Pathologie méniscale dégénérative et physiothérapie
La pathologie méniscale dégénérative continue à être une source d’inconfort pour un grand nombre de patients. Avec une pénétration vasculaire inférieure à un tiers du ménisque chez l’adulte, le potentiel de guérison spontanée au cours du processus dégénératif reste faible. Un stress permanent et des contraintes de cisaillement sur le ménisque dégénératif peuvent résulter en des fissures méniscales brutales et plus importantes, souvent sous la forme de déchirures complexes au niveau de la corne postérieure et milieu du ménisque. L’histoire du patient et l’examination physique sont deux temps fondamentaux du bilan clinique pour déterminer la vraie source de douleur, particulièrement dans les cas fréquents de pathologie articulaire conjointe. Une sensibilité au niveau de l’interligne articulaire, un test McMurray positif et un historique de blocages mécaniques du genou peut constituer des indices hautement suggestifs de douleurs et dysfonction méniscales.
Cet article paru dans le World Journal of Orthopedics en novembre 2014 [1] nous rappelle l’histopathologie, le diagnostic et les traitements possibles lors d’une pathologie méniscale. Nous ne serons pas exhaustifs dans cette synthèse à reprendre l’anatomo-pathologie complète décrite dans cet article. La lecture complète de l’article ou la reprise d’un livre d’anatomie serait la solution la plus adaptée mais nous nous attarderons cependant sur certains points importants.
Concernant l’anatomie méniscale, plusieurs études ont montré que 3-14% des ménisques médiaux n’ont aucune insertion tibiale au niveau de leur corne antérieure [2,3]. L’insertion de la corne postérieure, quant à elle, se trouve en avant du ligament croisé postérieur. Les attaches capsulaires du ménisque médial sur le tibia sont connues comme les ligaments coronaires, avec un épaississement au niveau de la partie moyenne qui constitue le plan profond du ligament collatéral médial du genou [4]. Concernant le ménisque latéral, les cornes antérieure et postérieure sont fixées en avant et en arrière du condyle latéral mais les insertions capsulaires ne sont pas aussi développées que celles du ménisque médial ce qui permet une augmentation de l’amplitude de translation du ménisque au cours des mouvements articulaires fémoro-tibiaux [5]. L’eau est le principal constituant du ménisque sain (70-75%) et la masse sèche restante (30%) se compose de collagène (25%), de protéines autres (élastines…) (10%) et protéoglycanes (1%) [6]. Arnoczky et al [7] ont démontré que 10-30% de la périphérie du ménisque médial et 10-25% du ménisque latéral sont vascularisés. La proprioception, quant à elle, est censée être possible grâce à des terminaisons nerveuses libres qui sont activées au niveau des cornes antérieure et postérieure durant la flexion et extension du genou [8,9].
Les lésions méniscales peuvent être classées comme aigues ou dégénératives. Les lésions aigues peuvent survenir à la suite d’une force excessive appliquée sur le ménisque d’un genou normal. Ceci est donc différent du mécanisme de la lésion dégénérative qui résulte en des forces normales mais répétitives sur un ménisque usé. Les lésions méniscales peuvent être également décrites sur leur type (vertical, longitudinal, oblique, transverse, anse de seau, complexe…) et localisation (zone vasculaire ou avasculaire : rouge-rouge, rouge-blanche et blanche) ce qui détermine ensuite leur potentiel de cicatrisation spontanée ou après un acte chirurgical [10]. Les lésions dégénératives sont majoritairement complexes et localisées au niveau de la corne postérieure et milieu du ménisque [11]. De précédentes études ont montré des modifications cartilagineuses en présence de lésions méniscales dégénératives [12,13]. Chez un panel de 44 patients, Mesiha et al. [14] ont montré que les lésions dégénératives étaient associées 85% du temps à des lésions chondrales de type II (Outerbridge classification) caractérisées par une diminution de l’épaisseur du cartilage et des fissures sur sa surface qui n’atteignent pas l'os sous-chondral ou ne dépassent pas 1,5 cm de diamètre. Ces dernières ne sont que de 12% pour des languettes méniscales et 0% pour des lésions longitudinales. D’autres études ont néanmoins des résultats différents. Dans une étude de cohorte multicentrique, Badlani et al [15] ont démontré que le taux de lésions dégénératives du ménisque médial n’était pas significativement plus élevé chez les patients ayant développé une gonarthrose. Cependant une lésion méniscale importante comme une anse de seau par exemple était significativement associée à de l’arthrose. Bien que la position de la littérature scientifique ne soit pas arrêtée, beaucoup de similitudes physiopathologiques sont partagées entre l’arthrose du genou et la lésion méniscale dégénérative (facteurs de risque et processus biologique dégénératif). Il est, à l’heure actuelle, difficile de déterminer les liens de cause à effet entre atteinte cartilagineuse et lésion méniscale. En conséquence, il est difficile de déterminer avec certitude si une condition précède l’autre, ou si elles se produisent à la fois de façon indépendante et/ou simultanément.
