NOUVELLE PUBLICATION SUR LES LESIONS MUSCULAIRES : AUCUN EFFET #BOOM ? đź’Ą !
Le 12 juillet 2019 dans le BJSM N.Pollock publie un nouvel article avec une belle infographie sur la réhabilitation de l’athlète Track-and-Field selon la classification anglaise, BAMIC, British Athletic Muscle Injury Classification ("Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice.") Cet article est une riche synthèse de nombreuses publications variées sur les différents segments de la réhabilitation (force, architecture, tronc, course, fatigabilité…) avec cependant quelques erreurs, et surtout des maladresses à leur adaptation forcée à la classification BAMIC.
L’aubaine pour les habitués du buzz, la publiant alors avec grande réactivité, sans aucune synthèse et analyse, sur les réseaux sociaux. Dans une logique d’illusion de savoirs et de validations, surfant sur le marketing actuel, il devient aisé de simuler son «acceptation» EBP puisque l’article est communiqué dans une revue sérieuse, anglaise. Cependant l’ensemble des kinésithérapeutes, passionnés du muscle et de sa lésion, qui côtoient la vraie réalité de terrain et du cabinet et qui sont au contact des patients souffrant de ces lésions, savent déjà que cette classification, en l’état, ne leur apporte en fait que peu de réponse. Il suffit de regarder les délais RTP et les propositions différenciées par exemple en Strength Training.
L’aubaine pour les habitués du buzz, la publiant alors avec grande réactivité, sans aucune synthèse et analyse, sur les réseaux sociaux. Dans une logique d’illusion de savoirs et de validations, surfant sur le marketing actuel, il devient aisé de simuler son «acceptation» EBP puisque l’article est communiqué dans une revue sérieuse, anglaise. Cependant l’ensemble des kinésithérapeutes, passionnés du muscle et de sa lésion, qui côtoient la vraie réalité de terrain et du cabinet et qui sont au contact des patients souffrant de ces lésions, savent déjà que cette classification, en l’état, ne leur apporte en fait que peu de réponse. Il suffit de regarder les délais RTP et les propositions différenciées par exemple en Strength Training.
Alors, analysons de plus prêt et reprenons au début.
En avril 2013 les docteurs Mueller-Wohlfahrt et Ekstrand publient une nouvelle classification des atteintes musculaires : The Munich consensus statement semant comme un vent d’agitation en médecine du sport.
A peine un an après, l’équipe médicale anglaise d’athlétisme sous la responsabilité du Dr N. Pollock, publie en 2014 un essai de nouvelle classification, se basant sur le suivi de 214 athlètes Track-and-Field de 2010 à 2013. Ils ont relevé 1000 lésions dont 147 atteintes musculaires des ischio-jambiers. La proposition anglaise ne repose donc que sur un faible échantillon et sur un seul groupe musculaire.
Dans le suivi, ces 5 dernières années, très peu d’études ont prolongé ce travail, ni même par l’équipe du Dr Pollock, ne l’affinant pas avec le suivi des athlètes.
Par contre, en 2015, Pollock et al, publient une étude sur la fiabilité inter et intra opérateur/observateur qui s’est avérée selon eux positive. 2 examinateurs seulement ont gradé un nombre faible d’IRM (65) 2 fois à 4 mois d’écart. C’est peu.
Ci-dessous l'infographie critique de Kinesport en photo et en téléchargement.
En avril 2013 les docteurs Mueller-Wohlfahrt et Ekstrand publient une nouvelle classification des atteintes musculaires : The Munich consensus statement semant comme un vent d’agitation en médecine du sport.
A peine un an après, l’équipe médicale anglaise d’athlétisme sous la responsabilité du Dr N. Pollock, publie en 2014 un essai de nouvelle classification, se basant sur le suivi de 214 athlètes Track-and-Field de 2010 à 2013. Ils ont relevé 1000 lésions dont 147 atteintes musculaires des ischio-jambiers. La proposition anglaise ne repose donc que sur un faible échantillon et sur un seul groupe musculaire.
Dans le suivi, ces 5 dernières années, très peu d’études ont prolongé ce travail, ni même par l’équipe du Dr Pollock, ne l’affinant pas avec le suivi des athlètes.
