Le test du tiroir antérieur modifié (MADT) : un nouveau test clinique pour évaluer l'instabilité sous-talienne : évaluation cadavérique et clinique
Introduction:
L'instabilité latérale de la cheville est un terme générique qui décrit de multiples pathologies affectant les articulations tibio-talienne ou sous-taliennes [1]. L'instabilité sous-talienne peut survenir dans un quart des cas d'instabilité latérale chronique et est souvent négligée [2].
La présentation peut être variée et associée à la lésion d'un certain nombre de ligaments pouvant être à l'origine des symptômes, l’évaluation clinique sera donc une étape primordiale afin de proposer un traitement adapté.
Le test du tiroir antérieur (Anterior Drawer Test (ADT)) est un test clinique couramment utilisé pour évaluer la laxité de la cheville en présence de symptômes d'instabilité [4].
L’arrière-pied est maintenu en position neutre et une translation antérieure associée à une rotation interne est appliquée. Il est considéré positif si une translation antérieure excessive est provoquée.
Cependant, il s'agit d'un mouvement faisant intervenir les articulations tibio-talienne et sous-talienne.
Bien que l'on suppose que la majeure partie de la translation provient de l'articulation tibio-talienne, ce test ne permet pas de déterminer avec exactitude quelle est l'articulation pathologique [4].
Les auteurs suggèrent donc une modification du ADT standard permettant d’isoler la sous-talienne.
En présence d'un ADT positif, le test du tiroir antérieur modifié (MADT) aiderait à distinguer qu’elle articulation est impliquée en annulant l'effet de la translation antérieure de l'articulation tibio-talienne en appliquant une pression du pouce sur le col talien.
Par conséquent, en présence d'un ADT positif, un MADT négatif aiderait à éliminer l'instabilité sous-talienne associée.
L'articulation sous-talienne est une articulation stable du fait de la présence de cinq ligaments (talo-calcanéen médial et latéral, interosseux, cervical et calcanéo-fibulaire).
Une lésion combinée de l'articulation tibio-talienne et de l'articulation sous-talienne peut rendre le diagnostic difficile [5,9,10].
Dans le cas d’une atteinte de l’articulation sous-talienne les patients peuvent présenter une douleur au niveau du sinus du tarse ou plus profonde dans la région sous-talienne. Cependant, cette constatation reste maigre pour pouvoir poser un diagnostic.
La rotation interne et le déplacement antérieur du calcanéum décrits dans le ADT révéleront une instabilité générale [4] et il n'y a pas d'autres tests décrits qui évaluent la stabilité de chaque articulation isolément.
En imagerie, l’incidence radiographique de stress de Broden (fig 1) est utilisée pour identifier l'instabilité de l'articulation sous-talienne en cas de perte de parallélisme avec un angle > 5 degrés. [13]. Brantigan et al. ont constaté une augmentation significative de l'angle d'inversion sous-talien chez les patients présentant une instabilité sous-talienne cliniquement diagnostiquée [14].
Cette étude a utilisé cette méthode comme référence pour le diagnostic de l’instabilité sous-talienne.
L'instabilité latérale de la cheville est un terme générique qui décrit de multiples pathologies affectant les articulations tibio-talienne ou sous-taliennes [1]. L'instabilité sous-talienne peut survenir dans un quart des cas d'instabilité latérale chronique et est souvent négligée [2].
La présentation peut être variée et associée à la lésion d'un certain nombre de ligaments pouvant être à l'origine des symptômes, l’évaluation clinique sera donc une étape primordiale afin de proposer un traitement adapté.
Le test du tiroir antérieur (Anterior Drawer Test (ADT)) est un test clinique couramment utilisé pour évaluer la laxité de la cheville en présence de symptômes d'instabilité [4].
L’arrière-pied est maintenu en position neutre et une translation antérieure associée à une rotation interne est appliquée. Il est considéré positif si une translation antérieure excessive est provoquée.
Cependant, il s'agit d'un mouvement faisant intervenir les articulations tibio-talienne et sous-talienne.
