Ramp lésion : de l’épidémiologie au traitement chirurgical
Introduction
Les lésions du ménisque médial sont couramment associées aux lésions du ligament croisé antérieur (LCA), avec entre 40% à 60% des patients ayant une lésion du LCA présentant une lésion du ménisque médial. Les lésions de la corne postérieure du ménisque médial sont les plus communément associées à une déficience du LCA.
En 1988, Strobel a été le premier à décrire ce type de lésion particulière, associée avec les blessures du LCA, impliquant les attaches les plus périphériques de la corne postérieure du ménisque médial. Cette lésion spécifique, appelé couramment « ramp lesion », est une déchirure de la jonction ménisco-synovial de la corne postérieure du ménisque médial. Cette pathologie a historiquement été sous diagnostiquée car elle ne peut être visualisée via des abords standards antéro-médial et antéro-latéral.
Différentes études se sont récemment concentrées sur l’incidence, le diagnostic et le traitement des ramp lésions.
Le but de cette étude est de revoir la littérature disponible concernant la ramp lésion et d’apporter une vision globale sur l’incidence, la biomécanique, le diagnostic et le traitement de cette lésion.
Les lésions du ménisque médial sont couramment associées aux lésions du ligament croisé antérieur (LCA), avec entre 40% à 60% des patients ayant une lésion du LCA présentant une lésion du ménisque médial. Les lésions de la corne postérieure du ménisque médial sont les plus communément associées à une déficience du LCA.
En 1988, Strobel a été le premier à décrire ce type de lésion particulière, associée avec les blessures du LCA, impliquant les attaches les plus périphériques de la corne postérieure du ménisque médial. Cette lésion spécifique, appelé couramment « ramp lesion », est une déchirure de la jonction ménisco-synovial de la corne postérieure du ménisque médial. Cette pathologie a historiquement été sous diagnostiquée car elle ne peut être visualisée via des abords standards antéro-médial et antéro-latéral.
Différentes études se sont récemment concentrées sur l’incidence, le diagnostic et le traitement des ramp lésions.
Le but de cette étude est de revoir la littérature disponible concernant la ramp lésion et d’apporter une vision globale sur l’incidence, la biomécanique, le diagnostic et le traitement de cette lésion.
Biomécanique
Plusieurs études ont confirmé le rôle du ménisque médial (MM) comme second stabilisateur de la translation antérieure dans les genoux avec un LCA déficient. Ce fait est souligné par Peltier et al, qui concluent qu’une ramp lésion augmente la translation antérieure du tibia. Le rôle du MM, en association avec ces connections anatomiques avec les structures médiales, explique la forte association des lésions de la corne postérieure du MM et du LCA. D’autre auteurs émettent aussi l’hypothèse qu’une contraction soudaine du semi membraneux pourrait exercer un stress de la jonction postéro médial ménisco capsulaire, engendrant une ramp lésion.
Dans une récente étude cadavérique, sur 9 genoux, Stephen et al testent différentes situations : 1) intact, 2) déficience du LCA, 3) déficience du LCA + ramp lésion, 4) LCA déficient et ramp lésion réparée, 5) LCA réparé (KJ) et ramp lésion réparée, 6) LCA reconstruit et lésion capsulaire re-créée.
Les auteurs concluent que les seules situations capables de restaurer la translation antérieure du genou intact sont celles associant la reconstruction du LCA à celle de la ramp lésion, alors que la reconstruction seule du LCA n’a pas permis la restauration de la translation antérieure d’origine. Ainsi, ils soulignent que la ramp lésion joue un rôle dans l’altération de la translation antérieure, et que si elle n’est pas réparée, cela peut augmenter les contraintes sur la greffe du LCA, menant à l’échec ou à d’autres lésions méniscales et cartilagineuses.
Plusieurs études ont confirmé le rôle du ménisque médial (MM) comme second stabilisateur de la translation antérieure dans les genoux avec un LCA déficient. Ce fait est souligné par Peltier et al, qui concluent qu’une ramp lésion augmente la translation antérieure du tibia. Le rôle du MM, en association avec ces connections anatomiques avec les structures médiales, explique la forte association des lésions de la corne postérieure du MM et du LCA. D’autre auteurs émettent aussi l’hypothèse qu’une contraction soudaine du semi membraneux pourrait exercer un stress de la jonction postéro médial ménisco capsulaire, engendrant une ramp lésion.