Par contre, en 2015, Pollock et al, publient une étude sur la fiabilité inter et intra opérateur/observateur qui s’est avérée selon eux positive. 2 examinateurs seulement ont gradé un nombre faible d’IRM (65) 2 fois à 4 mois d’écart. C’est peu.
Ci-dessous l'infographie critique de Kinesport en photo et en téléchargement.
Qu’est-ce que la BAMIC : BRITISH ATHLETIC MUSCLE INJURY CLASSIFICATION ?
- 5 grades de 0 Ă 4
- Sous catégories a b c pour les grades 1 à 4 basés sur site et étendue de la lésion
o A : lésion myofasciale (périphérique)
o B : lésion à la jonction myo-tendineuse
o C : lésion s’étendant au tendon
- Localisation
o Proximale
o Centrale
o Distale
L’auteur préconise une IRM dans les 48 heures.
LES GRADES
- Grade 0 :
o 0a : lésion neuromusculaire focale avec IRM normale
o 0b : douleurs musculaires généralisées, IRM normale ou allure DOMS
o Si une composante est neurale on y adjoindra la notion +N
- Grade 1 : petite lésion musculaire (tear)
o 1a : lésion atteignant le fascia sans rupture de fibres ou < 1 cm dans le muscle : présence de fluide / hématome dans les plans fasciaux parfois à distance
o 1b : lésion dans le muscle ou à la JMT sans rupture de fibres ou < 1 cm dans le muscle
- Grade 2 : lésion avec rupture de fibres modérées < 5cm. Hypersignal en IRM à la périphérie du muscle / atteinte du CSA de 10 à 50%
o 2a : la lésion s’étend au fascia en périphérie.
o 2b : lésion dans le muscle ou à la JMT.
o 2c : lésion s’étendant au tendon, avec <50% d’atteinte transversale du tendon visible en image axiale
- Grade 3 : lésion avec rupture musculaire ; IRM >50% CSA atteint pour 3a et 3b
o 3a : myofasciale
o 3b : musculaire ou JMT
o 3c : lésion intratendineuse avec perte de tension, >50% d’atteinte transversale du tendon visible en image axiale
- Grade 4 : rupture complète musculaire ou tendineuse (4c)
- 5 grades de 0 Ă 4
- Sous catégories a b c pour les grades 1 à 4 basés sur site et étendue de la lésion
o A : lésion myofasciale (périphérique)
o B : lésion à la jonction myo-tendineuse
o C : lésion s’étendant au tendon
- Localisation
o Proximale
o Centrale
o Distale
L’auteur préconise une IRM dans les 48 heures.
LES GRADES
- Grade 0 :
o 0a : lésion neuromusculaire focale avec IRM normale
o 0b : douleurs musculaires généralisées, IRM normale ou allure DOMS
o Si une composante est neurale on y adjoindra la notion +N
- Grade 1 : petite lésion musculaire (tear)
o 1a : lésion atteignant le fascia sans rupture de fibres ou < 1 cm dans le muscle : présence de fluide / hématome dans les plans fasciaux parfois à distance
o 1b : lésion dans le muscle ou à la JMT sans rupture de fibres ou < 1 cm dans le muscle
- Grade 2 : lésion avec rupture de fibres modérées < 5cm. Hypersignal en IRM à la périphérie du muscle / atteinte du CSA de 10 à 50%
o 2a : la lésion s’étend au fascia en périphérie.
o 2b : lésion dans le muscle ou à la JMT.
o 2c : lésion s’étendant au tendon, avec <50% d’atteinte transversale du tendon visible en image axiale
- Grade 3 : lésion avec rupture musculaire ; IRM >50% CSA atteint pour 3a et 3b
o 3a : myofasciale
o 3b : musculaire ou JMT
o 3c : lésion intratendineuse avec perte de tension, >50% d’atteinte transversale du tendon visible en image axiale
- Grade 4 : rupture complète musculaire ou tendineuse (4c)
LES CRITIQUES:
1) Les localisations :
Les localisations périphériques, centrales, JMT et tendineuses ont été reprises des différents travaux et classifications de Chan, Balius et Pedret, MLG-R, et des experts français avaient déjà écrit sur le sujet dans les années 1995 (Brasseur, Roger …) Toutefois, cela reste quasiment un des seuls accords inter-classification moderne avec notamment l’atteinte du tissu conjonctif. C’est donc un avantage scientifique.
