Présentation des différentes techniques avancées pour la réparation du cartilage chez les footballeurs.

Techniques avancées de réparation du cartilage chez les footballeurs

Introduction
Parmi toutes les disciplines sportives, le football est le plus populaire au monde, avec plus de 300 millions de joueurs, dont 200 000 athlètes professionnels. La plupart des blessures de football se produisent dans les extrémités inférieures (52-95%) et le plus souvent au niveau du genou (16-46%) et de la cheville (17-40%). Ce stress mécanique de haute énergie et répétitif est également associé à une incidence croissante des lésions cartilagineuse du genou. Les traumatismes et microtraumatismes du cartilage articulaire et de l'os sous-chondral sont fréquents chez les athlètes, certains auteurs ont même estimé la présence de défauts cartilagineux asymptomatiques chez plus de 50% des athlètes, avec une prévalence de 36% de blessures en pleine épaisseur. Ce type de défaut peut entraîner une dégénérescence articulaire avec un risque accru d'ostéoarthrite (OA) à long terme par rapport à population générale. Les lésions du cartilage présentent souvent un début progressif et dégénératif, de sorte que les médecins et les chirurgiens font face à des lésions dégénératives secondaires à une surutilisation ou à des lésions progressives.

Objectif
Le but de ce chapitre est de présenter les traitements les plus avancés pour la prise en charge des lésions du cartilage chez les athlètes, et en particulier les footballeurs.
 
Principes de traitement des lésions cartilagineuses chez les athlètes
Généralement, la gestion de ces lésions chez les athlètes implique d’abord une approche conservatrice et si celle-ci échoue, des traitements chirurgicaux et des programmes de réadaptation. Les traitements non chirurgicaux incluent la pharmacothérapie chondro-protectrice, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, la kinésithérapie et l'hydrothérapie, qui conviennent particulièrement aux stades précoces. Cependant, ce sont des approches symptomatiques. L'indication chirurgicale implique un défaut cartilagineux symptomatique de pleine épaisseur, avec ou sans atteinte de l'os sous-chondral (ICRS grades III-IV), réfractaire aux traitements conservateurs. Les options de traitement vont des techniques réparatrices, telles que les micro-fractures et le forage ; à ceux de reconstruction, y compris la mosaïque-plastie, l’autogreffe ostéochondrale (OAT) et l'allogreffe fraîche ; et aux techniques régénératives plus récentes, comme l'implantation de chondrocytes autologues (ACI) et / ou la transplantation de chondrocytes autologues induite par une matrice (MACT). Enfin, des techniques en une étape, telles que des échafaudages sans cellules exploitant le potentiel autorégénérateur des tissus endommagés, ont récemment été proposées. Bien que la littérature rapporte des résultats bons ou excellents pour la plupart des athlètes ayant un taux de retour aux sports satisfaisant, aucun consensus sur la meilleure technique n'a été atteint jusqu'à présent, chaque procédure portant ses propres indications et limites (tableau 46.2).