La pathologie méniscale dégénérative présente de façon typique une douleur au genou accompagnée de symptômes mécaniques. Les patients ont majoritairement un âge supérieur à 30 ans et se plaignent de symptômes survenus de façon insidieuse : claquement sec douloureux, blocage, dérobement. Au niveau des critères fonctionnels, Lange et al [16] ont trouvé une diminution de l’endurance de marche et de l’équilibre.
A l’examen clinique, plusieurs résultats sont évocateurs de lésions méniscales comme une sensibilité à l’interligne articulaire, le test positif de Mc Murray et des claquements audibles et/ou palpables. Les patients présentant une lésion méniscale dégénérative présentent rarement un épanchement articulaire contrairement à l’atteinte aigue du ménisque ou ligamentaire. L’amplitude articulaire peut être limitée par un blocage méniscal dû à un dérangement méniscal mais la plupart du temps, l’amplitude articulaire passive et active est totale et équivalente au côté controlatéral. Pendant le mouvement, des claquements peuvent être ressentis ou entendus ce qui peut sous-entendre une pathologie méniscale même si de l’arthrose, un syndrome fémoro-patellaire ou des souris articulaires peuvent provoquer les mêmes signes cliniques. La sensibilité au niveau de l’interligne articulaire et le test de Mc Murray positif sont décrits comme hautement suggestifs d’une pathologie méniscale bien que les conclusions de la littérature varient en regard de leur sensibilité et spécificité. La sensibilité de la palpation de l’interligne varie de 63-87% et sa spécificité de 30-50% tandis que pour le test de Mc Murray les valeurs sont respectivement de 32-34% et 78-86% [17,18]. Ercin et al. [19] ont souligné que, en comparaison avec l’IRM pour les lésions méniscales médiales, l’examen clinique par un praticien expérimenté avait une meilleure spécificité (90 vs 60%), une valeur prédictive positive (95 vs 83%), une valeur prédictive négative (90 vs 86%) et une précision de diagnostic (93 vs 83%). Ces auteurs affirment que l’examen clinique est suffisant pour diagnostiquer une lésion méniscale et procéder à une arthroscopie. Cependant, beaucoup de chirurgiens aujourd’hui préfèrent réaliser une image avant d’opérer.
L’examen « gold standard » pour l’évaluation des lésions méniscales est aujourd’hui l’IRM car il permet une précision de diagnostic de 90-95% [20]. Engelhard et al [21] ont évalué la sensibilité et la spécificité de l’IRM face à l’arthroscopie comme référence. Ils ont démontré que la précision du diagnostic variait selon le grade de lésion. Un grade 1 identifié par IRM n’était pas associé à une déchirure du ménisque à l’arthroscopie. Dans 24% des cas où un grade 2 était identifié, une véritable lésion fut identifiée. Les lésions de grade 3 avaient une sensibilité et une spécificité globale plus importante, respectivement 79 et 95% (86 et 100% pour le ménisque médial, 57 et 92% pour le ménisque latéral). Néanmoins, il convient de toujours se rappeler d’évaluer et traiter le patient sur la présentation clinique et non uniquement sur l’IRM car on soigne un patient dans sa globalité (et non une image) et les divergences de diagnostic mentionnées ci-dessus doivent faire prendre conscience de la complexité d’un diagnostic précis. Fukuta et al [22] ont trouvé une incidence de 50% de grade 3 chez des patients asymptomatiques d’un âge supérieur à 40 ans et ayant une gonarthrose. Cela montre donc que le diagnostic IRM d’une lésion méniscale chez un patient asymptomatique ne doit pas inciter le chirurgien à procéder à une arthroscopie.