2) La notion de CSA :
Aucun consensus réel n’existe sur le calcul, et ces travaux avaient débuté dans les années 90 avec même une publication de Takebayachi en 1995 sur un essai de classification CSA-dépendant. Il y a une très grande diversité dans l’interprétation, et sa quantification est aujourd’hui de plus en plus abandonnée. D’ailleurs une des études sur lequel repose le concept repris par Pollock (que l’on retrouve dans sa bibliographie) est une des études de Cohen, en 2011, « Hamstring Injuries in Professional Football Players: Magnetic Resonance Imaging Correlation With Return to Play percentage cross-sectional involvement » sur seulement 38 joueurs. Une des conclusions de cette étude est que les muscles qui ont 25% de CSA involvement manquent 0 à 1 match, et que ceux de plus de 75% manquent plus de 2 matchs, sans différencier pour autant les lésions de grade 2 ou 3 (présentes dans les 2 cas), ni le lieu de l’atteinte (tendon, JMT…). Pour remarque dans cette étude, ont été diagnostiqués seulement 18 grades 2 et 9 grades 3.
Hamilton en 2018 dans Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, publie “Cohen’s MRI scoring system has limited value in predicting return to play”, et conclue : “Utiliser le Cohen’s MRI scoring system ne permet pas d’établir cliniquement de pronostique de RTS chez des footballeurs masculins". Balius en 2017, “Semimembranosus Muscle Injuries in Sport. A Practical MRI use for Prognosis” décrit clairement que la longueur et le CSA de l’oedème sont des variables qui dépendent du délai du passage de l’IRM, de son activité pré-IRM, et que son utilisation dans la quantification et le pronostic lésionnel n’est pas en rapport avec les délais de RTP (Return To Play).
Waterworth et al. en 2017 publient dans Skeletal Radiol. “MRI assessment of calf injuries in Australian Football League players: findings that influence return to play” et constatent qu’il n’y a pas d’association significative entre le nombre de matchs manqués en raison des lésions musculaires du mollet et les paramètres de taille lésionnelle et des fluides. 56% des lésions avec œdèmes et 44% sans étaient répartis identiquement dans les groupes manquant les matchs de ceux qui ne les manquent pas.
3) La classification:
Reconnue trop complexe dans la pratique quotidienne, très peu de praticiens l’utilisent. Le nombre de grades et de sous-catégories la rend peu accessible et le calcul de CSA est très rarement effectué par les professionnels voire pas du tout en France. Aucune publication française sur le sujet n’existe.
De plus, cette classification est IRM-dépendant et finalement peu d’IRM sont prescrits dans le cadre des lésions musculaires chez le sportif amateur et semi-professionnel, ce qui l’éloigne de la pratique quotidienne des kinésithérapeutes libéraux.
Enfin, sa fiabilité est fortement remise en question. Arnlaug Wangensteen et al. ont publié récemment “ Intra- and interrater reliability of three different MRI grading and classification systems after acute hamstring injuries” comparent 3 classifications IRM dont la BAMIC et observent :
- Une fiabilité intra- avec un pourcentage de concordance pour les degrés de sévérité, sites et classifications générales pour les trois systèmes IRM.
- Une variabilité importante pour les sous-catégories de la classification de Chan et de la British Athletics Muscle Injury Classification.
Parallèlement, en avril 2017, le même auteur publie dans European Radiology, “New MRI muscle classification systems and associations with return to sport after acute hamstring injuries: a prospective study :” une étude prospective sur 176 sportifs à travers 3 classifications (BAMIC, Petroons modifié et Chan). Leur conclusion : la BAMIC (tout comme les deux autres) ne peut être utilisée pour prédire le RTS (Return To Sport), constats que Wangensteen confirmera à nouveau dans sa thèse en 2018 à la NORWEGIAN SCHOOL OF SPORT SCIENCES.
