Prise en charge de l'ostéite pubienne chez les sportifs : rééducation et reprise de l'entraînement - revue de la littérature la plus récente.
INTRODUCTION
L'ostéite pubienne est une pathologie de surutilisation chronique et douloureuse qui affecte la symphyse pubienne et les tissus mous environnants. Elle se caractérise par des douleurs pelviennes et une sensibilité locale par rapport à la symphyse pubienne. Elle affecte généralement les sportifs, en particulier ceux pratiquant des sports impliquant des coups de pied, des virages, des torsions, des coupures, des pivotements, des sprints, des accélérations et décélérations rapides ou des changements de direction soudains. L'ostéite pubienne a été décrite chez les athlètes pratiquant des sports tels que le foot, le rugby, le hockey sur glace, le football australien et la course longue distance.
Le diagnostic est difficile en raison de la complexité anatomique de l'aine, de la biomécanique de la région de la symphyse pubienne et du grand nombre de sources potentielles de douleur à l'aine. De plus, la nomenclature est souvent source de confusion et donne des termes différents qui décrivent des conditions cliniques similaires.
Il s’agit dans cet article de présenter une revue de littérature pour examiner les connaissances actuelles sur l'ostéite pubienne, avec un intérêt particulier pour la gestion des athlètes souffrant de cette maladie.
L'ostéite pubienne est une pathologie de surutilisation chronique et douloureuse qui affecte la symphyse pubienne et les tissus mous environnants. Elle se caractérise par des douleurs pelviennes et une sensibilité locale par rapport à la symphyse pubienne. Elle affecte généralement les sportifs, en particulier ceux pratiquant des sports impliquant des coups de pied, des virages, des torsions, des coupures, des pivotements, des sprints, des accélérations et décélérations rapides ou des changements de direction soudains. L'ostéite pubienne a été décrite chez les athlètes pratiquant des sports tels que le foot, le rugby, le hockey sur glace, le football australien et la course longue distance.
Le diagnostic est difficile en raison de la complexité anatomique de l'aine, de la biomécanique de la région de la symphyse pubienne et du grand nombre de sources potentielles de douleur à l'aine. De plus, la nomenclature est souvent source de confusion et donne des termes différents qui décrivent des conditions cliniques similaires.
Il s’agit dans cet article de présenter une revue de littérature pour examiner les connaissances actuelles sur l'ostéite pubienne, avec un intérêt particulier pour la gestion des athlètes souffrant de cette maladie.
METHODE
Ce travail constitue une revue descriptive non systématique de la prise en charge de l'ostéite pubienne chez les sportifs. Une recherche dans deux bases de données numérique (PubMed et Cochrane Library) a été effectuée en utilisant les termes «ostéite pubienne» ou «pubalgie» dans le titre des articles combinés aux termes «athlète», «athlétique», «sport», «entraînement», "réhabilitation" en tant que mots clés.
La recherche a fourni un total de 56 articles. Finalement, 19 articles remplissaient les critères d'inclusion et 37 articles étaient exclus. Un seul des articles sélectionnés est une étude prospective contrôlée en double aveugle, tandis que la plupart des études sont des séries de cas rétrospectives, des rapports de cas ou des revues de littérature.
Ce travail constitue une revue descriptive non systématique de la prise en charge de l'ostéite pubienne chez les sportifs. Une recherche dans deux bases de données numérique (PubMed et Cochrane Library) a été effectuée en utilisant les termes «ostéite pubienne» ou «pubalgie» dans le titre des articles combinés aux termes «athlète», «athlétique», «sport», «entraînement», "réhabilitation" en tant que mots clés.
La recherche a fourni un total de 56 articles. Finalement, 19 articles remplissaient les critères d'inclusion et 37 articles étaient exclus. Un seul des articles sélectionnés est une étude prospective contrôlée en double aveugle, tandis que la plupart des études sont des séries de cas rétrospectives, des rapports de cas ou des revues de littérature.
