Lésion méniscale radiculaire : une épidémie silencieuse
LE PROBLEME CLINIQUE :
En 2015, on estimait que 14 millions de personnes aux États-Unis présentaient une gonarthrose symptomatique (3) et que ce nombre devait atteindre 28 millions au cours de la prochaine décennie (4). L'un des facteurs les plus courants pouvant engendrer cette pathologie est la lésion méniscale (5).
Les déchirures radiculaires du ménisque sont un type spécifique de lésion méniscale qui ont attiré l'attention au cours des cinq dernières années et qui auraient été responsables de 10 à 21% de toutes les déchirures méniscales, touchant près de 100 000 patients par an (6-8).
Récemment, cette atteinte a été rapportée comme aggravant précipitamment la dégénérescence du cartilage articulaire (figure 1), provoquant un œdème osseux douloureux et conduisant à une arthrose progressive (figure 2) si elle n'est pas traitée (9-13).
En 2015, on estimait que 14 millions de personnes aux États-Unis présentaient une gonarthrose symptomatique (3) et que ce nombre devait atteindre 28 millions au cours de la prochaine décennie (4). L'un des facteurs les plus courants pouvant engendrer cette pathologie est la lésion méniscale (5).
Les déchirures radiculaires du ménisque sont un type spécifique de lésion méniscale qui ont attiré l'attention au cours des cinq dernières années et qui auraient été responsables de 10 à 21% de toutes les déchirures méniscales, touchant près de 100 000 patients par an (6-8).
Récemment, cette atteinte a été rapportée comme aggravant précipitamment la dégénérescence du cartilage articulaire (figure 1), provoquant un œdème osseux douloureux et conduisant à une arthrose progressive (figure 2) si elle n'est pas traitée (9-13).
En outre, il est important de reconnaître l'association des lésions méniscales conduisant à une insuffisance sous-chondrale et à une ostéonécrose spontanée du genou (SONK).
Auparavant, SONK était une pathologie souvent diagnostiquée comme une ostéonécrose « idiopathique » avant de reconnaître que cette pathologie était provoquée par une déchirure méniscale (9,13-15).
Cependant, la pathogenèse de SONK continue d’être débattue dans la littérature avec de nombreuses étiologies, comprenant certaines déchirures méniscales et la méniscectomie, qui seraient la cause principale du développement de fractures.
Il a été récemment rapporté que le terme SONK est une représentation erronée de l'étiologie et de la pathogenèse de la maladie, et devrait être remplacé par « fractures sous-chondrale du genou » (SIFK) (16).
La détection précoce des atteintes dégénératives chez les patients de plus de 50 ans est cruciale, car la charge articulaire peut être rétablie dans un état quasi natif si cette lésion est correctement diagnostiquée et traitée dans un délai correct (17) et que la progression de l'arthrose peut être considérablement ralentie (18).
Ainsi, le but de ce travail de pratique clinique, est de noter qu'une attention particulière doit être accordée à cette « épidémie silencieuse » et il est donc important que tous les médecins reconnaissent l’importance de cette pathologie.
STRATEGIES ET PREUVES
Les lésions méniscales ont déjà été classées en cinq types (21) (figure 3) :
Auparavant, SONK était une pathologie souvent diagnostiquée comme une ostéonécrose « idiopathique » avant de reconnaître que cette pathologie était provoquée par une déchirure méniscale (9,13-15).
Cependant, la pathogenèse de SONK continue d’être débattue dans la littérature avec de nombreuses étiologies, comprenant certaines déchirures méniscales et la méniscectomie, qui seraient la cause principale du développement de fractures.
Il a été récemment rapporté que le terme SONK est une représentation erronée de l'étiologie et de la pathogenèse de la maladie, et devrait être remplacé par « fractures sous-chondrale du genou » (SIFK) (16).
La détection précoce des atteintes dégénératives chez les patients de plus de 50 ans est cruciale, car la charge articulaire peut être rétablie dans un état quasi natif si cette lésion est correctement diagnostiquée et traitée dans un délai correct (17) et que la progression de l'arthrose peut être considérablement ralentie (18).
Ainsi, le but de ce travail de pratique clinique, est de noter qu'une attention particulière doit être accordée à cette « épidémie silencieuse » et il est donc important que tous les médecins reconnaissent l’importance de cette pathologie.
STRATEGIES ET PREUVES
- Physiopathologie.
Les lésions méniscales ont déjà été classées en cinq types (21) (figure 3) :
- Type 1 : déchirure partielle des racines.
- Type 2 : déchirure radiculaire complète.
- Type 3 : déchirure complète des racines avec une déchirure du ménisque en anse de seau.