Les traitements conservateur ou chirurgical peuvent être les deux modalités utilisées dans le traitement des lésions méniscales dégénératives douloureuses. Quelque soit la méthode, le but reste le même : soulager la symptomatologie aigue et prévenir les récurrences. L’option conservatrice reste quand même la plus utilisée tandis que l’opération est réservée aux patients qui ont des symptômes rebelles au traitement conservateur.
Ce dernier a comme objectif principal de diminuer la douleur du genou en demandant aux patients de limiter les activités provoquant ou exacerbant les symptômes mais sans préconiser le repos total, source de raideur et de déconditionnement physique. Bien que certains traitements médicaux (AINS, myorelaxants et antalgiques) puissent être pris à court terme, la réhabilitation physique est le point central du traitement basé sur l’entretien des amplitudes articulaires, de la souplesse et force musculaire et de la proprioception du genou. Une rééducation de l’appui et de la marche par des exercices ou attelles peuvent également aider à améliorer la fonction et diminuer la douleur [23]. Ainsi, un programme supervisé de 8-12 semaines et comprenant des exercices à faire à la maison peut apporter des résultats à courts termes immédiats [24, 25].
Bien que le traitement conservateur puisse apporter au patient un soulagement des symptômes à plus ou moins long terme, la dégénérescence qui peut en résulter peut obliger le patient à une méniscectomie partielle sous arthroscopie. Cette dernière permettra d’identifier précisément l’état des ménisques, des surfaces cartilagineuses et/ou la présence de corps étrangers et en cas de lésion méniscale instable, de retirer avec le plus de parcimonie possible le bout de ménisque responsable des douleurs ou blocages. La plupart des chirurgiens recommandent un programme de physiothérapie post-opératoire afin de réduire la douleur et l’épanchement, favoriser une amplitude articulaire totale et améliorer la fonction. Des moyens thérapeutiques comme la glace, la mobilisation articulaire et le massage peuvent aider à soulager la douleur à court terme et diminuer l’épanchement [26]. Au-delà des symptômes post-opératoires immédiats classiques, lutter contre la faiblesse des extenseurs du genou reste la priorité. Moffet et al. [27] soulignent l’importance de la thérapie physique axée sur la faiblesse des extenseurs en trouvant des bénéfices significatifs sur 31 patients. Osteras et al. [28] décrivent un programme de réhabilitation spécifique de 3 mois dans une étude prospective utilisant la bicyclette, des exercices résistés du quadriceps et des squats. Ils ont noté un soulagement plus important, une meilleur fonction et force musculaire à 1 an comparé à des patients n’ayant pas bénéficié d’une réhabilitation post-opératoire. Cependant, même avec une réhabilitation efficace, la récupération de la force musculaire des extenseurs peut prendre 4 à 6 semaines et à moyen terme rester déficiente comparé au genou sain [29]. En règle générale, un patient actif peut reprendre le sport avec 80% de la force du quadriceps entre 3 et 6 semaines et retourner à la compétition à 90% de sa force entre 5 et 8 semaines [26,30].
Conclusion
La radiographie ou l’IRM sont des techniques d’imagerie fréquemment utilisées pour l’examen du genou arthrosique et la recherche de lésions méniscales, tout en éliminant les autres sources de douleur. Un traitement conservateur médical axé sur des anti-inflammatoires non stéroïdiens et de la physiothérapie peut être en mesure de soulager le patient autant qu’améliorer la fonction mécanique du genou. Pour des patients plus enclins au traitement chirurgical, une méniscectomie partielle sous arthroscopie peut amener des améliorations à court terme sur la douleur, tout spécialement quand il est associé à un programme de physiothérapie efficace et régulier. Ainsi, les patients ayant des symptômes méniscaux identifiés et clairs peuvent bénéficier d’une méniscectomie partielle mais la chirurgie n’est pas une garantie de succès, particulièrement quand une pathologie articulaire est concomitante. De même, cette chirurgie se devant de rester la plus minimale possible afin de ne pas compromettre la stabilité mécanique du genou et par là-même, déclencher la survenue progressive d’une arthrose ultérieure. Néanmoins, les résultats à long terme de chaque option de traitement semblent amener des résultats similaires pour la plupart des patients. Des études futures sont nécessaires afin de déterminer les effets à court et long terme concernant le traitement conservateur ou chirurgical. De même, un accent particulier pourrait être ajouté à ces études sur l’impact économique de chaque traitement.