Techniques réparatrices et reconstructrices
Les micro-fractures, à l’aide de la création de petits canaux à travers l'os sous-chondral, permettent aux cellules progénitrices et aux facteurs de croissance de migrer de la moelle osseuse dans la lésion chondrale préalablement préparée pour former un caillot qui se différencie en tissu fibrocartilagineux. C'est une technique mini-invasive avec un coût relativement bas qui peut être pratiquée sous arthroscopie, permettant ainsi un temps de réadaptation relativement court et un retour rapide au sport. Pour cette raison, les micro-fractures demeurent l'approche chirurgicale la plus utilisée pour traiter les lésions cartilagineuses. Une amélioration significative du niveau préopératoire a été documentée. Cependant, Gobbi et al. ont montré que de bons résultats cliniques précoces sont progressivement détériorés lors d'un suivi à long terme dans un groupe de 61 athlètes évalués pour une moyenne de 15,1 ans.
Parmi les techniques de reconstruction, la mosaïque-plastie est la plus étudiée. Il s'agit d’une transplantation de cylindres ostéochondraux autologues prélevés dans une zone non enfoncée du même geno. De bons résultats cliniques stables ont été rapportés sur un suivi à long terme. Hangody, le principal développeur de cette technique, a évalué les résultats cliniques chez 61 joueurs de baseball de 2 à 17 ans et a trouvé 89% de bons et excellents résultats. Soixante-sept pour cent de tous les joueurs sont revenus au même niveau sportif : ce ratio était plus élevé chez les joueurs d'élite (89%) que chez les joueurs compétitifs (62%). De plus, un retour précoce à la compétition a été rapporté, après une période moyenne de 4,5 mois après la chirurgie. La mosaïque-plastie est une option de traitement des lésions du cartilage articulaire dans une population très exigeante. Cependant, un certain degré de morbidité dans le site donneur reste inévitable, et ce problème limite l'indication de cette technique au traitement des lésions ne dépassant pas 2-3 cm2.
Une autre option de reconstruction du cartilage est l'utilisation d'allogreffes ostéochondrales, qui permettent en revanche, le traitement de grandes lésions. Parmi les différentes conditions de stockage, l'utilisation de greffe fraîche est recommandée afin de mieux préserver la viabilité des chondrocytes. Le résultat de cette procédure a également été étudié chez les athlètes. Krych et al. ont observé des résultats positifs chez 43 athlètes traités par greffe d'allogreffe ostéochondrale à 2,5 ans de suivi: 79% sont revenus à leur activité sans restriction au même niveau qu'avant le début des symptômes, avec un délai moyen de retour à sport de 9,6 ± 3,0 mois. Les facteurs de risque de non-retour au sport comprenaient l'âge ≥25 ans et la durée préopératoire des symptômes ≥ 12 mois, qui sont plutôt fréquents chez les joueurs de football présentant des problèmes chondraux. Par conséquent, ces résultats soulignent certaines limites du traitement d'une population athlétique et justifient la nécessité d'autres techniques capables de restaurer la surface articulaire.

Techniques de régénération
Les limites des procédures «traditionnelles» ont alimenté, au cours des deux dernières décennies, la recherche sur les techniques «régénératives» visant à améliorer la qualité des tissus et à offrir des résultats optimaux avec des résultats plus stables à long terme.

• Implantation Autologue Chondrocytaire (ACI)

La procédure ACI consiste en l'injection d'une suspension cellulaire de chondrocytes, préalablement récoltés à partir du même genou et mis en culture, sous un lambeau du périoste prélevé sur le tibia ipsilatéral. La littérature récente a montré des résultats stables et satisfaisants dans le suivi à long terme. Concernant les résultats obtenus pour le traitement des athlètes, Mithoefer et al. a évalué à 41 mois de suivi, 45 jeunes footballeurs (26 ans d'âge moyen) traités par ACI. Le retour au football n'a été réalisé que dans 33% des cas, avec une moyenne de 18 mois postopératoire. À l'inverse, seulement 16% des athlètes amateurs ont pu refaire du sport. Ces résultats soulignent l'importance du niveau d'activité avant la lésion, qui est un facteur pronostique clé, probablement dû à la fois à la précondition et à la motivation personnelle. Mithoefer et al. [50] a ensuite réalisé une étude sur 20 athlètes adolescents à 47 mois de suivi, montrant un taux de retour au sport de 96%, avec 60% à un niveau égal ou même plus élevé qu'avant l'apparition des symptômes. Les résultats étaient corrélés positivement avec une durée plus courte (<12 mois) des symptômes préopératoires et l'absence de traitements chirurgicaux antérieurs. Enfin, la participation intense aux activités sportives était liée à de meilleurs résultats, comme cela a également été rapporté par d'autres auteurs. Kreuz et al. ont évalué 118 athlètes en fonction de leur niveau d'activité sportive et ont constaté que ceux qui avaient une activité plus élevée étaient plus susceptibles de revenir à leur niveau antérieur à la blessure après une chirurgie ACI. Des résultats satisfaisants ont été observés chez les patients jeunes et plus actifs. Cependant, malgré les bons résultats obtenus par la technique ACI chez les patients actifs, cette approche chirurgicale reste liée à des taux de complication et de réintervention relativement élevés, principalement dus à l'hypertrophie de la greffe périostée et au besoin d'arthrotomie. Ceci, combiné aux progrès obtenus en bio-ingénierie, a conduit au développement de nouvelles procédures régénératives.