Épidémiologie et pathogénèse
L'incidence chez les athlètes a été rapportée entre 0,5% et 8%, avec une incidence plus élevée chez les coureurs longue distance et les athlètes pratiquant des sports de frappe, en particulier chez les joueurs de football masculins, qui représentent 10% à 18% des blessures par an.
L'étiologie n'est pas complètement claire et est toujours en discussion. Le déséquilibre musculaire entre les adducteurs de la hanche et les muscles abdominaux est actuellement considéré comme le facteur pathogénique le plus important dans le développement de l'ostéite pubienne. En effet, les déséquilibres entre les groupes des muscles abdominaux et des adducteurs perturbent l'équilibre des forces autour de la symphyse pubienne, prédisposant l'athlète à une périostite subaiguë provoquée par un microtraumatisme chronique.
La rotation interne réduite de la hanche et l'instabilité de l'articulation sacro-iliaque pourraient représenter d'autres facteurs prédisposants, car ils entraînent une augmentation du stress de cisaillement au niveau du bassin.
L'incidence chez les athlètes a été rapportée entre 0,5% et 8%, avec une incidence plus élevée chez les coureurs longue distance et les athlètes pratiquant des sports de frappe, en particulier chez les joueurs de football masculins, qui représentent 10% à 18% des blessures par an.
L'étiologie n'est pas complètement claire et est toujours en discussion. Le déséquilibre musculaire entre les adducteurs de la hanche et les muscles abdominaux est actuellement considéré comme le facteur pathogénique le plus important dans le développement de l'ostéite pubienne. En effet, les déséquilibres entre les groupes des muscles abdominaux et des adducteurs perturbent l'équilibre des forces autour de la symphyse pubienne, prédisposant l'athlète à une périostite subaiguë provoquée par un microtraumatisme chronique.
La rotation interne réduite de la hanche et l'instabilité de l'articulation sacro-iliaque pourraient représenter d'autres facteurs prédisposants, car ils entraînent une augmentation du stress de cisaillement au niveau du bassin.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de l'ostéite pubienne commence par l'enregistrement de l'historique et l'évaluation clinique. Les athlètes souffrant d'ostéite pubienne présentent généralement des douleurs antérieure et médiale à l'aine. La douleur peut également toucher la symphyse pubienne, la musculature des adducteurs, les muscles abdominaux inférieurs, la région périnéale, la région inguinale ou le scrotum. La douleur peut être unilatérale ou bilatérale et est exacerbée par la course, les coups de pied, l'adduction ou la flexion de la hanche et des charges excentriques aux droits de l’abdomen.
Lors de l'évaluation clinique, la sensibilité à la palpation de la région symphysaire est commune. Cependant, l'examen clinique n'est pas standardisé et inclut divers tests, tels que le test de compression latérale et le test d’écartement de symphyse pubienne avec contraction isométrique des adducteurs. Verrall et al ont proposé trois tests de provocation (Single Adductor, Squeeze et Bilateral Adductor tests) pour l'évaluation de douleur chronique à l'aine chez les athlètes, avec un test d'adducteur bilatéral présentant les meilleures métriques.
Une amplitude limitée du mouvement de la hanche, un test FABER positif, un dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque et une faiblesse des muscles abducteurs ou adducteurs peuvent être associés à des résultats cliniques.
L'imagerie n'est pas pathognomonique, mais les radiographies, la scintigraphie en trois phases et l'IRM peuvent faciliter l'examen physique.
Une «vue en flamand rose» (vue antérieure-postérieure du bassin avec le patient debout sur une jambe) peut indiquer une instabilité pelvienne (figure 2), telle qu'une subluxation verticale supérieure à 2 mm ou un élargissement plus important de la symphyse que 7 mm sont considérés comme pathognomoniques. En gold standard, l'IRM offre une vue plus détaillée de la symphyse pubienne et des tissus mous environnants, ainsi que du bassin et des hanches osseuses. La présence d'un hypersignal intense sur les images pondérées en T2 dans la région de la symphyse et parasymphysaire adjacente (Figure 3); par contre, la sclérose sous-chondrale, la résorption sous-chondrale avec irrégularité osseuse et ostéophytose ou le bec pubien caractérisent les phases chroniques.