Texte écrit par Arnaud Douville de franssu
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Concernant l’anatomie méniscale, plusieurs études ont montré que 3-14% des ménisques médiaux n’ont aucune insertion tibiale au niveau de leur corne antérieure [2,3]. L’insertion de la corne postérieure, quant à elle, se trouve en avant du ligament croisé postérieur. Les attaches capsulaires du ménisque médial sur le tibia sont connues comme les ligaments coronaires, avec un épaississement au niveau de la partie moyenne qui constitue le plan profond du ligament collatéral médial du genou [4]. Concernant le ménisque latéral, les cornes antérieure et postérieure sont fixées en avant et en arrière du condyle latéral mais les insertions capsulaires ne sont pas aussi développées que celles du ménisque médial ce qui permet une augmentation de l’amplitude de translation du ménisque au cours des mouvements articulaires fémoro-tibiaux [5]. L’eau est le principal constituant du ménisque sain (70-75%) et la masse sèche restante (30%) se compose de collagène (25%), de protéines autres (élastines…) (10%) et protéoglycanes (1%) [6]. Arnoczky et al [7] ont démontré que 10-30% de la périphérie du ménisque médial et 10-25% du ménisque latéral sont vascularisés. La proprioception, quant à elle, est censée être possible grâce à des terminaisons nerveuses libres qui sont activées au niveau des cornes antérieure et postérieure durant la flexion et extension du genou [8,9].
Les lésions méniscales peuvent être classées comme aigues ou dégénératives. Les lésions aigues peuvent survenir à la suite d’une force excessive appliquée sur le ménisque d’un genou normal. Ceci est donc différent du mécanisme de la lésion dégénérative qui résulte en des forces normales mais répétitives sur un ménisque usé. Les lésions méniscales peuvent être également décrites sur leur type (vertical, longitudinal, oblique, transverse, anse de seau, complexe…) et localisation (zone vasculaire ou avasculaire : rouge-rouge, rouge-blanche et blanche) ce qui détermine ensuite leur potentiel de cicatrisation spontanée ou après un acte chirurgical [10]. Les lésions dégénératives sont majoritairement complexes et localisées au niveau de la corne postérieure et milieu du ménisque [11]. De précédentes études ont montré des modifications cartilagineuses en présence de lésions méniscales dégénératives [12,13]. Chez un panel de 44 patients, Mesiha et al. [14] ont montré que les lésions dégénératives étaient associées 85% du temps à des lésions chondrales de type II (Outerbridge classification) caractérisées par une diminution de l’épaisseur du cartilage et des fissures sur sa surface qui n’atteignent pas l'os sous-chondral ou ne dépassent pas 1,5 cm de diamètre. Ces dernières ne sont que de 12% pour des languettes méniscales et 0% pour des lésions longitudinales. D’autres études ont néanmoins des résultats différents. Dans une étude de cohorte multicentrique, Badlani et al [15] ont démontré que le taux de lésions dégénératives du ménisque médial n’était pas significativement plus élevé chez les patients ayant développé une gonarthrose. Cependant une lésion méniscale importante comme une anse de seau par exemple était significativement associée à de l’arthrose. Bien que la position de la littérature scientifique ne soit pas arrêtée, beaucoup de similitudes physiopathologiques sont partagées entre l’arthrose du genou et la lésion méniscale dégénérative (facteurs de risque et processus biologique dégénératif). Il est, à l’heure actuelle, difficile de déterminer les liens de cause à effet entre atteinte cartilagineuse et lésion méniscale. En conséquence, il est difficile de déterminer avec certitude si une condition précède l’autre, ou si elles se produisent à la fois de façon indépendante et/ou simultanément.
