Nouveau consensus sur les déchirures méniscales.

La blessure traumatique du ménisque est définie comme une déchirure du ménisque associée à un traumatisme aigu et une douleur d’apparition soudaine du genou. A l’inverse, une « lésion du ménisque » est une déchirure dégénérative lente et progressive sans traumatisme aigu. La lésion traumatique méniscale était le plus souvent associée à une lésion ligamentaire.
Les déchirures méniscales principales sont verticales, incluant les déchirures longitudinales (y compris l’anse de seau), radiales (y compris le volet), et les déchirures radiculaires postéro-latérales.

Les auteurs du consensus de l’ESSKA ne définissent pas la RAMP lésion comme une véritable déchirure méniscale, sa lésion n’affectant pas le tissu méniscal réel mais plutôt la connexion entre la corne postérieure du ménisque médial et le plateau tibial. Les lésions horizontales ne sont pas considérées comme des déchirures méniscales traumatiques en raison de leur nature plutôt dégénérative et sont causées par des microtraumatismes répétitifs avec ou sans arthrose (OA).

Deux options chirurgicales ont été principalement identifiées : 

• Méniscectomie partielle (reprise des activités entre 2 et 4 semaines)
• Réparation méniscale (taux d’échec et d’arthroscopie de révision à court et long terme plus élevé aussi bien chez l’adulte que l’enfant). La réparation méniscale étant associée à un retour à un niveau d’activité plus élevé, une plus grande satisfaction des patients à long terme et moins d’arthrose dans cette étude.

Cependant, bien que plus de 30% des déchirures méniscales soient estimées aptes à la réparation, moins de 10% sont réparées (seulement 4% en France entre 2005 et 2017). Néanmoins, les taux de réparations semblent en augmentation (+ 37% aux États-Unis entre 2004 et 2012 selon la base de données de l’American Board of Orthopedic Surgery)

Le but du consensus de l'ESSKA était d’aider à la prise de décision dans le traitement des déchirures méniscales traumatiques. On vous propose sa synthèse - traduction.
Ce consensus (LEVEL OF EVIDENCE: II) a été publié dans Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, le 13 février 2020.

Comment ?

Trois groupes de 45 chirurgiens orthopédistes et scientifiques expérimentés (un groupe directeur ou pilotage, n=8 ; un groupe d’évaluation/notations incluant chirurgiens, kinésithérapeutes et scientifique, n=19 ; et un groupe d’examen par les pairs). 
Le groupe de pilotage était responsable de l’élaboration des questions et réponses sur la base d’une revue approfondie de la littérature utilisant PubMed, Registre central et des essais contrôlés Embase et Cochrane.

Les études avec des niveaux de preuves allant d’un à cinq ont été incluses.
Les études sur les animaux et les cadavres ont été exclues.

Vingt-sept questions ont été développées selon quatre sections : 1. définition, 2. épidémiologie, 3. Diagnostic, et 4. Traitement. La groupe de pilotage a répondu à toutes les questions sur la littérature scientifique.
4 niveaux de réponses en fonction des études disponibles :

• Grade A : niveau élevé de soutien scientifique
• Grade B : présomption scientifique
• Grade C : faible niveau de soutien scientifique
• Grade D : opinion d’experts

Les questions ont ensuite été transmises au groupe de notation. Chaque membre a été invité à noter l’ensemble des questions et réponses en fonction des preuves scientifiques et de leur expérience clinique. La notation allait de 1 (totalement inapproprié) à 9 (tout à fait approprié). Les suggestions des participants ont été incluses après le premier tour ce qui a entrainé une révision du projet. Après l’approbation du deuxième projet par les groupes de pilotage et notation, l’ensemble des questions et réponses ont été envoyées aux 18 chirurgiens du groupe « examen par les pairs ».

Résultats

Les réponses ont été notés avec une moyenne de 8,2 points.
La majorité des réponses ont été évaluées comme Grade C ou D, indiquant un faible niveau de soutien scientifique pour la plupart des études. 