Bien que l'on suppose que la majeure partie de la translation provient de l'articulation tibio-talienne, ce test ne permet pas de déterminer avec exactitude quelle est l'articulation pathologique [4].
Les auteurs suggèrent donc une modification du ADT standard permettant d’isoler la sous-talienne.
En présence d'un ADT positif, le test du tiroir antérieur modifié (MADT) aiderait à distinguer qu’elle articulation est impliquée en annulant l'effet de la translation antérieure de l'articulation tibio-talienne en appliquant une pression du pouce sur le col talien.
Par conséquent, en présence d'un ADT positif, un MADT négatif aiderait à éliminer l'instabilité sous-talienne associée.
L'articulation sous-talienne est une articulation stable du fait de la présence de cinq ligaments (talo-calcanéen médial et latéral, interosseux, cervical et calcanéo-fibulaire).
Une lésion combinée de l'articulation tibio-talienne et de l'articulation sous-talienne peut rendre le diagnostic difficile [5,9,10].
Dans le cas d’une atteinte de l’articulation sous-talienne les patients peuvent présenter une douleur au niveau du sinus du tarse ou plus profonde dans la région sous-talienne. Cependant, cette constatation reste maigre pour pouvoir poser un diagnostic.
La rotation interne et le déplacement antérieur du calcanéum décrits dans le ADT révéleront une instabilité générale [4] et il n'y a pas d'autres tests décrits qui évaluent la stabilité de chaque articulation isolément.
En imagerie, l’incidence radiographique de stress de Broden (fig 1) est utilisée pour identifier l'instabilité de l'articulation sous-talienne en cas de perte de parallélisme avec un angle > 5 degrés. [13]. Brantigan et al. ont constaté une augmentation significative de l'angle d'inversion sous-talien chez les patients présentant une instabilité sous-talienne cliniquement diagnostiquée [14].
Cette étude a utilisé cette méthode comme référence pour le diagnostic de l’instabilité sous-talienne.
Fig 1 : Vue de stress de Broden à 20 degrés montrant une perte de parallélisme au niveau de l'articulation sous-talienne.
• Le test du tiroir antérieur modifié (MADT) :
L’ADT évalue la contrainte anatomique à la translation antérieure et à la rotation interne du pied sous le tibia [4]. Il est considéré positif si le déplacement est supérieur à 8 mm [11].
En présence d'instabilité de la sous-talienne, il y a souvent une translation accrue par rapport au côté sain [18].
L’ADT est réalisé en fixant la partie distale du segment jambier et en appliquant une force de translation antérieure sur le talon avec l'autre main, comme illustré à la figure 2A.
Le MADT repose sur la même position, mais le pouce de la main tenant le tibia est placé sur la face antéro-latérale du talus pour immobiliser l'articulation tibio-talienne, comme le montre la figure 2B.
Fig 2
Il en résulte que le talus et le tibia deviennent une seule unité et annulent la traduction antérieure du talus du tibia. Tout mouvement se fait donc à partir de l'articulation sous-talienne seule, isolant ainsi la translation antérieure de la tibio-talienne.
Méthode :
La présente étude a été menée en deux parties. D'abord une étude clinique basée sur des patients se présentant dans un service d'orthopédie à l'est de l'Angleterre.
Deuxièmement, une étude cadavérique analysant la translation antérieure de la sous-talienne.
L’étude clinique était une analyse observationnelle d'une cohorte de 12 patients. Tous présentaient des signes cliniques d’instabilité et aucun signe ou symptôme d’atteinte syndesmotique.
Tous les patients ont été évalués cliniquement à l'aide de l'ADT et du MADT.
Les radiographies standard avec incidence de Broden constituaient la norme de référence en matière de diagnostic radiographique de l'instabilité sous-talienne et étaient réalisées systématiquement dans le cadre de la pratique clinique.
En outre, tous les patients ont subi une IRM de cheville pour identifier la présence d'une rupture de l'ATFL et la cause structurelle de l'instabilité sous-talienne. Les auteurs ont analysé la corrélation, la spécificité et la sensibilité du MADT par rapport à l’incidence de Broden.