La pathologie méniscale dégénérative présente de façon typique une douleur au genou accompagnée de symptômes mécaniques. Les patients ont majoritairement un âge supérieur à 30 ans et se plaignent de symptômes survenus de façon insidieuse : claquement sec douloureux, blocage, dérobement. Au niveau des critères fonctionnels, Lange et al [16] ont trouvé une diminution de l’endurance de marche et de l’équilibre.
A l’examen clinique, plusieurs résultats sont évocateurs de lésions méniscales comme une sensibilité à l’interligne articulaire, le test positif de Mc Murray et des claquements audibles et/ou palpables. Les patients présentant une lésion méniscale dégénérative présentent rarement un épanchement articulaire contrairement à l’atteinte aigue du ménisque ou ligamentaire. L’amplitude articulaire peut être limitée par un blocage méniscal dû à un dérangement méniscal mais la plupart du temps, l’amplitude articulaire passive et active est totale et équivalente au côté controlatéral. Pendant le mouvement, des claquements peuvent être ressentis ou entendus ce qui peut sous-entendre une pathologie méniscale même si de l’arthrose, un syndrome fémoro-patellaire ou des souris articulaires peuvent provoquer les mêmes signes cliniques. La sensibilité au niveau de l’interligne articulaire et le test de Mc Murray positif sont décrits comme hautement suggestifs d’une pathologie méniscale bien que les conclusions de la littérature varient en regard de leur sensibilité et spécificité. La sensibilité de la palpation de l’interligne varie de 63-87% et sa spécificité de 30-50% tandis que pour le test de Mc Murray les valeurs sont respectivement de 32-34% et 78-86% [17,18]. Ercin et al. [19] ont souligné que, en comparaison avec l’IRM pour les lésions méniscales médiales, l’examen clinique par un praticien expérimenté avait une meilleure spécificité (90 vs 60%), une valeur prédictive positive (95 vs 83%), une valeur prédictive négative (90 vs 86%) et une précision de diagnostic (93 vs 83%). Ces auteurs affirment que l’examen clinique est suffisant pour diagnostiquer une lésion méniscale et procéder à une arthroscopie. Cependant, beaucoup de chirurgiens aujourd’hui préfèrent réaliser une image avant d’opérer.
L’examen « gold standard » pour l’évaluation des lésions méniscales est aujourd’hui l’IRM car il permet une précision de diagnostic de 90-95% [20]. Engelhard et al [21] ont évalué la sensibilité et la spécificité de l’IRM face à l’arthroscopie comme référence. Ils ont démontré que la précision du diagnostic variait selon le grade de lésion. Un grade 1 identifié par IRM n’était pas associé à une déchirure du ménisque à l’arthroscopie. Dans 24% des cas où un grade 2 était identifié, une véritable lésion fut identifiée. Les lésions de grade 3 avaient une sensibilité et une spécificité globale plus importante, respectivement 79 et 95% (86 et 100% pour le ménisque médial, 57 et 92% pour le ménisque latéral). Néanmoins, il convient de toujours se rappeler d’évaluer et traiter le patient sur la présentation clinique et non uniquement sur l’IRM car on soigne un patient dans sa globalité (et non une image) et les divergences de diagnostic mentionnées ci-dessus doivent faire prendre conscience de la complexité d’un diagnostic précis. Fukuta et al [22] ont trouvé une incidence de 50% de grade 3 chez des patients asymptomatiques d’un âge supérieur à 40 ans et ayant une gonarthrose. Cela montre donc que le diagnostic IRM d’une lésion méniscale chez un patient asymptomatique ne doit pas inciter le chirurgien à procéder à une arthroscopie.
Les traitements conservateur ou chirurgical peuvent être les deux modalités utilisées dans le traitement des lésions méniscales dégénératives douloureuses. Quelque soit la méthode, le but reste le même : soulager la symptomatologie aigue et prévenir les récurrences. L’option conservatrice reste quand même la plus utilisée tandis que l’opération est réservée aux patients qui ont des symptômes rebelles au traitement conservateur.