• Implantation de chondrocytes autologues de deuxième génération

Cette procédure a été introduite en 1998, comme une évolution de la procédure ACI améliorée en utilisant des matrices bio-ingéniée comme échafaudage afin de soutenir la croissance des chondrocytes précédemment étendus en culture (chondrocytes assisté par matrice de transplantation, MACT). Différents biomatériaux ont été utilisés, mais les matrices de collagène de type I / III ou d'acide hyaluronique ont été les plus fréquemment rapportées dans le cadre clinique. La manipulation aisée des matériaux par rapport aux cultures liquides a réduit le caractère invasif de la procédure, et certains de ces implants peuvent être réalisés par arthroscopie. Filardo et al. ont évalué 62 patients par un suivi moyen de 84 mois après l'implantation de MACT à base d'acide hyaluronique (Hyalograft C®, Fidia, Padova, Italie) pour des lésions localisées au niveau des condyles fémoraux (Figures 46.2 et 46.3). L'amélioration clinique significative était stable dans le temps et de meilleurs résultats ont été obtenus chez les jeunes patients de sexe masculin. Une corrélation positive significative a également été trouvée avec le niveau d'activité physique avant la lésion. Par la suite, Kon et al. a publié une étude sur 41 joueurs de football professionnels ou semi-professionnels évalués avec un recul moyen de 7,5 ans, où les résultats obtenus avec MACT ont été comparés à ceux obtenus avec des micro-fractures (respectivement 21 et 20 patients). Les deux groupes se sont significativement améliorés et aucune différence n'a été observée à 24 mois de suivi. Cependant, lors de l'évaluation finale, les micro-fractures ont montré une dégradation significative des résultats, par rapport aux résultats stables du groupe MACT. Les micro-fractures permettent une récupération plus rapide mais moins durable, alors que MACT nécessite plus de temps pour que le patient revienne aux activités précédentes, mais, en même temps, il fournit des tissus de meilleure qualité et des résultats plus durables.
L'utilisation de biomatériaux avec des chondrocytes a démontré d'excellents résultats cliniques durables, probablement grâce aux caractéristiques hyalines du tissu régénéré. Malheureusement, cette technique basée sur les cellules est en proie à des problèmes de coûts et de nécessité de deux interventions chirurgicales liées aux procédures de traitement ex vivo. Ainsi, les chercheurs ont concentré leurs efforts sur le développement de solutions alternatives, afin de surmonter les problèmes pratiques, économiques et législatifs liés à la manipulation des cellules.

 

• Échafaudages acellulaires

Certains biomatériaux ont la capacité de régénérer les tissus en stimulant le potentiel auto-régénérateur du tissu lui-même. Ces échafaudages peuvent être utilisés comme une procédure «en une seule étape», car ils ne nécessitent pas de supplémentation avec des cellules. Plusieurs échafaudages ont été testés au niveau préclinique, mais l'utilisation dans la pratique clinique n'a été rapportée que pour quelques-uns d'entre eux. La technique AMIC (Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis) applique un échafaudage à base de collagène de type I / III pour le traitement des lésions chondrales et ostéochondrales chez les jeunes patients, avec des résultats prometteurs à court et moyen terme. Malheureusement, il n’y a encore que peu de preuves concernant les résultats obtenus par le traitement de ce type de lésions chez les patients athlétiques. La dernière évolution de cette approche chirurgicale consiste à associer du plasma riche en plaquettes ou de la moelle osseuse autologue concentrée pour augmenter le potentiel régénératif, mais les résultats sont encore préliminaires et il n'y a de preuves sur les résultats dans la population sportive.
Après des résultats préliminaires prometteurs, des résultats positifs ont été confirmés chez 27 patients jusqu'à un suivi à mi-parcours avec un recouvrement satisfaisant de leur niveau d'activité, même si celui-ci reste nettement inférieur au niveau antérieur à la lésion. L'efficacité clinique de cette approche a également été confirmée dans différents groupes de patients, principalement actifs, atteints de lésions complexes et / ou de grande taille. Même si des questions controversées ont été soulevées concernant la qualité du tissu régénéré, la procédure a été largement utilisée. Outre des cas isolés sur des patients actifs, qui ont connu une amélioration significative des scores cliniques lors des suivis à court terme, aucune littérature n'est disponible sur le taux ou le niveau de retour aux sports. Cependant, les meilleurs résultats globaux ont été observés chez les patients actifs et jeunes, suggérant que cette technique pourrait représenter une option viable pour le traitement des athlètes.
Enfin, les cellules souches mésenchymateuses attirent de plus en plus l'attention pour le traitement des lésions cartilagineuses, mais dans ce cas également, les résultats sont encore préliminaires. Fu et al. ont rapporté des résultats optimaux à 7,5 ans dans une lésion latérale de la trochlée traitée par réalignement patellaire, plus des PBSC recouvertes de périoste dans un kick boxer.
 