Questions et réponses

Définition

1. Quelle est la définition d’une déchirure traumatique du ménisque ? 

La lésion traumatique du ménisque est définie comme une déchirure du ménisque associée à un traumatisme aigu et une douleur d’apparition soudaine au genou. La RAMP lésion n’étant pas inclue comme une lésion traumatique vraie de par son influence indirecte sur le tissu méniscal (grade D).

2. Quelle différence entre une lésion stable et instable ? 

Les déchirures instables sont considérées comme une luxation du ménisque lésé du centre articulaire entrainant un blocage et une douleur soudaine (par exemple, les lésions en anse de seau ou volet, grade D).

3. Quelle est la définition d’un genou stable et instable ?

L’instabilité fonctionnelle est un symptôme et la laxité mesurable est un signe. Un genou stable est défini comme sain au niveau ligamentaire (grade D).

4. Quelle classification devrait être utilisée pour décrire la localisation d’une déchirure méniscale ? 

Diviser la largeur du ménisque en 3 zones (antérieur, intermédiaire, postérieur) est l’approche la plus mesurable et objective (grade C).

 
6% des blessures aigues des genoux sont susceptibles de toucher les ménisques. Les atteintes méniscales sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme (0,7 vs 0,3/1000 habitants/an). Le ménisque médial est touché dans 75% des cas. 
En ce qui concerne les déchirures radiales isolées en tant qu’entité spéciale des déchirures verticales, aucune donnée spécifique n’est disponible dans la littérature (grade C).

6. Quelle est l’incidence des déchirures méniscales traumatiques dans les genoux instables ?   

• Atteinte du LCA+ Ligament collatéral médial (LCM) : L’incidence des déchirures méniscale latérales est plus élevée que celle des déchirures méniscales médiales où une atteinte du LCM de grade 3 semble protectrice par rapport à un grade 2 (grade C)
• Atteinte isolée du LCA : L’incidence des atteintes du ménisque latéral est plus élevée que celle du ménisque médian (sauf les RAMP lésions, leurs nombres exacts varient considérablement, 16-82%). Environ un tiers à un quart des patients n’ont pas de déchirures méniscales (grade C) 
• Atteinte chronique du LCA : Dans les genoux avec des déchirures chroniques du LCA, des déchirures du ménisque ont été rapportées chez jusqu'à 96% des patients. L’incidence des déchirures latérales du ménisque est inférieure à celle des déchirures médianes du ménisque. Le taux de déchirures latérales du ménisque n'est pas sensiblement affecté par le temps après la déchirure du LCA et l'âge. En revanche, le taux de déchirures du ménisque médial augmente avec le temps et avec l'âge (grade C).

 
7. Quelle est la cause de la douleur dans les déchirures méniscales traumatiques ? 

Les atteintes traumatiques des ménisques peuvent être causes de douleur aux genoux par un effet direct sur les nocicepteurs du ménisque et de la membrane synoviale ainsi qu’une concentration élevée de cytokines intra-articulaires (grade C).

8. Les tests cliniques diagnostics permettent-ils de diagnostiquer une déchirure méniscale ? 

Une combinaison de tests diagnostiques doit être utilisée pour évaluer le ménisque car cette approche augmente la précision (grade C). Il n’existe pas de consensus sur l’utilisation des tests. L’utilisation du test de McMurray pourrait être une recommandation juste en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevée (grade A). Les tests Ege et Thessaly ont également une sensibilité et une spécificité élevée mais les études utilisant ces tests sont rares (grade A et C).

9. L’IRM est-elle systématiquement nécessaire quand une atteinte traumatique du ménisque est suspectée ? 

Aucun consensus pour cette question. En général l’IRM est un outil préopératoire pour distinguer les atteintes méniscales des autres pathologies. Elle permettrait d’améliorer la planification de la chirurgie et l’information du patient (grade D).

10. Un consensus a-t-il été établi pour l’évaluation de la guérison du ménisque ?

La technique la plus fiable pour évaluer la guérison du ménisque est l’arthroscopie. L’IRM peut également être utilisée mais les changements de signal ne sont souvent pas en corrélation avec les symptômes cliniques. L’arthro-IRM peut être un meilleur choix. La tomodensitométrie est une bonne alternative, présentant l’avantage comme l’IRM et les images arthroscopiques claires de pouvoir être évalués par différents médecins.