Le diagnostic de l'ostéite pubienne commence par l'enregistrement de l'historique et l'évaluation clinique. Les athlètes souffrant d'ostéite pubienne présentent généralement des douleurs antérieure et médiale à l'aine. La douleur peut également toucher la symphyse pubienne, la musculature des adducteurs, les muscles abdominaux inférieurs, la région périnéale, la région inguinale ou le scrotum. La douleur peut être unilatérale ou bilatérale et est exacerbée par la course, les coups de pied, l'adduction ou la flexion de la hanche et des charges excentriques aux droits de l’abdomen.
Lors de l'évaluation clinique, la sensibilité à la palpation de la région symphysaire est commune. Cependant, l'examen clinique n'est pas standardisé et inclut divers tests, tels que le test de compression latérale et le test d’écartement de symphyse pubienne avec contraction isométrique des adducteurs. Verrall et al ont proposé trois tests de provocation (Single Adductor, Squeeze et Bilateral Adductor tests) pour l'évaluation de douleur chronique à l'aine chez les athlètes, avec un test d'adducteur bilatéral présentant les meilleures métriques.
Une amplitude limitée du mouvement de la hanche, un test FABER positif, un dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque et une faiblesse des muscles abducteurs ou adducteurs peuvent être associés à des résultats cliniques.
L'imagerie n'est pas pathognomonique, mais les radiographies, la scintigraphie en trois phases et l'IRM peuvent faciliter l'examen physique.
Une «vue en flamand rose» (vue antérieure-postérieure du bassin avec le patient debout sur une jambe) peut indiquer une instabilité pelvienne (figure 2), telle qu'une subluxation verticale supérieure à 2 mm ou un élargissement plus important de la symphyse que 7 mm sont considérés comme pathognomoniques. En gold standard, l'IRM offre une vue plus détaillée de la symphyse pubienne et des tissus mous environnants, ainsi que du bassin et des hanches osseuses. La présence d'un hypersignal intense sur les images pondérées en T2 dans la région de la symphyse et parasymphysaire adjacente (Figure 3); par contre, la sclérose sous-chondrale, la résorption sous-chondrale avec irrégularité osseuse et ostéophytose ou le bec pubien caractérisent les phases chroniques.
Traitement et RTP
Le traitement conservateur comprend le repos, une activité limitée, le glaçage et anti-inflammatoires, suivis d'un programme de réadaptation. La direction conservatrice a pour objectif de corriger le déséquilibre musculaire autour de la symphyse pubienne. Elle consiste généralement en un programme d'exercices progressifs comprenant l'étirement et le renforcement de la musculature du bassin. La kinésithérapie est habituellement prescrite et un programme sportif spécifique est indiqué avant le retour aux activités sportives. Cependant, il n’existe pas de protocoles standard de réadaptation.
Par exemple, McAleer et al ont décrit un programme de rééducation non opératoire destiné aux joueurs de football professionnels et aux futurs joueurs de football souffrant d'ostéite pubienne. Leur protocole de rééducation reposait sur un programme spécifique en neuf points comprenant un contrôle de la douleur, une réduction du tonus des structures hyperactives, une amplitude de mouvement améliorée des hanches, du bassin et du thorax, la force des adducteurs, une évaluation du mouvement fonctionnel, la stabilité du tronc, des mouvements lombo-pelviens contrôlés, le renforcement en gymnase et le conditionnement physique / rééducation.
Avant l’acte chirugical en lui-même, si les symptômes ne s'améliorent pas avec des mesures conservatrices, des injections locales peuvent être utilisées. Les injections de corticostéroïdes dans la région symphysaire et les tissus environnants ont été utilisées dans diverses études.