Dans une récente étude cadavérique, sur 9 genoux, Stephen et al testent différentes situations : 1) intact, 2) déficience du LCA, 3) déficience du LCA + ramp lésion, 4) LCA déficient et ramp lésion réparée, 5) LCA réparé (KJ) et ramp lésion réparée, 6) LCA reconstruit et lésion capsulaire re-créée.
Les auteurs concluent que les seules situations capables de restaurer la translation antérieure du genou intact sont celles associant la reconstruction du LCA à celle de la ramp lésion, alors que la reconstruction seule du LCA n’a pas permis la restauration de la translation antérieure d’origine. Ainsi, ils soulignent que la ramp lésion joue un rôle dans l’altération de la translation antérieure, et que si elle n’est pas réparée, cela peut augmenter les contraintes sur la greffe du LCA, menant à l’échec ou à d’autres lésions méniscales et cartilagineuses.
Épidémiologie
Le tableau ci-dessous résume les études citées :
Les auteurs concluent également : les ramp lésions arrivent plus fréquemment chez les sujets mâles, de moins de 30 ans, dans les incidents avec contact (2,98 fois plus de chance), présentant une rupture complète du LCA (8,71 plus de chance).
Le tableau ci-dessous résume les études citées :
Les auteurs concluent également : les ramp lésions arrivent plus fréquemment chez les sujets mâles, de moins de 30 ans, dans les incidents avec contact (2,98 fois plus de chance), présentant une rupture complète du LCA (8,71 plus de chance).
Diagnostic
Il n’y a pas de test clinique spécifique décrit dans la littérature, avec une haute sensibilité de diagnostic de ramp lésion. Si une ramp lésion est suspectée, une évaluation méticuleuse par IRM doit être pratiquée. A l’IRM, la ramp lésion est identifiée par une fine interposition de fluide entre la corne postérieure et la capsule postéro médiale (figure 1).
Il n’y a pas de test clinique spécifique décrit dans la littérature, avec une haute sensibilité de diagnostic de ramp lésion. Si une ramp lésion est suspectée, une évaluation méticuleuse par IRM doit être pratiquée. A l’IRM, la ramp lésion est identifiée par une fine interposition de fluide entre la corne postérieure et la capsule postéro médiale (figure 1).
Néanmoins il peut être difficile de distinguer une ramp lésion d’une lésion périphérique verticale longitudinale. Pour cela, l’IRM reste un outil peut sensible. Par exemple, Bollen et al. rapportent dans leur étude que 0 sur 11 ramp lésion ont été retrouvées à l’IRM. En revanche, d’autres auteurs comme Harner et al. trouvent une sensibilité de 53,9% à 84,6%, et une spécificité de 92,3% à 98,7%.
La plupart des auteurs s’accordent pour dire que l’évaluation gold standard pour détecter une ramp lésion est l’évaluation arthroscopique, mais pas par toute les voies d’abord. Aussi, les auteurs suggèrent 1) une évaluation arthroscopique standard par voie antéro latérale avec exploration accrue de la corne postérieure du MM, 2) une exploration du compartiment postéro médial par vue « trans-notch », 3) la création d’une voie postéro médiale pour les lésions cachées si nécessaire.
La plupart des auteurs s’accordent pour dire que l’évaluation gold standard pour détecter une ramp lésion est l’évaluation arthroscopique, mais pas par toute les voies d’abord. Aussi, les auteurs suggèrent 1) une évaluation arthroscopique standard par voie antéro latérale avec exploration accrue de la corne postérieure du MM, 2) une exploration du compartiment postéro médial par vue « trans-notch », 3) la création d’une voie postéro médiale pour les lésions cachées si nécessaire.
Traitement
Il n’y a pas de consensus parmi les auteurs. Certains considèrent la lésion comme stable, dans une zone bien vascularisée, avec un environnement favorable pour cicatriser. D’autres considèrent que le détachement ménisco-capsulaire dans le ramp lésion est contraint durant les mouvements du genou, sans possibilité de cicatrisation spontanée.