11. Facteurs influants la réussite des réparations méniscales traumatiques ?   

• Certaines études rapportant de bons résultats pour la réparation en zone 1 et 2 (64 à 91%) à moyen terme avec de meilleurs résultats en zone 1. De bons résultats ont également été rapportés en zone 3 (75 à 87%).  D’autres études ne rapportant aucune corrélation entre la localisationet les résultats des réparations. L’emplacement au niveau de la corne antérieure ou postérieure ne semble pas affecter le résultat chirurgical (grade C)
• Pas de consensus dans la littérature si la taille d’une lésion ménisque influence la réussite d’une réparation chirurgicale, toutefois cela ne doit pas être considéré comme une contre-indication à la chirurgie (grade C)
• L’âge du patient ne semble pas affecter le taux d’échec des réparations méniscales, cependant la dégénérescence du tissu méniscal chez les patients âgés doit être prise en compte (grade C)
• Bien qu'un IMC plus élevé augmente la probabilité d'une lésion dégénérative du ménisque, les patients avec un IMC plus élevé (jusqu'à 35) ne semblent pas avoir un risque plus élevé d'échec de réparation du ménisque (grade C).
• Aucune recommandation ne peut être donnée sur le retour des patients à leur niveau d’activité avant blessure (grade C)
• Aucune relation claire n’a été observée entre l’alignement articulaire (genu varus ou valgum) et le traitement recommandé pour une déchirure traumatique du ménisque contrairement au cas des lésions dégénératives (grade D)

 
12. Quel est le sort des déchirures méniscales traumatiques laissées sur place ? 

Les déchirures du ménisque laissées in situ au moment de la reconstruction du LCA ont un faible taux de réopération (de 0 à 30%). Les déchirures latérales du ménisque semblent avoir un meilleur pronostic en terme de méniscectomie partielle secondaire que les déchirures du ménisque médial laissées in situ (79-100% contre 63-100%, respectivement).
Des résultats divergents ont été identifiés dans la littérature concernant la corrélation entre la longueur de déchirure et le taux d’échec des déchirures laissées in situ. Ainsi, en général de petites déchirures (≤ 10mm) peuvent être laissées seules et ne nécessitent ni réparation ni méniscectomie partielle. Les atteintes du ménisque médial doivent être réparées (grade D).


13. Quelles sont les différentes indications de traitement dans le cas d’atteinte méniscales traumatiques longitudinales sur les genoux stables ?

La préservation du ménisque est l'option de première ligne car les résultats cliniques et radiologiques à long terme sont pires après une méniscectomie partielle que la réparation du ménisque. La réparation et la mise en place in situ sont les options de traitement les plus favorables (cette dernière étant recommandée sur les déchirures stables du ménisque latéral lors des reconstructions du LCA, les résultats étant comparable pour les zones 1 à 3).
La réparation est recommandée pour les déchirures du ménisque médial, les déchirures instables, telles que 'anse de seau et les déchirures longitudinales doubles, et les déchirures du ménisque isolées. La méniscectomie partielle des déchirures méniscales traumatiques ne doit être appliquée que si les deux autres options de traitement ne sont pas applicables (grade D).


14. Quelles sont les indications des différentes options de traitement pour les déchirures radiales du ménisque traumatique (à l'exception des déchirures radiculaires) dans les genoux stables ?  