- Type 4 : déchirure oblique de la racine.
- Type 5 : fracture par avulsion radiculaire
En raison de la reconnaissance récente des effets de cette pathologie, l’accent a été mis sur le diagnostic précoce de cette pathologie, les conséquences biomécaniques, les techniques optimales de réparation des racines et les résultats à long terme.
Des études biomécaniques ont démontré que les lésions des racines méniscales empêchaient la fonction méniscale normale de conversion des charges axiales en contraintes transversales (10). Une déchirure radiculaire entraîne effectivement une rupture de son attache et peut mener à une extrusion méniscale, ce qui entraîne une augmentation de la pression intra articulaire (figure 4), (17,25) pouvant conduire à l'arthrose.
Des études biomécaniques ont démontré que les lésions des racines méniscales empêchaient la fonction méniscale normale de conversion des charges axiales en contraintes transversales (10). Une déchirure radiculaire entraîne effectivement une rupture de son attache et peut mener à une extrusion méniscale, ce qui entraîne une augmentation de la pression intra articulaire (figure 4), (17,25) pouvant conduire à l'arthrose.
L'augmentation de la pression articulaire sera néfaste au cartilage articulaire et à l'os sous-jacent et pourra entraîner des modifications dégénératives rapides comparables aux modifications observées après une méniscectomie totale (10).
La technique de réparation à deux tunnels permet de supporter une charge plus importante, une empreinte anatomique plus large et la libération de facteurs biologiques pour améliorer la cicatrisation de la réparation de la racine méniscale (17,31-37).
L'avantage de cette technique est la capacité de réduire et de fixer la racine méniscale sur une large empreinte anatomique pour maximiser son potentiel de guérison (17).
- Réparation de la racine du ménisque médial
La technique de réparation à deux tunnels permet de supporter une charge plus importante, une empreinte anatomique plus large et la libération de facteurs biologiques pour améliorer la cicatrisation de la réparation de la racine méniscale (17,31-37).
L'avantage de cette technique est la capacité de réduire et de fixer la racine méniscale sur une large empreinte anatomique pour maximiser son potentiel de guérison (17).
- Preuves cliniques
- Chung et al (38) ont rapporté que la réparation des racines méniscales ralentissait la progression des modifications arthrosiques intra-articulaires par rapport aux patients ayant subi une méniscectomie partielle (38).
De plus, 35% des patients ayant subi une méniscectomie ont subi une arthroplastie totale du genou (PTG) à 5 ans de suivi, alors que ce pourcentage était nul chez les patients ayant subi une réparation (38). - Krych et al (39) ont rapporté de mauvais résultats cliniques, une aggravation de l'arthrose et une conversion de 31% en arthroplastie chez 52 patients traités.
- Dans une étude portant sur 197 PTG, 92,8% des patients de moins de 60 ans présentaient une déchirure de la racine du ménisque comme facteur principal identifié conduisant au développement de l’arthrose (40).
De plus, des études ont montré que les coûts indirects associés à la PTG peuvent atteindre jusqu'à 68 000 $ US par patient, ce qui augmente le fardeau économique. À cet égard, Krych et al ont rapporté que les 16 patients (31%) présentant des déchirures méniscales non traitées ayant subi une conversion en PTG à 5 ans ont entraîné un coût direct de 1,1 million de dollars pour la société (39).
Bien que la PTG soit un traitement rentable comparé à une prise en charge non chirurgicale de l'arthrose en phase terminale, le traitement conservateur ou la méniscectomie des lésions méniscales accélérera probablement l'augmentation du taux de PTG. Cela est particulièrement important car l’arthrose causée par les déchirures méniscales peut être prévenue par un diagnostic et un traitement précoce.
CONSIDERATIONS CHIRURGICALES CLES :
Il est important de réparer la déchirure de la racine méniscale au niveau de son site de fixation anatomique afin de rétablir les conditions fonctionnelles optimales. Des études biomécaniques ont montré qu'un déplacement non anatomique de 3 mm, altère significativement la fonction méniscale en ne rétablissant pas la charge articulaire et les zones de contact (41,42). Ceci a été confirmé par des résultats cliniques montrant que l'extrusion méniscale > 3 mm était associée à des modifications dégénératives de l'articulation (12). D'autres problèmes potentiels ont été rapportés avec les techniques de réparation actuelles. Celles-ci comprennent la résistance globale à la réparation et le risque de déplacement méniscal lors d’une mise en charge précoce (32,43).
ZONES D’INCERTITUDE.