Conclusion
Le traitement des lésions du cartilage articulaire est principalement basé sur la taille de la lésion chondrale et sur l'atteinte possible de l'os sous-chondral. Généralement, la prise en charge de ces défauts chez les sportifs est complexe et multifactorielle, allant de l'approche conservatrice aux traitements chirurgicaux et aux programmes de réadaptation. Un traitement chirurgical efficace doit viser non seulement à réparer le défaut, mais aussi à rétablir la biomécanique correcte du genou, en traitant toutes les comorbidités connexes, y compris l'alignement, les instabilités et les lésions méniscales. Les techniques traditionnelles, telles que les micro-fracures, permettent un rétablissement plus rapide de l'activité, mais présentent des résultats à long terme moins prévisibles, tandis que les options régénératrices permettent une plus longue durabilité des résultats, mais nécessitent généralement plus de temps avant la guérison complète en raison de processus de maturation tissulaire plus long. Indépendamment de l'approche chirurgicale choisie, un programme de rééducation précoce et intensif, adapté à la fois aux caractéristiques du patient et des lésions, selon la technique utilisée, est essentiel pour atteindre les meilleurs résultats.
 
Article original
Advanced Techniques of cartilage repair in football players, Andrea Sessa et Al, Return to play in football, 2018, https://doi.org/10.1007/978-3-662-55713-6_46
 
Références
1. Engström B, Johansson C, Törnkvist H (1991) Soccer injuries among elite female players. Am J Sports Med 19(4):372–375
2. Junge A, Dvorak J (2004) Soccer injuries: a review on incidence and prevention. Sports Med 34(13):929–938 3. Mithoefer K, Peterson L, Saris D, Mandelbaum B, Dvorák J (2012) Special issue on articular cartilage injury in the football (soccer) player. Cartilage 3(1
Suppl):4S–5S
4. Neyret P, Donell ST, DeJour D, DeJour H (1993)
Partial meniscectomy and anterior cruciate ligament rupture in soccer players. A study with a minimum 20-year followup. Am J Sports Med 21(3):455–460
5. Nielsen AB, Yde J (1989) Epidemiology and trau- matology of injuries in soccer. Am J Sports Med 17(6):803–807
6. Giza E, Mithöfer K, Farrell L, Zarins B, Gill T (2005) Injuries in women’s professional soccer. Br J Sports Med 39(4):212–216. discussion 212–6
7. Maehlum S, Daljord OA (1984) Football injuries in Oslo: a one-year study. Br J Sports Med 18(3):186–190
8. Morgan BE, Oberlander MA (2001) An examination of injuries in major league soccer. The inaugural sea- son. Am J Sports Med 29(4):426–430

9. Poulsen TD, Freund KG, Madsen F, Sandvej K (1991) Injuries in high-skilled and low-skilled soccer: a pro- spective study. Br J Sports Med 25(3):151–153

10. Roaas A, Nilsson S (1979) Major injuries in Norwegian football. Br J Sports Med 13(1):3–5

11. Flanigan DC, Harris JD, Trinh TQ, Siston RA, Brophy RH (2010) Prevalence of chondral defects in athletes’ knees: a systematic review. Med Sci Sports Exerc 42(10):1795–1801

12. Honnas CM, Liskey CC, Meagher DM, Brown D, Luck EE (1990) Malignant melanoma in the foot of a horse. J Am Vet Med Assoc 197(6):756–758

13. Mithoefer K, Steadman RJ (2012) Microfracture in football (soccer) players: a case series of profes- sional athletes and systematic review. Cartilage 3(1Suppl):18S–24S
14. Mithoefer K, Hambly K, Della Villa S, Silvers H, Mandelbaum BR (2009) Return to sports participation after articular cartilage repair in the knee: scienti c evidence. Am J Sports Med 37(Suppl 1):167S–176S 

15. Buckwalter JA (1998) Articular cartilage: injuries and potential for healing. J Orthop Sports Phys Ther 28(4):192–202 