Les auteurs suggèrent que les lésions stables (pas de translation antérieure excessive) devraient être traitées par un simple débridement. En revanche, les lésions instables nécessitent d’être réparées. Les techniques « inside-out » et « all-inside » sont les plus communément utilisées, en raison du potentiel risque de dommage du paquet vasculo nerveux du saphène que présente la technique « outside-in ».
En post opératoire, il n’y a à nouveau pas de consensus sur la réhabilitation. Mais les principes généraux des réhabilitations des réparations méniscales peuvent s’appliquer à la ramp lésion. Le premier but est de prévenir une charge excessive ou les forces compressives sur les sutures. Pour les 2 premières semaines, il est conseillé d’éviter la flexion active de genou et la flexion au-delà de 90°. De plus, le ménisque médial étant très mobile en rotation pendant les 30 premiers degrés de flexion, il est recommandé d’éviter la rotation pendant les 3 premières semaines post opératoire. Les activités en pivot ou de contact, ainsi que l’accroupissement en flexion maximal tout en portant une charge doit être évité pendant 4 à 6 mois.
Il n’y a pas de consensus parmi les auteurs. Certains considèrent la lésion comme stable, dans une zone bien vascularisée, avec un environnement favorable pour cicatriser. D’autres considèrent que le détachement ménisco-capsulaire dans le ramp lésion est contraint durant les mouvements du genou, sans possibilité de cicatrisation spontanée.
Les auteurs suggèrent que les lésions stables (pas de translation antérieure excessive) devraient être traitées par un simple débridement. En revanche, les lésions instables nécessitent d’être réparées. Les techniques « inside-out » et « all-inside » sont les plus communément utilisées, en raison du potentiel risque de dommage du paquet vasculo nerveux du saphène que présente la technique « outside-in ».
En post opératoire, il n’y a à nouveau pas de consensus sur la réhabilitation. Mais les principes généraux des réhabilitations des réparations méniscales peuvent s’appliquer à la ramp lésion. Le premier but est de prévenir une charge excessive ou les forces compressives sur les sutures. Pour les 2 premières semaines, il est conseillé d’éviter la flexion active de genou et la flexion au-delà de 90°. De plus, le ménisque médial étant très mobile en rotation pendant les 30 premiers degrés de flexion, il est recommandé d’éviter la rotation pendant les 3 premières semaines post opératoire. Les activités en pivot ou de contact, ainsi que l’accroupissement en flexion maximal tout en portant une charge doit être évité pendant 4 à 6 mois.
Conclusion
Les ramp lésions sont fréquemment associées aux lésions du LCA. Les études biomécaniques montrent que la ramp lésion pourrait causer une augmentation de la translation antérieure du tibia, qui ne serait pas restaurée par une reconstruction du LCA seule. L’examen de choix pour détecter une ramp lésion est l’arthroscopie avec visualisation du compartiment postéro médial. Les lésions stables peuvent être traitées par abrasion et tréphination, alors que les lésions instables nécessitent d’être réparée par technique « inside-out » ou « all inside ».
Les ramp lésions sont fréquemment associées aux lésions du LCA. Les études biomécaniques montrent que la ramp lésion pourrait causer une augmentation de la translation antérieure du tibia, qui ne serait pas restaurée par une reconstruction du LCA seule. L’examen de choix pour détecter une ramp lésion est l’arthroscopie avec visualisation du compartiment postéro médial. Les lésions stables peuvent être traitées par abrasion et tréphination, alors que les lésions instables nécessitent d’être réparée par technique « inside-out » ou « all inside ».
Article original : Federica rosso , davide e. Bonasia, umberto cottino, Federico dettoni, Matteo bruzzone, roberto rossi. Ramp lesion: from epidemiology to surgical treatment. Minerva Ortopedica e traumatologica 2018 June;69(2):55-62. dOi: 10.23736/S0394-3410.17.03848-6
Références :
1.Keene GC, Bickerstaff D, Rae PJ, Paterson RS. The natu- ral history of meniscal tears in anterior cruciate ligament in- suf ciency. Am J Sports Med 1993;21:672-9.