1. Les déchirures radiales en zone 1 et 2 doivent être réparées pour restaurer l’intégrité chez les patients avec ou sans reconstruction concomitante du LCA. La méniscectomie partielle ne devrait être envisagée qu’en seconde intention en cas d’impossibilité de réparation ou d’échec (grade C)
2. Le non-traitement de la déchirure radiale n’est pas une approche thérapeutique recommandée (grade D)
3. En revanche, les déchirures radiales de la zone 3 peuvent être traitées par une méniscectomie partielle qui préserve la paroi périphérique. Certains chirurgiens combinent cette technique avec une réparation en zone 1 et 2 mais aucune étude sur ce traitement combiné (grade D)

16. Faut-il réparer une déchirure de la racine du ménisque postéro-médial ?

La réparation radiculaire est généralement recommandée car elle donne de meilleurs résultats cliniques qu'un traitement conservateur et une méniscectomie partielle et peut également réduire le risque de progression de l'arthrose(grade C)


17. Quel est le moment optimal pour une réparation réussie de déchirures de ménisque stables et instables ?

Une réparation effectuée le plus tôt possible semble produire de meilleurs résultats cliniques. Toutefois, les déchirures chroniques du ménisque réparées donnent de bons à d’excellent résultats (grade C).

18. Quelle est la meilleure méthode pour traiter une déchirure du ménisque aigue, non réductible, associée à une déchirure du LCA ?  

1. Dans le cas d’une lésion chronique du LCA, le traitement préféré est la réparation rapide du ménisque associée à une reconstruction du LCA (grade C)
2. Le traitement privilégie dans le cas d’une atteinte aigue du LCA est également la réparation méniscale associée à une reconstruction concomitante du LCA si possible dans les 60h post-blessure (grade C)
3. La réparation rapide du ménisque est recommandée dans les atteintes sub-aigu du LCA (genou présentant un épanchement) mais aucune recommandation n'est proposée quant à savoir si le LCA doit être reconstruit simultanément ou après que l'inflammation soit résolue et que toute l'amplitude des mouvements (ROM) soit atteinte (grade D). Certains auteurs proposant l’alternative de la réparation méniscale en 1^èreintention et la reconstruction du LCA en 2^ndintention.

19. Quelles sont les indications d'une substitution partielle du ménisque ?  

1. L’implantation de remplacements partiels du ménisque (RMP) du ménisque n’est généralement pas recommandée lors de première intervention de méniscectomie partielle. Cela peut être envisagé en cas d’échec de chirurgie ou de plaintes du patient liés au ménisque (grade A)
2. Les résultats des PMR latérales et médiales sont similaires selon une étude (grade C)
3. Selon une étude, l'implantation d'un PMR (implant de ménisque de collagène = CMI) en combinaison avec la reconstruction du LCA a produit un résultat supérieur dans la première chirurgie par rapport à une méniscectomie partielle seule. Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence, car il s'agissait d'une étude rétrospective incluant un groupe hétérogène de patients (grade C)

 
 20. Les techniques biologiques sont-elles utiles pour améliorer la guérison du ménisque ?
 

• Les auteurs n’ont pas déterminé si le RASPING est approprié pour améliorer la guérison du ménisque
• Aucune preuve rapportée à ce jour concernant l’utilisation de l’aiguillage (NEEDLING) 
• Aucune preuve rapportée également concernant l’ouverture de la cavité médullaire
• L’application locale de colle de fibrine peut être envisagée pour améliorer la cicatrisation du ménisque mais n’est pas recommandée actuellement (grade C)
• Pas de recommandation concernant l’application locale d’un caillot de fibrine en raison d’un manque d’études
• L'utilisation supplémentaire de PRP (plasma riche en plaquette) pendant la réparation des déchirures méniscales traumatiques n'est pas recommandée (grade C)
• L’application locale de cellules n’est pas recommandée pour améliorer la guérison du ménisque 