Il a été rapporté que la réparation méniscale permettait d’améliorer les résultats cliniques et ainsi ralentir la progression de l’arthrose (18,28,38,44). Cependant, ces études ont également montré que, dans certaines circonstances, la progression de l'arthrose n'est pas complètement diminuée.
Les patients présentant une obésité (indice de masse corporelle (IMC)> 30), un morphotype en varum ou des modifications avancées du cartilage pourraient ne pas bénéficier de la réparation des racines (45).
Dans une revue systématique récente évaluant les résultats de la réparation de la racine méniscale postérieure a montré à l'examen IRM que l'extrusion du méniscale était réduite chez seulement 56% des patients.
De plus, une arthroscopie de second regard a démontré que l'état de guérison était complet chez 62%, partiel chez 34% et nul chez 3% des sujets (18). De plus, dans une étude récente, les résultats cliniques étaient corrélés à la réduction de l'extrusion méniscale.
Ainsi, des techniques améliorées de réparation des racines avec une réduction de l'extrusion méniscale devraient être poursuivies pour améliorer les résultats actuels.
LIGNES DIRECTRICES :
Des antécédents de douleur postérieure soudaine, en particulier après une flexion de genou ou un squat, devraient alerter le clinicien sur la possibilité d'une déchirure méniscale (figure 6). La plupart des patients avec des lésions méniscales rappellent un moment précis où leur douleur a commencé et surviennent souvent avec un événement traumatique mineur tel que l’accroupissement (14,46).
Un autre symptôme fréquent est un bruit de claquement qui se fait entendre lors d'activités légères, comme la montée d’escaliers (47).
Dans ce contexte, Seil et al (48) ont décrit un test qui s'est avéré utile pour diagnostiquer une déchirure de la racine méniscale médiale. Il consiste à appliquer une contrainte de varus au genou en pleine extension et à palper l’interligne articulaire antéro-médiale.
Lorsqu'il y a avulsion de la racine méniscale médiale, l'extrusion méniscale peut être palpée au niveau de l’interligne et l'extrusion disparaît lorsque le genou est ramené à sa position anatomique normale (48). De plus, lors de l'examen physique, il est important d'identifier si le patient présente un morphotype en varus ou un IMC élevé, car ceux-ci sont considérés comme des facteurs de risque significatifs (45).
Les signes positifs de l'examen physique devraient susciter la suspicion d'une déchirure de la racine méniscale et le clinicien devrait envisager une IRM ou en référer à un spécialiste. Cependant, les radiographies antéro-postérieures (AP) en charge et en flexion du genou (Rosenberg) doivent toujours être réalisées avant d'ordonner une IRM afin d'évaluer la sévérité de la réduction de l'espace articulaire et d'autres signes dégénératifs. Lorsque les antécédents et l'examen physique suggèrent une déchirure et qu'il reste suffisamment de cartilages articulaires dans le compartiment médial, une IRM doit être indiquée.
Un examen physique compatible avec une déchirure radiculaire doit être associé à une IRM, car l'examen physique ne permet pas de détecter de nombreuses déchirures méniscales (49). Les signes IRM des déchirures du ménisque médial comprennent :
L’extrusion méniscale et donc une déchirure de sa racine peuvent également être suspectées lors de l’échographie. L’extrusion du ménisque n’est cependant pas pathognomonique pour une déchirure de la racine, car d’autres pathologies du ménisque ou du cartilage articulaire peuvent provoquer une extrusion.
RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT.
La première clé d'un traitement réussi est de reconnaître la présence d'une déchirure. Un clinicien doit maintenir un haut niveau de suspicion et obtenir une IRM au début de l'évolution clinique et avant la progression rapide de l’arthrose.
Le traitement non opératoire est recommandé chez les patients présentant des comorbidités significatives et chez ceux présentant une arthrose avancée (grade de Kellgren-Lawrence ≥ 3). Pour ce sous-groupe de patients, un traitement symptomatique avec des analgésiques et un appareil de décharge du compartiment médial peut aider à soulager la symptomatologie. Pour les patients qui évoluent vers une arthrose du genou et qui échouent à un traitement non opératoire, une arthroplastie partielle ou totale peut être envisagé.
Les patients actifs, quel que soit leur âge, doivent être référés rapidement et envisagés une réparation. Les indications pour la réparation de la racine méniscale incluent les déchirures radiculaires aiguës et traumatiques chez les patients présentant un cartilage presque normal ou normal et des déchirures radiculaires symptomatiques chroniques chez les patients jeunes ou d'âge moyen sans arthrose préexistante.