2. Noyes Fr, chen rc, Barber-Westin Sd, potter Hg. great- er than 10-year results of red-white longitudinal meniscal re- pairs in patients 20 years of age or younger. am J Sports Med 2011;39:1008-17.
3. Strobel M. Manual of Arthroscopic Surgery. New York, NY: Springer; 1988.
4. liu X, Feng H, Zhang H, Hong l, Wang XS, Zhang J. arthroscopic prevalence of ramp lesion in 868 patients with anterior cruciate ligament injury. am J Sports Med 2011;39:832-7.
5. Strobel M. Manual of arthroscopic Surgery. Berlin: Springer; 2013.
6. Lorbach O, Kieb M, Herbort M, Weyers I, Raschke M, Engelhardt M. The in uence of the medial meniscus in dif- ferent conditions on anterior tibial translation in the anterior cruciate de cient knee. Int Orthop 2015;39:681-7.
7. ahn JH, Bae tS, Kang KS, Kang SY, lee SH. longitudi- nal tear of the medial meniscus posterior horn in the anterior cruciate ligament-de cient knee signi cantly in uences ante- rior stability. am J Sports Med 2011;39:2187-93.
8. Smith Jp, 3rd, Barrett gr. Medial and lateral meniscal tear patterns in anterior cruciate ligament-de cient knees. a prospective analysis of 575 tears. am J Sports Med 2001;29:415-9.
9. Stephen JM, Halewood c, Kittl c, Bollen Sr, Williams a, amis aa. posteromedial Meniscocapsular lesions increase tibiofemoral Joint laxity With anterior cruciate ligament De ciency, and Their Repair Reduces Laxity. Am J Sports Med 2016;44:400-8.
10. Kaplan PA, Walker CW, Kilcoyne RF, Brown DE, Tusek D, Dussault RG. Occult fracture patterns of the knee asso- ciated with anterior cruciate ligament tears: assessment with Mr imaging. radiology 1992;183:835-8.
11. Hughston Jc, eilers aF. the role of the posterior oblique ligament in repairs of acute medial (collateral) ligament tears of the knee. J Bone Joint Surg Am 1973;55:923-40.
12. PapageorgiouCD,GilJE,KanamoriA,FenwickJA,Woo Sl, Fu FH. the biomechanical interdependence between the anterior cruciate ligament replacement graft and the medial meniscus. am J Sports Med 2001;29:226-31.
13. peltier a, lording t, Maubisson l, Ballis r, Neyret p, lustig S. the role of the meniscotibial ligament in postero- medial rotational knee stability. Knee Surg Sports Traumatol arthrosc 2015;23:2967-73.
14. Bollen Sr. posteromedial meniscocapsular injury as- sociated with rupture of the anterior cruciate ligament: a previously unrecognised association. J Bone Joint Surg Br 2010;92:222-3.
15. dephillipo NN, cinque Me, chahla J, geeslin ag, enge- bretsen l, laprade rF. incidence and detection of Meniscal ramp lesions on Magnetic resonance imaging in patients With anterior cruciate ligament reconstruction. am J Sports Med 2017;45:2233-7.
16. Malatray M, Raux S, Peltier A, P rrmann C, Seil R, Chotel F. Ramp lesions in ACL de cient knees in children and adolescent population: a high prevalence con rmed in in- tercondylar and posteromedial exploration. Knee Surg Sports traumatol arthrosc 2017 Mar 23. [epub ahead of print]
17. Seil r, Mouton c, coquay J, Hoffmann a, Nuhrenborger c, pape d, et al. ramp lesions associated with acl injuries are more likely to be present in contact injuries and complete acl tears. Knee Surg Sports traumatol arthrosc 2017 Jun 24. [epub ahead of print]
rOSSO
18. dejour H, Bonnin M. tibial translation after anterior cruciate ligament rupture. two radiological tests compared. J Bone Joint Surg Br 1994;76:745-9.
19. lee JJ, choi YJ, Shin KY, choi cH. Medial meniscal tears in anterior cruciate ligament-de cient knees: effects of posterior tibial slope on medial meniscal tear. Knee Surg relat res 2011;23:227-30.