1) Les localisations :
Les localisations périphériques, centrales, JMT et tendineuses ont été reprises des différents travaux et classifications de Chan, Balius et Pedret, MLG-R, et des experts français avaient déjà écrit sur le sujet dans les années 1995 (Brasseur, Roger …) Toutefois, cela reste quasiment un des seuls accords inter-classification moderne avec notamment l’atteinte du tissu conjonctif. C’est donc un avantage scientifique.
2) La notion de CSA :
Aucun consensus réel n’existe sur le calcul, et ces travaux avaient débuté dans les années 90 avec même une publication de Takebayachi en 1995 sur un essai de classification CSA-dépendant. Il y a une très grande diversité dans l’interprétation, et sa quantification est aujourd’hui de plus en plus abandonnée. D’ailleurs une des études sur lequel repose le concept repris par Pollock (que l’on retrouve dans sa bibliographie) est une des études de Cohen, en 2011, « Hamstring Injuries in Professional Football Players: Magnetic Resonance Imaging Correlation With Return to Play percentage cross-sectional involvement » sur seulement 38 joueurs. Une des conclusions de cette étude est que les muscles qui ont 25% de CSA involvement manquent 0 à 1 match, et que ceux de plus de 75% manquent plus de 2 matchs, sans différencier pour autant les lésions de grade 2 ou 3 (présentes dans les 2 cas), ni le lieu de l’atteinte (tendon, JMT…). Pour remarque dans cette étude, ont été diagnostiqués seulement 18 grades 2 et 9 grades 3.
Hamilton en 2018 dans Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, publie “Cohen’s MRI scoring system has limited value in predicting return to play”, et conclue : “Utiliser le Cohen’s MRI scoring system ne permet pas d’établir cliniquement de pronostique de RTS chez des footballeurs masculins". Balius en 2017, “Semimembranosus Muscle Injuries in Sport. A Practical MRI use for Prognosis” décrit clairement que la longueur et le CSA de l’oedème sont des variables qui dépendent du délai du passage de l’IRM, de son activité pré-IRM, et que son utilisation dans la quantification et le pronostic lésionnel n’est pas en rapport avec les délais de RTP (Return To Play).
Waterworth et al. en 2017 publient dans Skeletal Radiol. “MRI assessment of calf injuries in Australian Football League players: findings that influence return to play” et constatent qu’il n’y a pas d’association significative entre le nombre de matchs manqués en raison des lésions musculaires du mollet et les paramètres de taille lésionnelle et des fluides. 56% des lésions avec œdèmes et 44% sans étaient répartis identiquement dans les groupes manquant les matchs de ceux qui ne les manquent pas.
3) La classification:
Reconnue trop complexe dans la pratique quotidienne, très peu de praticiens l’utilisent. Le nombre de grades et de sous-catégories la rend peu accessible et le calcul de CSA est très rarement effectué par les professionnels voire pas du tout en France. Aucune publication française sur le sujet n’existe.
De plus, cette classification est IRM-dépendant et finalement peu d’IRM sont prescrits dans le cadre des lésions musculaires chez le sportif amateur et semi-professionnel, ce qui l’éloigne de la pratique quotidienne des kinésithérapeutes libéraux.
Enfin, sa fiabilité est fortement remise en question. Arnlaug Wangensteen et al. ont publié récemment “ Intra- and interrater reliability of three different MRI grading and classification systems after acute hamstring injuries” comparent 3 classifications IRM dont la BAMIC et observent :
- Une fiabilité intra- avec un pourcentage de concordance pour les degrés de sévérité, sites et classifications générales pour les trois systèmes IRM.
- Une variabilité importante pour les sous-catégories de la classification de Chan et de la British Athletics Muscle Injury Classification.
Parallèlement, en avril 2017, le même auteur publie dans European Radiology, “New MRI muscle classification systems and associations with return to sport after acute hamstring injuries: a prospective study :” une étude prospective sur 176 sportifs à travers 3 classifications (BAMIC, Petroons modifié et Chan). Leur conclusion : la BAMIC (tout comme les deux autres) ne peut être utilisée pour prédire le RTS (Return To Sport), constats que Wangensteen confirmera à nouveau dans sa thèse en 2018 à la NORWEGIAN SCHOOL OF SPORT SCIENCES.