DISCUSSION

• L’information principale de ce consensus est que la préservation du ménisque devrait être le premier choix de traitement des déchirures méniscales traumatiques en raison de ses excellents résultats en termes de retour à un haut niveau d’activité et de prévention de l’arthrose.
• Plusieurs facteurs sont considérés comme responsable de taux d’échec de chirurgie plus élevés : âge avancé, IMC élevé, lésions chroniques, la longueur et l’emplacement de la déchirure. Dans ce consensusaucun de ces facteurs n’était une contre-indication à la réparation méniscale.
• La réparation doit être effectuée pour les déchirures longitudinales supérieures à 10mm, y compris les lésions en anse de seau, les déchirures radiales des zones cooper 1 et 2 et les déchirures de la racine.
• Une réparation précoce peut produire de meilleur résultat qu’une réparation tardive 
• En cas de déchirures méniscales associées à une lésion du ligament croisé antérieur, l’idéal est la réparation concomitante en raison de ses taux de guérisons plus élevées. Les réparations isolées des ménisques dans les genoux instables doivent être évitées en raison de leur taux d’échec plus élevé. En cas de genou inflammatoire avec un épanchement important, la chirurgie devra être reportée jusqu'à disparition des symptômes (sauf en cas de lésions en anse de seau). Une option également envisageable est la réparation méniscale dans un 1^ertemps puis une reconstruction du LCA dans un deuxième temps avec une stabilisation par orthèse entre ces deux phases. 
• Concernant l’utilisation de techniques biologiques, aucune de ces techniques n’avait été confirmé pendant la période d’établissement du consensus pour améliorer la guérison du ménisque. Cependant, une étude récente a montré un effet positif de cette dernière technique sur la guérison du ménisque. Dans cette étude, des taux de cicatrisation similaires ont été observés chez des patients subissant une réparation du ménisque avec reconstruction concomitante du LCA et des réparations méniscales isolées avec ouverture de la cavité médullaire
• L’examen clinique est nécessaire pour diagnostiquer les déchirures méniscales traumatiques : le test de McMurray montre la sensibilité et spécificité les plus élevées mais il a toujours une précision limitée.
• Pour améliorer la sensibilité et la spécificité, un score spécial a été introduit comprenant les cinq critères suivants : (1) antécédents de blocage, (2) douleur en hyperextension, (3) douleur en hyperflexion, (4) douleur à la palpation de l’interligne articulaire et (5) un test de McMurray positif. Si tous ces critères sont réunis, la valeur prédictive est de 92%, la valeur prédictive pour quatre et trois tests positifs est respectivement 82% et 77%. 
• L’IRM joue un rôle important pour deux raisons : identifier le type de déchirure méniscale pour guider la chirurgie et identifier les pathologies associés (LCA)

Limites de ce consensus :

• Le niveau scientifique de ce consensus est seulement aussi bon que la littérature
• Le nombre d’études avec un haut niveau de preuve disponibles est limité
• La validation de toutes les questions et réponses par les groupes de notation et d'examen par les pairs fournit une contribution importante basée sur les opinions d'experts des chirurgiens orthopédistes ayant un intérêt particulier dans ce domaine. Par conséquent, un consensus ne doit pas être considéré comme une ligne directrice pour le traitement des déchirures méniscales traumatiques, mais il fournit la meilleure recommandation possible pour le traitement des déchirures méniscales traumatiques sur la base des preuves scientifiques actuelles et de l'expertise clinique. Étant donné que les connaissances sur ce sujet continueront d'évoluer avec d'autres études, des perspectives plus approfondies pourraient être obtenues à l'avenir.

CONCLUSION

Le consensus a été généré pour présenter les meilleures recommandations possibles pour le traitement des déchirures méniscales traumatiques et fournit des bases pour un processus de prise de décision clinique concernant le traitement des déchirures méniscales. La préservation du ménisque devrait être la première ligne de traitement lorsque cela est possible car les résultats cliniques et radiologiques à long terme sont pires après une méniscectomie partielle qu'après la préservation du ménisque. Le consensus stipule clairement que de nombreuses déchirures du ménisque considérées comme irréparables doivent être réparées.
 

L'Article :
MANAGEMENT OF TRAUMATIC MENISCUS TEARS: THE 2019 ESSKA MENISCUS CONSENSUS
Sebastian Kopf · Philippe Beaufils · Michael T. Hirschmann · Niccolò Rotigliano · Matthieu Ollivier · Helder Pereira · Rene Verdonk · Nikica Darabos · Panagiotis Ntagiopoulos · David Dejour · Romain Seil · Roland Becker. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy https://doi.org/10.1007/s00167-020-05847-3