16. McAdams TR, Mithoefer K, Scopp JM, Mandelbaum BR (2010) Articular cartilage injury in athletes. Cartilage 1(3):165–179 

17. Steinwachs MR, Engebretsen L, Brophy RH (2012) Scienti c evidence base for cartilage injury and repair in the athlete. Cartilage 3(1 Suppl):11S–17S 

18. Kujala UM, Kettunen J, Paananen H, Aalto T, Battié MC, Impivaara O, Videman T, Sarna S (1995) Knee osteoarthritis in former runners, soccer players, weight lifters, and shooters. Arthritis Rheum 38(4):539–546 

19. Roos H (1998) Are there long-term sequelae from soccer? Clin Sports Med 17(4):819–831. viii 

20. Drawer S, Fuller CW (2001) Propensity for osteoar- thritis and lower limb joint pain in retired professional soccer players. Br J Sports Med 35(6):402–408 

21. Engström B, Forssblad M, Johansson C, Törnkvist H (1990) Does a major knee injury de nitely sideline an elite soccer player? Am J Sports Med 18(1):101–105 

22. Pánics G, Hangody LR, Baló E, Vásárhelyi G, Gál T, Hangody L (2012) Osteochondral autograft and mosaicplasty in the football (soccer) athlete. Cartilage 3(1 Suppl):25S–30S 

23. Bekkers JE, Inklaar M, Saris DB (2009) Treatment selection in articular cartilage lesions of the knee: a systematic review. Am J Sports Med 37(Suppl 1):148S–155S 

24. Hambly K, Silvers HJ, Steinwachs M (2012) Rehabilitation after articular cartilage repair of the knee in the football (soccer) player. Cartilage 3(1 Suppl):50S–56S 

25. Harris JD, Brophy RH, Siston RA, Flanigan DC (2010) Treatment of chondral defects in the athlete’s knee. Arthroscopy 26(6):841–852 

26. Mithoefer K, Della Villa S (2012) Return to sports after articular cartilage repair in the football (soccer) player. Cartilage 3(1 Suppl):57S–62S 

27. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ (2001) Microfracture: surgical technique and rehabilita- tion to treat chondral defects. Clin Orthop Relat Res 391(Suppl):S362–S369 

28. Mithoefer K, Williams RJ III, Warren RF, Potter HG, Spock CR, Jones EC, Wickiewicz TL, Marx RG (2005) The microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesions in the knee. A prospective cohort study. J Bone Joint Surg Am 87(9):1911–1920 

29. Brophy RH, Rodeo SA, Barnes RP, Powell JW, Warren RF (2009) Knee articular cartilage injuries in the National Football League: epidemiology and treatment approach by team physicians. J Knee Surg 22(4):331–338 

30. Blevins FT, Steadman JR, Rodrigo JJ, Silliman J (1998) Treatment of articular cartilage defects in athletes: an 
analysis of functional outcome and lesion appearance. Orthopedics 21(7):761–767. discussion 767–8

31. Gobbi A, Karnatzikos G, Kumar A (2014) Long-term results after microfracture treatment for full-thickness knee chondral lesions in athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 22(9):1986–1996