20. Song gY, liu X, Zhang H, Wang QQ, Zhang J, li Y, et al. increased Medial Meniscal Slope is associated With greater Risk of Ramp Lesion in Noncontact Anterior Cruciate Liga- ment injury. am J Sports Med 2016;44:2039-46.
21. rossi r, dettoni F, Bruzzone M, cottino u, d’elicio DG, Bonasia DE. Clinical examination of the knee: know your tools for diagnosis of knee injuries. Sports Med Arthrosc rehabil ther technol 2011;3:25.
22. Beau ls P, Thaunat M, Pujol N, Schef er S, Rossi R, carmont M. trochleoplasty in major trochlear dysplasia: current concepts. Sports Med arthrosc rehabil ther technol 2012;4:7.
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25. Sonnery-cottet B, conteduca J, thaunat M, gunepin FX, Seil r. Hidden lesions of the posterior horn of the medial me- niscus: a systematic arthroscopic exploration of the concealed portion of the knee. Am J Sports Med 2014;42:921-6.
26. thaunat M, Fayard JM, guimaraes tM, Jan N, Murphy CG, Sonnery-Cottet B. Classi cation and Surgical Repair of ramp lesions of the Medial Meniscus. arthrosc tech 2016;5:e871-5.
27. chahla J, dean cS, Moatshe g, Mitchell JJ, cram tr, Yacuzzi c, et al. Meniscal ramp lesions: anatomy, in- cidence, diagnosis, and treatment. Orthop J Sports Med 2016;4:2325967116657815.
28. ahn JH, Wang JH, Yoo Jc. arthroscopic all-inside suture repair of medial meniscus lesion in anterior cruciate ligament- -de cient knees: results of second-look arthroscopies in 39 cases. arthroscopy 2004;20:936-45.
29. Shelbourne KD, Rask BP. The sequelae of salvaged nondegenerative peripheral vertical medial meniscus tears with anterior cruciate ligament reconstruction. arthroscopy 2001;17:270-4.
30. liu X, Zhang H, Feng H, Hong l, Wang XS, Song gY. is it Necessary to repair Stable ramp lesions of the Me- dial Meniscus during anterior cruciate ligament recon- struction? a prospective randomized controlled trial. am J Sports Med 2017;45:1004-11.
31. Yang J, guan K, Wang JZ. clinical study on the ar- throscopic refreshing treatment of anterior cruciate ligament injury combined with stable medial meniscus ramp injury. J Musculoskelet Neuronal Interact 2017;17:108-13.
32. rodeo Sa. arthroscopic meniscal repair with use of the outside-in technique. instr course lect 2000;49:195-206.
33. chen Z, li Wp, Yang r, Song B, Jiang c, Hou JY, et al. Meniscal ramp lesion repair using the Fast-Fix technique: Evaluating Healing and Patient Outcomes with Second-Look arthroscopy. J Knee Surg 2017 Sep 6. [epub ahead of print]
34. Seil r, Vangiffen N, pape d. thirty years of arthroscopic meniscal suture: What’s left to be done? Orthop traumatol Surg res 2009;95:S85-96.
35. tienen tg, Buma p, Scholten Jg, van Kampen a, Veth rp, Verdonschot N. displacement of the medial meniscus within the passive motion characteristics of the human knee joint: an RSA study in human cadaver knees. Knee Surg Sports traumatol arthrosc 2005;13:287-92.
36. Shelbourne Kd, Benner rW, Nixon ra, gray t. evalu- ation of peripheral Vertical Nondegenerative Medial Menis- cus tears treated With trephination alone at the time of anterior cruciate ligament reconstruction. arthroscopy 2015;31:2411-6.
37. Keyhani S, Ahn JH, Verdonk R, Soleymanha M, Abba- sian M. arthroscopic all-inside ramp lesion repair using the posterolateral transseptal portal view. Knee Surg Sports trau- matol arthrosc 2017;25:454-8.
38. li Wp, chen Z, Song B, Yang r, tan W. the Fast-Fix repair technique for ramp lesion of the Medial Meniscus. Knee Surg relat res 2015;27:56-60
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