Réhabilitation et chirurgie discale lombaire
La discectomie lombaire est l’opération chirurgicale de la colonne vertébrale la plus fréquemment réalisée, mais ses résultats cliniques sont encore bien souvent mal définis. Bien que l'efficacité de la discectomie lombaire dépende en grande partie du résultat chirurgical, la réhabilitation post-opératoire est également susceptible d’influencer les résultats. Comme pour beaucoup de pathologies, la majorité des recherches ont porté sur les techniques chirurgicales, tandis que la prise en charge post-opératoire de cette population a connu relativement peu d’attention. Une méta-analyse récente d'essais randomisés [1] a conclu qu’un programme d'exercice sur 4-6 semaines après discectomie lombaire améliorait la douleur postopératoire et la fonction. Cependant, il y a encore peu de consensus entre les protocoles d’exercices et l'approche de réhabilitation la plus efficace reste encore inconnue.
Bien qu’on sache que le délai existant entre l’opération et la réadaptation peut influer fortement sur les résultats cliniques post-opératoires, on constate néanmoins que l’exercice physique est souvent évité après discectomie lombaire en raison de craintes de rechutes, de récidives d’hernie et d’instabilité. Ainsi, malgré les preuves scientifiques et cliniques actuelles, on trouve toujours dans nos comptes rendus opératoires une grande variabilité de restrictions d'activité et d’exercices de réhabilitation.
Par conséquent, sachant que les composantes optimales d’un programme d'exercice post-opératoire après discectomie lombaire n'ont pas été clairement identifiées, le but de l’étude présentée ci-dessous et publiée dans le BJSM ce mois-ci [2] était de comparer les résultats cliniques et la fonction musculaire de deux groupes de patients (18-60 ans) répartis au hasard et recevant une réadaptation précoce après discectomie lombaire (un niveau). Ce protocole était composé soit d'un programme multimodal d’exercices généraux (n=32), soit du même programme auquel on y ajoutait des exercices spécifiques du tronc (n=29). L’hypothèse était que les participants recevant le programme d'exercices spécifiques éprouveraient de plus grandes améliorations cliniques que les participants du groupe général d'exercice du tronc.
Les participants des deux groupes ont subi une évaluation préopératoire (2 semaines avant l’intervention chirurgicale) et postopératoire (S2, S10, S24).
Résultats : il n'y avait pas de différences statistiquement significatives ou cliniquement importantes entre les groupes en terme de d’invalidité (questionnaire Oswestry), douleur (EVA), changements cliniques globaux, épisodes de sciatique (fréquence, gêne), fonction musculaire des multifides à S10 ou S24 mais cependant on peut souligner des effets significatifs du temps (p <0,01) sur l’amélioration cliniques des 2 groupes. Le pourcentage faible de récidive discale lombaire dans la présente étude (3%) est cohérent avec une revue systématique récente, concluant que la rééducation après chirurgie discale lombaire n’est pas dangereuse [1].
Discussion : cet essai randomisé a constaté que les patients subissant des programmes d'exercices du tronc spécifiques ou généraux débutants 2 semaines après une discectomie lombaire ont obtenu des résultats cliniques similaires à court terme et à moyen terme. Il y a plusieurs explications plausibles à ces résultats. Tout d'abord, la réhabilitation optimale après chirurgie discale lombaire peut être de nature plus générale et ne pas dépendre autant de composantes spécifiques d'exercices. En effet, après une discectomie lombaire, beaucoup de patients ont une compréhension faible, voire erronée de l'intervention chirurgicale (et des recommandations post-opératoires concernant les limitations d'activités) et développent une peur du mouvement et de la récidive de la hernie [3]. Un tel comportement d’évitement est associé à une augmentation des douleurs lié au stress et à des résultats cliniques moins bons.
C’est pourquoi il a été suggéré que des programmes d'exercices post-discectomie à « haute intensité » combinés à des conseils (ergonomie, explications…) permettraient aux patients d’affronter leurs peurs et que ce processus « global » peut expliquer en partie l'effet bénéfique « identique » des 2 protocoles de l’étude (spécifique vs global).
Cependant, la compréhension des effets de l'exercice après une discectomie lombaire peut exiger la prise en compte des particularités cliniques du patient. Alors que la plupart des essais jusqu'à présent ont considéré ces patients comme homogène dans la nature, Flanagan et al [4] ont rapporté que des adaptations de la performance musculaire des spinaux lombaires ont été fortement individualisés suite à un programme d’exercice commun d’endurance de 12 semaines. Par ailleurs, Bouche et al [5] ont rapporté des différences de morphologie musculaire entre les patients avec et sans douleur persistante après une discectomie lombaire. Les patients atteints de douleurs persistantes avaient une section musculaire plus petite et une plus grande section transversale de graisse tant au niveau des multifides lombaires que du psoas. Il est ainsi possible qu'il existe des sous-groupes de patients qui ont besoin de stratégies spécifiques de prise en charge postopératoire (caractéristiques individuelles et préférences identifiées par les conclusions des évaluations spécifiques ainsi que l'expertise clinicien) ou, à défaut, qui ne nécessitent pas de traitement supplémentaire après une discectomie. L’objectif de cette étude n’était pas d’identifier la relation étroite pouvant exister entre traitement et sous-groupes de patients, mais il serait intéressant que de prochaines études se penchent sur la question.
Texte écrit par A. Douville de franssu
[1] Ostelo RW, Costa LO, Maher CG, et al. Rehabilitation after lumbar disc surgery: an update Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34:1839–48.
[2] Hebert JJ, 1, Fritz JM, Thackeray A, et al. Early multimodal rehabilitation following lumbar disc surgery: a randomised clinical trial comparing the effects of two exercise programmes on clinical outcome and lumbar multifidus muscle function. Br J Sports Med doi: 10.1136/bjsports-2013-092402
[3] Williamson J, Bulley C, Coutts F. What do patients feel they can do following lumbar microdiscectomy? A qualitative study. Disabil Rehabil 2008;30:1367–73.
[4] Flanagan SP, Kulig K, Clinresnet P. Time courses of adaptation in lumbar extensor performance of patients with a single-level microdiscectomy during a physical therapy exercise program. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40:336–44.
[5] Bouche KG, Vanovermeire O, Stevens VK, et al. Computed tomographic analysis of the quality of trunk muscles in asymptomatic and symptomatic lumbar discectomy patients. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:65.