Enfin, Une critic review en 2019 “Critical analysis of Mri-based classification systems for
sport muscle injuries” publiée dans Health management avec entre autre le staff médical professionnel du FC Barcelone et des experts hospitaliers en imagerie. Selon eux, l’œdème/fluides intermusculaires et son CSA ne sont pas des facteurs influençant la sévérité des blessures musculaires. Dans cette analyse, ils comparent 8 cas cliniques de la database des joueurs professionnels du FC Barcelone et les évaluent avec les 3 classifications (MLG-R , BAMIC et Munich).
A travers la BAMIC,
- 6 lésions sont classées 3C avec une variabilité très étendue de durée de RTP de 9 à 40 jours
- 1 lésion est classée 1b (22 jours)
- 1 lésion est classée 1a avec un délai de RTP de 28 jours (>1a).
Ces résultats démontrent à nouveau l’incompatibilité des grades selon BAMIC avec des délais cohérents de reprise de l’activité sportive.
Toutefois 2 études de la même équipe sont en faveur de la BAMIC. Pezetta et al. de Milan, en 2017 « MRI detection of soleus muscle injuries in professional football players.” sur seulement 20 joueurs concluent que la classification est un outil utile pour définir le pronostic et le temps de réhabilitation, avec pourtant des deltas très larges. Cette publication ne précise pas le type précis de lésion (aucune notion des trois cloisons centrales par exemple) et notons que seules 9 lésions > grade 1 ont été relevées. La seconde, fin 2018, toujours sur 20 footballeurs et seulement 11 lésions > grade 1, « MRI characteristics of adductor longus lesions in professional football players and prognostic factors for return to play» conclue sur la corrélation du RTP. Les auteurs reconnaissent ne pas avoir pris en compte l’environnement dégénératif du pubis (ostéophytes, arthropathies, érosions, oedème pubien…) pouvant comme on le sait créer un biais sur les valeurs de RTP notamment sur la notion de douleurs et par leurs influences sur la vascularisation locale. Rappelons la faible vascularisation de la partie proximale du muscle AL. Enfin les auteurs reconnaissent la faible qualité de leur analyse par la taille de l’échantillon mais aussi de ne pas avoir pris en compte les antécédants, source de biais.
4) L’échantillon:
Il est à nouveau beaucoup trop faible (147 lésions) et trop spécifique du groupe musculaire des ischio-jambiers.
5) Les tests cliniques :
Les tests musculaires ne sont pas décrits. Il est noté quelques notes évasives tel que
- testing manuel avec notion de gènes, diminution de force ( sans protocole ni référence) et inhibition à la contraction pour le grade 0a sans précision du testing
- douleur possible à la contraction ( sans aucune précision), force et initiation de contraction normale pour le grade 1a
- aucune indication pour le grade 1b
- détection d'une faiblesse musculaire par le praticien ( aucun protocole ), quelques limitations ( ce sont les mots utilisés) par la douleur à l'initiation de la contraction ( sans précision) pour le grade 2 , avec toutefois une précision pour le grade 2a en comparaison au 2b et 2c, l'auteur suggère par sa seule expérience clinique que cela peut être associé avec des douleurs pendant les changements de direction et une plus grande diminution de force ( sans protocole ni référence). Aucune autre précision pour les grades 2b et 2c.
- l'auteur décrit une faiblesse à la contraction pour les grades 3 sans aucune autre précision
- palpation d'un "gap" pour les grades 4 sans aucune différenciation ni autres remarques.
Force est de constater la pauvreté des tests cliniques et leur cohérence, qui ne semblent pas avoir d'importance ici pour les auteurs. Aucun protocole n'est décrit, ni même de type de contraction.
sport muscle injuries” publiée dans Health management avec entre autre le staff médical professionnel du FC Barcelone et des experts hospitaliers en imagerie. Selon eux, l’œdème/fluides intermusculaires et son CSA ne sont pas des facteurs influençant la sévérité des blessures musculaires. Dans cette analyse, ils comparent 8 cas cliniques de la database des joueurs professionnels du FC Barcelone et les évaluent avec les 3 classifications (MLG-R , BAMIC et Munich).