32. Marcacci M, Kon E, Zaffagnini S, Iacono F, Neri MP, Vascellari A, Visani A, Russo A (2005) Multiple osteochondral arthroscopic grafting (mosaicplasty) for cartilage defects of the knee: prospective study results at 2-year follow-up. Arthroscopy 21(4):462–470 33. Bartha L, Vajda A, Duska Z, Rahmeh H, Hangody L (2006) Autologous osteochondral mosaicplasty graft- ing. J Orthop Sports Phys Ther 36(10):739–750
34. Bedi A, Feeley BT, Williams RJ III (2010) Management of articular cartilage defects of the knee. J Bone Joint Surg Am 92(4):994–1009
35. Moran CJ, Pascual-Garrido C, Chubinskaya S, Potter HG, Warren RF, Cole BJ, Rodeo SA (2014) Restoration of articular cartilage. J Bone Joint Surg Am 96(4):336–344
36. Mundi R, Bedi A, Chow L, Crouch S, Simunovic N, SibilskyEnselman E, Ayeni OR (2016) Cartilage resto- ration of the knee: a systematic review and meta-analysis of level 1 studies. Am J Sports Med 44(7):1888–1895
37. Filardo G, Kon E, Perdisa F, Tetta C, Di Martino A, Marcacci M (2015) Arthroscopic mosaicplasty: long- term outcome and joint degeneration progression. Knee 22(1):36–40
38. Gudas R, Gudaite A, Pocius A, Gudiene A, Cekanauskas E, Monastyreckiene E, Basevicius A (2012) Ten-year follow-up of a prospective, random- ized clinical study of mosaic osteochondral autolo- gous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee joint of athletes. Am J Sports Med 40(11):2499–2508
39. Hangody L, Dobos J, Baló E, Pánics G, Hangody LR, Berkes I (2010) Clinical experiences with autologous osteochondral mosaicplasty in an athletic population: a 17-year prospective multicenter study. Am J Sports Med 38(6):1125–1133
40. Cook JL, Stannard JP, Stoker AM, Bozynski CC, Kuroki K, Cook CR, Pfeiffer FM (2016) Importance of donor chondrocyte viability for osteochondral allografts. Am J Sports Med 44(5):1260–1268
41. De Caro F, Bisicchia S, Amendola A, Ding L (2015) Large fresh osteochondral allografts of the knee: a systematic clinical and basic science review of the lit- erature. Arthroscopy 31(4):757–765
42. Krych AJ, Robertson CM, Williams RJ III (2012) Cartilage Study Group. Return to athletic activity after osteochondral allograft transplantation in the knee. Am J Sports Med 40(5):1053–1059
43. Gracitelli GC, Meric G, Pulido PA, McCauley JC, Bugbee WD (2015) Osteochondral allograft trans- plantation for knee lesions after failure of cartilage repair surgery. Cartilage 6(2):98–105
44. Shaha JS, Cook JB, Rowles DJ, Bottoni CR, Shaha SH, Tokish JM (2013) Return to an athletic lifestyle after osteochondral allograft transplantation of the  knee. Am J Sports Med 41(9):2083–2089
45. Kon E, Filardo G, Di Martino A, Marcacci M (2012) 
ACI and MACI. J Knee Surg 25(1):17–22 

46. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L (1994) Treatment of deep car- tilage defects in the knee with autologous chondro- 
cyte transplantation. N Engl J Med 331(14):889–895 

47. Filardo G, Kon E, Andriolo L, Di Matteo B, Balboni F, Marcacci M (2014) Clinical pro ling in cartilage regeneration: prognostic factors for midterm results of matrix-assisted autologous chondrocyte transplan- 
tation. Am J Sports Med 42(4):898–905 

48. Niemeyer P, Porichis S, Steinwachs M, Erggelet C, Kreuz PC, Schmal H, Uhl M, Ghanem N, Südkamp NP, Salzmann G (2014) Long-term outcomes after rst-gen- eration autologous chondrocyte implantation for cartilage 
defects of the knee. Am J Sports Med 42(1):150–157 

49. Mithöfer K, Peterson L, Mandelbaum BR, Minas T (2005) Articular cartilage repair in soccer players with autologous chondrocyte transplantation: func- tional outcome and return to competition. Am J Sports 
Med 33(11):1639–1646 

50. Mithöfer K, Minas T, Peterson L, Yeon H, Micheli 
LJ (2005) Functional outcome of knee articular car- tilage repair in adolescent athletes. Am J Sports Med 33(8):1147–1153 

51. Kreuz PC, Steinwachs M, Erggelet C, Lahm A, Krause S, Ossendorf C, Meier D, Ghanem N, Uhl M (2007) Importance of sports in cartilage regeneration after autologous chondrocyte implantation: a prospec- tive study with a 3-year follow-up. Am J Sports Med 35(8):1261–1268 

52. Lawrie GM, Paci co A, Kaushik R, Nahas C, Earle N (1991) Factors predictive of results of direct ablative operations for drug-refractory ventricular tachycardia. Analysis of 80 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 101(1):44–55 

53. Krych AJ, Harnly HW, Rodeo SA, Williams RJ III (2012) Activity levels are higher after osteochondral autograft transfer mosaicplasty than after microfrac- ture for articular cartilage defects of the knee: a ret- rospective comparative study. J Bone Joint Surg Am 94(11):971–978 