De plus, neuf cadavres ont été utilisés pour analyser la translation antérieure de la sous-talienne.
Tous les cadavres ont été testés pour s'assurer qu'il n'y avait pas de laxité préexistante.
Une broche de Steinman a été appliquée à travers le calcanéum.
Une poulie a été appliquée sur la partie latérale de celui-ci pour simuler la force que la main sur le calcanéum exercerait lors de l'application du test de translation antérieure.
Le test a été réalisé dans les scénarios suivants.
• Ligaments intacts.
• ATFL sectionné.
• ATFL et CFCL sectionnés.
• ATFL et CFCL et ligament talo-calcanéen latéral.
• ATFL et CFCL et ligament talo-calcanéen latéral et cervical ligament.
• ATFL et CFCL et ligament talo-calcanéen latéral, cervical et interosseux.
Résultats :
Sur les 12 patients, le ADT était positif dans tous les cas et le MADT dans six cas. Sur les six autres patients pour lesquels MADT était négatif, tous les cas étaient négatifs à l’incidence de Broden. Ceci met en évidence la valeur prédictive négative (VPN) du test (VPN = 1).
Une analyse cadavérique a été réalisée pour montrer une augmentation de la translation antérieure avec une section séquentielle des ligaments.
Les données cadavériques montrent une plus grande distance de translation antérieure avec ATFL et CFCL sectionnés. Avec la section successive des ligaments sous-taliens plus profonds, la translation antérieure était globalement plus importante, comme le montrent la figure 7 et les tableaux 4 et 5.
Il en résulte que le talus et le tibia deviennent une seule unité et annulent la traduction antérieure du talus du tibia. Tout mouvement se fait donc à partir de l'articulation sous-talienne seule, isolant ainsi la translation antérieure de la tibio-talienne.
Méthode :
La présente étude a été menée en deux parties. D'abord une étude clinique basée sur des patients se présentant dans un service d'orthopédie à l'est de l'Angleterre.
Deuxièmement, une étude cadavérique analysant la translation antérieure de la sous-talienne.
L’étude clinique était une analyse observationnelle d'une cohorte de 12 patients. Tous présentaient des signes cliniques d’instabilité et aucun signe ou symptôme d’atteinte syndesmotique.
Tous les patients ont été évalués cliniquement à l'aide de l'ADT et du MADT.
Les radiographies standard avec incidence de Broden constituaient la norme de référence en matière de diagnostic radiographique de l'instabilité sous-talienne et étaient réalisées systématiquement dans le cadre de la pratique clinique.
En outre, tous les patients ont subi une IRM de cheville pour identifier la présence d'une rupture de l'ATFL et la cause structurelle de l'instabilité sous-talienne. Les auteurs ont analysé la corrélation, la spécificité et la sensibilité du MADT par rapport à l’incidence de Broden.
De plus, neuf cadavres ont été utilisés pour analyser la translation antérieure de la sous-talienne.
Tous les cadavres ont été testés pour s'assurer qu'il n'y avait pas de laxité préexistante.
Une broche de Steinman a été appliquée à travers le calcanéum.
Une poulie a été appliquée sur la partie latérale de celui-ci pour simuler la force que la main sur le calcanéum exercerait lors de l'application du test de translation antérieure.
Le test a été réalisé dans les scénarios suivants.
• Ligaments intacts.
• ATFL sectionné.
• ATFL et CFCL sectionnés.
• ATFL et CFCL et ligament talo-calcanéen latéral.
• ATFL et CFCL et ligament talo-calcanéen latéral et cervical ligament.
• ATFL et CFCL et ligament talo-calcanéen latéral, cervical et interosseux.
Résultats :
Sur les 12 patients, le ADT était positif dans tous les cas et le MADT dans six cas. Sur les six autres patients pour lesquels MADT était négatif, tous les cas étaient négatifs à l’incidence de Broden. Ceci met en évidence la valeur prédictive négative (VPN) du test (VPN = 1).
Une analyse cadavérique a été réalisée pour montrer une augmentation de la translation antérieure avec une section séquentielle des ligaments.