La chirurgie est généralement pratiquée lorsque les traitements conservateurs échouent. Elle peut être indiquée après au moins 3 mois de protocole de rééducation bien conduit. De nombreuses procédures chirurgicales ouvertes ou peu invasives différentes ont été proposées, notamment le curetage ouvert ou l’endoscopique de la symphyse pubienne, l'arthrodèse de la symphyse avec ou sans résection de greffe osseuse, et résection en coin. Toutes les procédures peuvent être associées à la libération des tendons des adducteurs ou avec réparation de l’enthèse des adducteurs.
- Traitement conservateur
Le traitement conservateur comprend le repos, une activité limitée, le glaçage et anti-inflammatoires, suivis d'un programme de réadaptation. La direction conservatrice a pour objectif de corriger le déséquilibre musculaire autour de la symphyse pubienne. Elle consiste généralement en un programme d'exercices progressifs comprenant l'étirement et le renforcement de la musculature du bassin. La kinésithérapie est habituellement prescrite et un programme sportif spécifique est indiqué avant le retour aux activités sportives. Cependant, il n’existe pas de protocoles standard de réadaptation.
Par exemple, McAleer et al ont décrit un programme de rééducation non opératoire destiné aux joueurs de football professionnels et aux futurs joueurs de football souffrant d'ostéite pubienne. Leur protocole de rééducation reposait sur un programme spécifique en neuf points comprenant un contrôle de la douleur, une réduction du tonus des structures hyperactives, une amplitude de mouvement améliorée des hanches, du bassin et du thorax, la force des adducteurs, une évaluation du mouvement fonctionnel, la stabilité du tronc, des mouvements lombo-pelviens contrôlés, le renforcement en gymnase et le conditionnement physique / rééducation.
- Traitement chirurgical
Avant l’acte chirugical en lui-même, si les symptômes ne s'améliorent pas avec des mesures conservatrices, des injections locales peuvent être utilisées. Les injections de corticostéroïdes dans la région symphysaire et les tissus environnants ont été utilisées dans diverses études.
La chirurgie est généralement pratiquée lorsque les traitements conservateurs échouent. Elle peut être indiquée après au moins 3 mois de protocole de rééducation bien conduit. De nombreuses procédures chirurgicales ouvertes ou peu invasives différentes ont été proposées, notamment le curetage ouvert ou l’endoscopique de la symphyse pubienne, l'arthrodèse de la symphyse avec ou sans résection de greffe osseuse, et résection en coin. Toutes les procédures peuvent être associées à la libération des tendons des adducteurs ou avec réparation de l’enthèse des adducteurs.
CONCLUSION :
L'évaluation et le traitement de la douleur à l'aine sont difficiles et un diagnostic correct est indispensable pour une prise en charge appropriée. Les traitements conservateurs sont indiqués pour stabiliser le bassin et la symphyse pubienne. Les exercices de stabilité de base et d’étirement et de renforcement des muscles abdominaux, adducteurs, fléchisseur et extenseurs de la hanche sont efficaces à cet effet. La chirurgie est proposée pour les patients qui ne répondent pas à la gestion conservatrice.
L'évaluation et le traitement de la douleur à l'aine sont difficiles et un diagnostic correct est indispensable pour une prise en charge appropriée. Les traitements conservateurs sont indiqués pour stabiliser le bassin et la symphyse pubienne. Les exercices de stabilité de base et d’étirement et de renforcement des muscles abdominaux, adducteurs, fléchisseur et extenseurs de la hanche sont efficaces à cet effet. La chirurgie est proposée pour les patients qui ne répondent pas à la gestion conservatrice.
Article original:
Alessio Giai via, Antonio Frizziero, Paolo Finotti, Francesco Oliva, Filippo Randelli, Nicola Maffulli. Management of osteitis pubis in athletes: rehabilitation and return to training – a review of the most recent literature. Open Access Journal of Sports Medicine 2019:10 1–10
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