54. Marcacci M, Filardo G, Kon E (2013) Treatment of cartilage lesions: what works and why? Injury 44(Suppl 1):S11–S15 

55. Filardo G, Vannini F, Marcacci M, Andriolo L, Ferruzzi A, Giannini S, Kon E (2013) Matrix-assisted autologous chondrocyte transplantation for carti- lage regeneration in osteoarthritic knees: results and failures at midterm follow-up. Am J Sports Med 41(1):95–100 

56. Filardo G, Kon E, Di Martino A, Patella S, Altadonna G, Balboni F, Bragonzoni L, Visani A, Marcacci M (2012) Second-generation arthroscopic autologous chondrocyte implantation for the treatment of degen- 
erative cartilage lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20(9):1704–1713

57. Filardo G, Kon E, Di Martino A, Iacono F, Marcacci M (2011) Arthroscopic second-generation autolo- gous chondrocyte implantation: a prospective 7-year follow-up study. Am J Sports Med 39(10):2153–2160
58. Kon E, Filardo G, Berruto M, Benazzo F, Zanon G, Della Villa S, Marcacci M (2011) Articular car- tilage treatment in high-level male soccer players: a prospective comparative study of arthroscopic second-generation autologous chondrocyte implan- tation versus microfracture. Am J Sports Med 39(12):2549–2557
59. Pestka JM, Feucht MJ, Porichis S, Bode G, Südkamp NP, Niemeyer P (2016) Return to sports activity and work after autologous chondrocyte implantation of the knee: which factors in uence outcomes? Am J Sports Med 44(2):370–377
60. Ebert JR, Robertson WB, Lloyd DG, Zheng MH, Wood DJ, Ackland T (2008) Traditional vs accel- erated approaches to post-operative rehabilitation following matrix-induced autologous chondrocyte implantation (MACI): comparison of clinical, bio- mechanical and radiographic outcomes. Osteoarthr Cartil 16(10):1131–1140
61. Della Villa S, Kon E, Filardo G, Ricci M, Vincentelli F, Delcogliano M, Marcacci M (2010) Does intensive rehabilitation permit early return to sport without compromising the clinical outcome after arthroscopic autologous chondrocyte implantation in highly com- petitive athletes? Am J Sports Med 38(1):68–77
62. Gille J, Schuseil E, Wimmer J, Gellissen J, Schulz AP, Behrens P (2010) Mid-term results of autolo- gous matrix-induced chondrogenesis for treatment of focal cartilage defects in the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18(11):1456–1464
63. Lee YH, Suzer F, Thermann H (2014) Autologous matrix-induced chondrogenesis in the knee: a review. Cartilage 5(3):145–153
64. Kon E, Filardo G, Perdisa F, Venieri G, Marcacci M (2014) Clinical results of multilayered biomaterials for osteochondral regeneration. J Exp Orthop 1(1):10
65. Kon E, Filardo G, Di Martino A, Busacca M, Moio A, Perdisa F, Marcacci M (2014) Clinical results and MRI evolution of a nano-composite multilayered bio- material for osteochondral regeneration at 5 years. Am J Sports Med 42(1):158–165
66. Berruto M, Delcogliano M, de Caro F, Carimati G, Uboldi F, Ferrua P, Ziveri G, De Biase CF (2014) Treatment of large knee osteochondral lesions with a biomimetic scaf- fold: results of a multicenter study of 49 patients at 2-year follow-up. Am J Sports Med 42(7):1607–1617
67. Christensen BB, Foldager CB, Jensen J, Jensen NC, Lind M (2016) Poor osteochondral repair by a bio- mimetic collagen scaffold: 1- to 3-year clinical and radiological follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24(7):2380–2387
68. Kon E, Delcogliano M, Filardo G, Altadonna G, Marcacci M (2009) Novel nano-composite multi- layered biomaterial for the treatment of multifocal degenerative cartilage lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17(11):1312–1315
69. Perdisa F, Filardo G, Di Matteo B, Di Martino A, Marcacci M (2014) Biological knee reconstruction: a case report of an Olympic athlete. Eur Rev Med Pharmacol Sci 18(1 Suppl):76–80

70. Fu WL, Ao YF, Ke XY, Zheng ZZ, Gong X, Jiang D, Yu JK (2014) Repair of large full-thickness cartilage defect by activating endogenous peripheral blood stem cells and autologous periosteum ap transplantation combined with patellofemoral realignment. Knee 21(2):609–612