Les données cadavériques montrent une plus grande distance de translation antérieure avec ATFL et CFCL sectionnés. Avec la section successive des ligaments sous-taliens plus profonds, la translation antérieure était globalement plus importante, comme le montrent la figure 7 et les tableaux 4 et 5.
Figure 3 : Différence moyenne de translation antérieure en millimètres lorsque les forces antérieure (sac 1) et antérieure combinées aux forces postérieures (sac 1 + 2) sont appliquées aux cadavres.
Discussion :
L'instabilité de la cheville est une entité mal définie et les patients peuvent présenter un certain nombre de symptômes. Il est donc important d'identifier la ou les articulations touchées afin de pouvoir traiter efficacement le problème. Il a été constaté que chez six patients ayant eu un ADT positif, le MADT était négatif.
Cliniquement, on observe une forte corrélation entre la présence radiographique d’instabilité sous-talienne et le MADT. Plus important encore, l'absence de MADT était fortement corrélée à une vue de stress de Broden négative.
Le MADT aide à localiser l'instabilité de l'articulation sous-talienne, en excluant la translation de l'articulation tibio-talienne.
Lorsqu'il est négatif, il exclut l'instabilité sous-talienne. De plus, lorsqu'il est positif, il indique fortement la présence d'une instabilité sous-talienne.
En présence d'une instabilité sous-talienne isolée, il n'y aurait aucune différence entre le MADT et l'ADT.
En présence d'une instabilité combinée, il y aurait une translation antérieure sur les deux tests mais moins avec le MADT.
En l'absence d'instabilité sous-talienne, le MADT serait négatif.
Discussion :
L'instabilité de la cheville est une entité mal définie et les patients peuvent présenter un certain nombre de symptômes. Il est donc important d'identifier la ou les articulations touchées afin de pouvoir traiter efficacement le problème. Il a été constaté que chez six patients ayant eu un ADT positif, le MADT était négatif.
Cliniquement, on observe une forte corrélation entre la présence radiographique d’instabilité sous-talienne et le MADT. Plus important encore, l'absence de MADT était fortement corrélée à une vue de stress de Broden négative.
Le MADT aide à localiser l'instabilité de l'articulation sous-talienne, en excluant la translation de l'articulation tibio-talienne.
Lorsqu'il est négatif, il exclut l'instabilité sous-talienne. De plus, lorsqu'il est positif, il indique fortement la présence d'une instabilité sous-talienne.
En présence d'une instabilité sous-talienne isolée, il n'y aurait aucune différence entre le MADT et l'ADT.
En présence d'une instabilité combinée, il y aurait une translation antérieure sur les deux tests mais moins avec le MADT.
En l'absence d'instabilité sous-talienne, le MADT serait négatif.
Il s’agit à la fois d’une modification relativement simple des tests existants et d’une exécution facile en pratique. Elle offre une sensibilité élevée et une valeur prédictive négative.
Le choix de l'examen radiographique est également très important pour évaluer l'instabilité de la cheville. L'IRM est utile pour évaluer les structures stabilisantes autour de la cheville, mais il s'agit d'une investigation statique. Les auteurs soulignent que l'IRM n'avait pas montré d'implication de l'articulation sous-talienne dans les cinq cas où les vues de stress de Broden et le MADT avaient révélé une instabilité sous-talienne.
Cependant, les examens IRM ont révélé des lésions à l'ATFL dans les 12 cas. Cela met en évidence le fait que les investigations dynamiques peuvent être plus sensibles dans l’évaluation de l’instabilité sous-talienne.
De plus, il peut y avoir plus d'un type d'instabilité sous-talienne qui n'a pas été reconnu. Pour évaluer cela, une étude cadavérique ultérieure peut être utile pour déterminer quel (s) ligament (s) du complexe sous-talien contribuent le plus à la stabilité de l'articulation.
Article de référence :
Pasapula, C., Memarzadeh, A., Devany, A., Parmar, D., & West, J. (2018). The Modified Anterior Drawer Test (MADT): A New Clinical Test for Assessing Subtalar Instability a Cadaveric and Clinical Assessment. Clin Res Foot Ankle, 6(271), 2.