A travers la BAMIC,
- 6 lésions sont classées 3C avec une variabilité très étendue de durée de RTP de 9 à 40 jours
- 1 lésion est classée 1b (22 jours)
- 1 lésion est classée 1a avec un délai de RTP de 28 jours (>1a).
Ces résultats démontrent à nouveau l’incompatibilité des grades selon BAMIC avec des délais cohérents de reprise de l’activité sportive.
Toutefois 2 études de la même équipe sont en faveur de la BAMIC. Pezetta et al. de Milan, en 2017 « MRI detection of soleus muscle injuries in professional football players.” sur seulement 20 joueurs concluent que la classification est un outil utile pour définir le pronostic et le temps de réhabilitation, avec pourtant des deltas très larges. Cette publication ne précise pas le type précis de lésion (aucune notion des trois cloisons centrales par exemple) et notons que seules 9 lésions > grade 1 ont été relevées. La seconde, fin 2018, toujours sur 20 footballeurs et seulement 11 lésions > grade 1, « MRI characteristics of adductor longus lesions in professional football players and prognostic factors for return to play» conclue sur la corrélation du RTP. Les auteurs reconnaissent ne pas avoir pris en compte l’environnement dégénératif du pubis (ostéophytes, arthropathies, érosions, oedème pubien…) pouvant comme on le sait créer un biais sur les valeurs de RTP notamment sur la notion de douleurs et par leurs influences sur la vascularisation locale. Rappelons la faible vascularisation de la partie proximale du muscle AL. Enfin les auteurs reconnaissent la faible qualité de leur analyse par la taille de l’échantillon mais aussi de ne pas avoir pris en compte les antécédants, source de biais.
4) L’échantillon:
Il est à nouveau beaucoup trop faible (147 lésions) et trop spécifique du groupe musculaire des ischio-jambiers.
5) Les tests cliniques :
Les tests musculaires ne sont pas décrits. Il est noté quelques notes évasives tel que
- testing manuel avec notion de gènes, diminution de force ( sans protocole ni référence) et inhibition à la contraction pour le grade 0a sans précision du testing
- douleur possible à la contraction ( sans aucune précision), force et initiation de contraction normale pour le grade 1a
- aucune indication pour le grade 1b
- détection d'une faiblesse musculaire par le praticien ( aucun protocole ), quelques limitations ( ce sont les mots utilisés) par la douleur à l'initiation de la contraction ( sans précision) pour le grade 2 , avec toutefois une précision pour le grade 2a en comparaison au 2b et 2c, l'auteur suggère par sa seule expérience clinique que cela peut être associé avec des douleurs pendant les changements de direction et une plus grande diminution de force ( sans protocole ni référence). Aucune autre précision pour les grades 2b et 2c.
- l'auteur décrit une faiblesse à la contraction pour les grades 3 sans aucune autre précision
- palpation d'un "gap" pour les grades 4 sans aucune différenciation ni autres remarques.
Force est de constater la pauvreté des tests cliniques et leur cohérence, qui ne semblent pas avoir d'importance ici pour les auteurs. Aucun protocole n'est décrit, ni même de type de contraction.
CONCLUSION
Les classifications modernes des lésions musculaires ne sont pas encore validées pour la simple et bonne raison qu’elles ont toute des faiblesses et des incohérences et dont la BAMIC. Aucun consensus international n’a aujourd’hui été posé, et parfois la bataille des classifications dépassent le cadre même de l’environnement médical tellement les enjeux financiers sont devenus importants. Des pistes telles que la mesure du tissu conjonctif atteint, des classifications spécifiques à chaque groupe musculaire… sont en cours. Force est de constater que le nombre de lésions musculaires notamment des muscles ischio-jambiers grandit et que le nombre de rechute selon les dernières statistiques UEFA également. Les modèles de prévention sont également vivement discutés. Cela présage de longs débats à l’avenir, et à nouveau de la patience, mais surtout pas d’attitude opportuniste totalement incompatible avec les vraies problématiques quotidiennes de chacun d’entre nous et de nos patients sportifs.
Arnaud BRUCHARD