Il a été démontré que la réparation de la racine méniscale avait un taux de satisfaction élevé et des résultats supérieurs à ceux de la méniscectomie arthroscopique (6,10,11,44,51,52) suivi à mi-parcours (14,38,39).
Article de référence :
Cinque, M. E., Chahla, J., Moatshe, G., Faucett, S. C., Krych, A. J., & LaPrade, R. F. (2018). Meniscal root tears: a silent epidemic. Br J Sports Med, 52(13), 872-876.
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51 LaPrade RF, Matheny LM, Moulton SG, et al. Posterior Meniscal Root Repairs: Outcomes of an Anatomic Transtibial Pull-Out Technique. Am J Sports Med 2017;45.
52 Tengrootenhuysen M, Meermans G, Pittoors K, et al. Long-term outcome after meniscal repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:236–41.
Dans ce contexte, Seil et al (48) ont décrit un test qui s'est avéré utile pour diagnostiquer une déchirure de la racine méniscale médiale. Il consiste à appliquer une contrainte de varus au genou en pleine extension et à palper l’interligne articulaire antéro-médiale.
Lorsqu'il y a avulsion de la racine méniscale médiale, l'extrusion méniscale peut être palpée au niveau de l’interligne et l'extrusion disparaît lorsque le genou est ramené à sa position anatomique normale (48). De plus, lors de l'examen physique, il est important d'identifier si le patient présente un morphotype en varus ou un IMC élevé, car ceux-ci sont considérés comme des facteurs de risque significatifs (45).
Les signes positifs de l'examen physique devraient susciter la suspicion d'une déchirure de la racine méniscale et le clinicien devrait envisager une IRM ou en référer à un spécialiste. Cependant, les radiographies antéro-postérieures (AP) en charge et en flexion du genou (Rosenberg) doivent toujours être réalisées avant d'ordonner une IRM afin d'évaluer la sévérité de la réduction de l'espace articulaire et d'autres signes dégénératifs. Lorsque les antécédents et l'examen physique suggèrent une déchirure et qu'il reste suffisamment de cartilages articulaires dans le compartiment médial, une IRM doit être indiquée.
Un examen physique compatible avec une déchirure radiculaire doit être associé à une IRM, car l'examen physique ne permet pas de détecter de nombreuses déchirures méniscales (49). Les signes IRM des déchirures du ménisque médial comprennent :
- Une extrusion méniscale médiane de ≥ 3 mm dans une coupe coronale.
- Un signal élevé indiquant une rupture de la région radiculaire méniscale postérieure en vue axiale.
- Un « signe fantôme », c'est-à-dire l'absence d'un ménisque identifiable dans le plan sagittal, ou un signal accru remplaçant le signal tissulaire méniscal normalement sombre à l'attachement de la racine postérieure (figure 2).
L’extrusion méniscale et donc une déchirure de sa racine peuvent également être suspectées lors de l’échographie. L’extrusion du ménisque n’est cependant pas pathognomonique pour une déchirure de la racine, car d’autres pathologies du ménisque ou du cartilage articulaire peuvent provoquer une extrusion.
RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT.
La première clé d'un traitement réussi est de reconnaître la présence d'une déchirure. Un clinicien doit maintenir un haut niveau de suspicion et obtenir une IRM au début de l'évolution clinique et avant la progression rapide de l’arthrose.
Le traitement non opératoire est recommandé chez les patients présentant des comorbidités significatives et chez ceux présentant une arthrose avancée (grade de Kellgren-Lawrence ≥ 3). Pour ce sous-groupe de patients, un traitement symptomatique avec des analgésiques et un appareil de décharge du compartiment médial peut aider à soulager la symptomatologie. Pour les patients qui évoluent vers une arthrose du genou et qui échouent à un traitement non opératoire, une arthroplastie partielle ou totale peut être envisagé.
Les patients actifs, quel que soit leur âge, doivent être référés rapidement et envisagés une réparation. Les indications pour la réparation de la racine méniscale incluent les déchirures radiculaires aiguës et traumatiques chez les patients présentant un cartilage presque normal ou normal et des déchirures radiculaires symptomatiques chroniques chez les patients jeunes ou d'âge moyen sans arthrose préexistante.
Il a été démontré que la réparation de la racine méniscale avait un taux de satisfaction élevé et des résultats supérieurs à ceux de la méniscectomie arthroscopique (6,10,11,44,51,52) suivi à mi-parcours (14,38,39).
Article de référence :
Cinque, M. E., Chahla, J., Moatshe, G., Faucett, S. C., Krych, A. J., & LaPrade, R. F. (2018). Meniscal root tears: a silent epidemic. Br J Sports Med, 52(13), 872-876.
Références:
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