Références :
1. Barg A, Tochigi Y, Amendola A, Phisitkul P, Hintermann B, et al. (2012) Subtalar instability: Diagnosis and treatment. Foot Ankle Int 33: 151-60.
2. Aynardi M, Pedowitz DI, Raikin SM (2015) Subtalar Instability. Foot Ankle Clin 20: 243-252.
3. Bonnel F, Toullec E, Mabit C, Tourne Y, Sofcot (2010) Chronic ankle instability: Biomechanics and pathomechanics of ligaments injury and associated lesions. Orthop Traumatol Surg Res 96: 424–432.
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5. Zwipp H, Rammelt S, Grass R (2002) Ligamentous injuries about the ankle and subtalar joints. Clin Podiatr Med Surg 19: 195–229.
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12. Heilman AE, Braly WG, Bishop JO, Noble PC, Tullos HS (1990) An anatomic study of subtalar instability. Foot Ankle 10: 224–228.
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14. Brantigan JW, Pedegana LR, Lippert FG (1977) Instability of the subtalar joint: Diagnosis by stress tomography in three cases. J Bone Joint Surg Am 59: 321-324.
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20. Dowling LB, Giakoumis M, Ryan JD (2014) Narrowing the normal range for lateral ankle ligament stability with stress radiography. J Foot Ankle Surg 53: 269-273.
Le choix de l'examen radiographique est également très important pour évaluer l'instabilité de la cheville. L'IRM est utile pour évaluer les structures stabilisantes autour de la cheville, mais il s'agit d'une investigation statique. Les auteurs soulignent que l'IRM n'avait pas montré d'implication de l'articulation sous-talienne dans les cinq cas où les vues de stress de Broden et le MADT avaient révélé une instabilité sous-talienne.
Cependant, les examens IRM ont révélé des lésions à l'ATFL dans les 12 cas. Cela met en évidence le fait que les investigations dynamiques peuvent être plus sensibles dans l’évaluation de l’instabilité sous-talienne.
De plus, il peut y avoir plus d'un type d'instabilité sous-talienne qui n'a pas été reconnu. Pour évaluer cela, une étude cadavérique ultérieure peut être utile pour déterminer quel (s) ligament (s) du complexe sous-talien contribuent le plus à la stabilité de l'articulation.
En raison du nombre limité de cadavres (n = 8), il est difficile d'obtenir un résultat significatif.
Cependant, chaque cadavre présentait en moyenne une augmentation de la translation antérieure avec successivement plus de ligaments sectionnés et une réduction absolue de la translation antérieure de la sous-talienne avec une stabilisation appliquée au niveau du talus. Ces données cadavériques corroborent les données cliniques selon lesquelles le MADT pourrait être utile sur le plan clinique pour évaluer l'instabilité sous-talienne en complément de la radiographie de stress.
Les données collectées jusqu’à présent confirment l’utilisation du MADT comme méthode améliorée d’évaluation du degré d’instabilité de la sous-talienne.
Conclusion :
Le MADT est un test utile, avec une valeur prédictive négative élevée. Nous estimons qu’il devrait être utilisé régulièrement, en plus du ADT, pour identifier un composant sous-talien dans l’instabilité de la cheville. Cette étude démontre que le MADT présente une sensibilité et une spécificité élevées en ce qui concerne l’instabilité sous-talienne. Des études de validation supplémentaires soient nécessaires pour évaluer la fiabilité intra-observateur et inter-observateur de l'étude.
Article de référence :
Pasapula, C., Memarzadeh, A., Devany, A., Parmar, D., & West, J. (2018). The Modified Anterior Drawer Test (MADT): A New Clinical Test for Assessing Subtalar Instability a Cadaveric and Clinical Assessment. Clin Res Foot Ankle, 6(271), 2.
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20. Dowling LB, Giakoumis M, Ryan JD (2014) Narrowing the normal range for lateral ankle ligament stability with stress radiography. J Foot Ankle Surg 53: 269-273.