Ce dernier a comme objectif principal de diminuer la douleur du genou en demandant aux patients de limiter les activités provoquant ou exacerbant les symptômes mais sans préconiser le repos total, source de raideur et de déconditionnement physique. Bien que certains traitements médicaux (AINS, myorelaxants et antalgiques) puissent être pris à court terme, la réhabilitation physique est le point central du traitement basé sur l’entretien des amplitudes articulaires, de la souplesse et force musculaire et de la proprioception du genou. Une rééducation de l’appui et de la marche par des exercices ou attelles peuvent également aider à améliorer la fonction et diminuer la douleur [23]. Ainsi, un programme supervisé de 8-12 semaines et comprenant des exercices à faire à la maison peut apporter des résultats à courts termes immédiats [24, 25].
Bien que le traitement conservateur puisse apporter au patient un soulagement des symptômes à plus ou moins long terme, la dégénérescence qui peut en résulter peut obliger le patient à une méniscectomie partielle sous arthroscopie. Cette dernière permettra d’identifier précisément l’état des ménisques, des surfaces cartilagineuses et/ou la présence de corps étrangers et en cas de lésion méniscale instable, de retirer avec le plus de parcimonie possible le bout de ménisque responsable des douleurs ou blocages. La plupart des chirurgiens recommandent un programme de physiothérapie post-opératoire afin de réduire la douleur et l’épanchement, favoriser une amplitude articulaire totale et améliorer la fonction. Des moyens thérapeutiques comme la glace, la mobilisation articulaire et le massage peuvent aider à soulager la douleur à court terme et diminuer l’épanchement [26]. Au-delà des symptômes post-opératoires immédiats classiques, lutter contre la faiblesse des extenseurs du genou reste la priorité. Moffet et al. [27] soulignent l’importance de la thérapie physique axée sur la faiblesse des extenseurs en trouvant des bénéfices significatifs sur 31 patients. Osteras et al. [28] décrivent un programme de réhabilitation spécifique de 3 mois dans une étude prospective utilisant la bicyclette, des exercices résistés du quadriceps et des squats. Ils ont noté un soulagement plus important, une meilleur fonction et force musculaire à 1 an comparé à des patients n’ayant pas bénéficié d’une réhabilitation post-opératoire. Cependant, même avec une réhabilitation efficace, la récupération de la force musculaire des extenseurs peut prendre 4 à 6 semaines et à moyen terme rester déficiente comparé au genou sain [29]. En règle générale, un patient actif peut reprendre le sport avec 80% de la force du quadriceps entre 3 et 6 semaines et retourner à la compétition à 90% de sa force entre 5 et 8 semaines [26,30].
Conclusion
La radiographie ou l’IRM sont des techniques d’imagerie fréquemment utilisées pour l’examen du genou arthrosique et la recherche de lésions méniscales, tout en éliminant les autres sources de douleur. Un traitement conservateur médical axé sur des anti-inflammatoires non stéroïdiens et de la physiothérapie peut être en mesure de soulager le patient autant qu’améliorer la fonction mécanique du genou. Pour des patients plus enclins au traitement chirurgical, une méniscectomie partielle sous arthroscopie peut amener des améliorations à court terme sur la douleur, tout spécialement quand il est associé à un programme de physiothérapie efficace et régulier. Ainsi, les patients ayant des symptômes méniscaux identifiés et clairs peuvent bénéficier d’une méniscectomie partielle mais la chirurgie n’est pas une garantie de succès, particulièrement quand une pathologie articulaire est concomitante. De même, cette chirurgie se devant de rester la plus minimale possible afin de ne pas compromettre la stabilité mécanique du genou et par là-même, déclencher la survenue progressive d’une arthrose ultérieure. Néanmoins, les résultats à long terme de chaque option de traitement semblent amener des résultats similaires pour la plupart des patients. Des études futures sont nécessaires afin de déterminer les effets à court et long terme concernant le traitement conservateur ou chirurgical. De même, un accent particulier pourrait être ajouté à ces études sur l’impact économique de chaque traitement.
Texte écrit par Arnaud Douville de franssu
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