52].

Les exercices de changement de direction, les passes croisées et toutes les activités où une force de rotation externe était appliquée sur le tibia étaient douloureuses, tandis que la course en ligne droite et la frappe simple avec le dos du pied étaient bien tolérées. Les résultats de l'IRM chez ces patients ont démontré une lésion de grade I ou de grade II de la sMCL, mais une rupture complète du dMCL à son origine fémorale [62].
 
Blessure de grade III :
Le traitement de la lésion isolée de grade III du LCM devrait commencer par un essai de traitement non opératoire [24, 54, 59].
Indelicato a été le premier à rapporter des résultats équivalents chez les patients avec une réparation chirurgicale, et depuis lors, plusieurs auteurs ont rapporté un succès similaire avec un traitement conservateur [54, 63-67].
On ne saurait trop insister sur les principes de la mise en charge précoce et de l'amplitude des mouvements [34]. Cependant, les athlètes devraient être informés qu’une laxité résiduelle est courante.
Dans certains cas, un traitement chirurgical des lésions isolées de grade III est nécessaire (figure 37.3). Le premier de ces cas est avec la « lésion de Stener » qui correspond à une interposition tendineuse au niveau du site lésionnel [51, 68]. Une réparation chirurgicale précoce est nécessaire pour retirer le tissu interposé avant que le MCL puisse être rattaché à son insertion tibiale.
Le deuxième cas où un traitement chirurgical est justifié est la persistance d'une douleur chronique ou d'une instabilité après un traitement conservateur [24, 34, 68, 69]. Cela est plus susceptible de se produire dans les cas de blessures récidivantes ou de lésions tibiales de grade III où le sMCL et le dMCL sont complètement avulsés [50, 69].
Il est également important de préciser aux patients que, indépendamment du traitement chirurgical, la laxité résiduelle en valgus persiste toujours après une lésion de grade III [59].
 
Lésion concomitante du LCA :
Les ruptures concomitantes du LCA dans le contexte d'une lésion MCL ont généralement été traitées soit par une reconstruction immédiate du LCA associée à une réparation / reconstruction du MCL, soit par un traitement non-opératoire du MCL par un protocole de rééducation spécifique et une reconstruction retardée du LCA [24, 54, 68].
Un essai contrôlé randomisé récent de réparation opératoire versus traitement non-opératoire d'une lésion MCL de grade III dans le cadre d'une reconstruction du LCA a montré que chez 47 patients, il n'y avait pas de différence dans les scores fonctionnels Lysholm ou IKDC, l'amplitude des mouvements ou les cotes latérales. www.cnrs.fr www.inist.fr.
Étant donné la qualité de cette preuve, de nombreux auteurs conviennent maintenant que dans le cadre d'une lésion du LCA / MCL de grade III, un essai de six semaines de traitement conservateur est justifié [24, 49, 54, 68]. Au moment de la reconstruction du LCA, un examen sous anesthésie est critique. Si le MCL reste déficient à 30 ° de flexion, une réparation ou reconstruction concomitante du MCL est réalisée. De plus, à la suite d'une prise en charge conservatrice d'une lésion du MCL de haut grade, l'utilisation d'une autogreffe du tendon ischio-jambier pour la reconstruction du LCA doit être envisagée avec prudence. Des cicatrices importantes peuvent obscurcir les plans tissulaires rendant difficile la dissection des tendons gracilis et semi-tendineux et augmentant le risque de troncature de la greffe pendant la récolte.

Réhabilitation:

Traitement conservateur:
Les atteintes de grade I et II isolés peuvent être traités de façon non opératoire, en se concentrant sur la rééducation précoce. Le renforcement fonctionnel est préconisé car il aide à la stabilité tout en permettant une amplitude de mouvement complète (ROM) du genou. La mise en charge est encouragée lorsque la douleur disparaît, avec des exercices de ROM complets et des exercices de renforcement progressifs. Une charge optimale des tissus lésés, même dans la phase aiguë, est importante car elle entraîne une amélioration à long terme de la force et des caractéristiques morphologiques des tissus collagéniques [79]. De nombreux protocoles de rééducation ont été décrits, mais tous suivent les mêmes principes généraux : mise en charge précoce et ROM, suivi d'un renforcement progressif des quadriceps et des ischio-jambiers [54, 80].
Les blessures de grade III peuvent également être traitées de manière conservatoire avec de bons résultats à long terme [3]. Historiquement, le traitement consistait en une plus longue période d'immobilisation que les grades I et II, principalement en raison d'une lésion des parties superficielles et profondes. Cependant, de nombreux auteurs déconseillent l'immobilisation prolongée en raison des effets néfastes sur la cicatrisation [19, 20, 23]. Semblable au traitement des blessures de bas grade, la réadaptation précoce est préconisée [65].
Bien que les délais soient utiles aux entraîneurs et aux joueurs en tant qu'estimations pour le RTP, il convient de souligner que des protocoles de réadaptation par étapes sont recommandés et exigent que l'athlète blessé satisfasse à certains critères avant de progresser et de reprendre son activité [81, 82]. Un protocole de rééducation et de RTP après lésion MCL adapté d'après les études de Kim et al. et Logan et al. est représenté ci-dessous [82, 83].
 

Rééducation après traitement opératoire
Les protocoles de traitement après une chirurgie varient en fonction de la gravité de la lésion. Cependant, la plupart des programmes post-opératoires suivent le même protocole général que ceux traités de façon non opératoire sauf pour plusieurs modifications