Le programme de renforcement des adducteurs prévient les problèmes d'aine chez les joueurs de football : un essai contrôlé randomisé

INTRODUCTION

Les pathologies de l'aine sont un problème considérable dans le football masculin. Elles représentent entre 4% et 19% de toutes les blessures liées au timeloss (indisponnibilité). Au niveau élite, environ un joueur sur cinq en subit une chaque saison. L’effet des programmes de prévention spécifiques à l’aine n’a pas été établi. Une analyse systématique récente et une méta-analyse indiquent que FIFA 11+ pourrait avoir un effet préventif sur les lésions à la hanche et à l’aine. Toutefois, cette analyse n’est fondée que sur deux études. Une réduction significative du taux de blessures à l'aine a été observée chez de jeunes joueuses, alors qu'il n'y avait aucune différence dans une autre étude.
L’une des limites des études antérieures sur la prévention spécifique est l’utilisation d’une définition du traumatisme avec perte de temps. C’est une approche inadéquate dans la mesure où environ un tiers des problèmes d’aine entraîne une perte de temps. Elles ne représentent que la face émergée de l'iceberg car une grande partie des footballeurs continuent à jouer malgré des plaintes. Ceci peut être associé à des déficiences ou à une performance réduite. Pour y remédier, ils ont développé une nouvelle méthode d'enregistrement de toutes les plaintes physiques, afin de saisir tous les cas de douleur, de diminution de la participation ou des performances.

Au football, deux cas sur trois de blessures à l’aine sont liés aux adducteurs. Une faible force en adduction de hanche a été identifiée comme un facteur de risque important et modifiable. De plus, un déficit de plus de 20% de la force excentrique des adducteurs a été observé chez les joueurs souffrant de douleur à l’aine (Groin Pain). Ainsi, le renforcement de ce groupe musculaire pourrait jouer un rôle important dans la réduction de la prévalence et du taux de blessures. Des études récentes ont examiné plusieurs exercices. Le Copenhagen Adduction (CA) a démontré une forte activation du muscle long adducteur, ainsi que des gains de force excentrique considérables. L'avantage apparent de cet exercice est qu'aucun équipement n'est nécessaire. Le CA peut être effectué sur le terrain juste avant ou après l'entraînement. Cependant, son effet préventif n'a pas été testé.
Ainsi, l'objectif de cet essai contrôlé randomisé par groupe (ECR) est de tester l'effet du Copenhagen Adduction pour réduire la prévalence de problèmes d'aine chez les joueurs de football.

METHODE

Conception de l'étude et des participants
Cet ECR s'est déroulé entre février et octobre 2016. Tous les joueurs sous contrat avec l’équipe étaient admissibles, à l’exception de ceux qui ne devaient pas s’entraîner ou jouer pendant les 6 à 8 premières semaines de la saison en raison d’une blessure ou d’une maladie. Tous les joueurs inclus ont été suivis jusqu'à la fin de la saison (octobre).
Questionnaires de base : Ils ont enregistré des données démographiques, la position de joueur, la jambe dominante, les années en tant que joueur et les symptômes actuels de hanche et de l’aine. Ils ont utilisé le Oslo Sports Trauma Research Center (OSTRC) Overuse Injury Questionnaire et le Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS).
Randomisation : Ils ont randomisé les équipes (intervention et contrôle) afin de minimiser le risque de biais.
Intervention : Le programme de renforcement des adducteurs comportait plusieurs niveaux de difficulté car le CA est un exercice pouvant être douloureux ou difficile à exécuter pour les joueurs symptomatiques. Ils ont créé deux niveaux plus faciles (figure 1) :

• Niveau 1 (le plus facile) : adduction latérale de la hanche
• Niveau 2 (modéré) : le CA mais avec un bras de levier plus court

Niveau 3 (le plus difficile) : le CA originel

Des vidéos contenant des informations détaillées sur les performances de chaque niveau sont disponibles en ligne (annexe supplémentaire). Ils ont demandé aux joueurs de commencer au niveau 3. Cependant, s’ils ressentaient une douleur à l’aine pendant l’exercice > 3 sur une échelle d’évaluation numérique de 0 à 10 (0 étant nul et 10 maximal), ils leur ont demandé de réaliser le niveau 2. De même, si le niveau 2 provoquait une douleur> 3/10, le joueur était informé qu'il devait exécuter le niveau 1. L'exercice était effectué des deux côtés. Les équipes du groupe d’intervention ont été invitées à exécuter le programme dans le cadre de leur échauffement habituel, 2 à 3 fois par semaine pendant au moins 6 semaines dans la phase de présaison puis de maintenir le programme une fois par semaine pendant la saison régulière (tableau 1). Le personnel médical de l’équipe a également participé à la séance d’instruction chaque fois que possible (75%).
 

RÉSULTATS
 
Participants : Au total, 35 équipes (652 joueurs) ont été inscrites dans l'étude. Cependant, une équipe s'est retirée peu de temps après la randomisation (figure 2). Au moment de l'inclusion, il n'y avait pas de différence entre les groupes en ce qui concerne la prévalence des problèmes d’aine ou l’un des scores du HAGOS. Pour information, les joueurs exclus ont enregistré des scores plus faibles dans trois sous-échelles du HAGOS : activités sportives et récréatives (médiane 87,5 points contre 93,8 points), participation à une activité physique (87,5 vs 100,0) et qualité de vie (85,0 vs 90,0).
Il n’y a pas de différence d’exposition à l’entrainement collectif ou individuel et aux minutes de match disputées pendant la saison entre le groupe d’intervention et le groupe témoin (tableau 3).
 
Taux de réponse au questionnaire hebdomadaire : Au total, 13 628 rapports hebdomadaires ont été enregistrés, dont 17% de manière rétrospective. Le taux de réponse hebdomadaire moyen était de 74% (extrêmes 47% à 93%) dans le groupe d'intervention et de 80% (52% à 96%) dans le groupe témoin. 77% des joueurs inclus au départ ont répondu à au moins 75% des questionnaires hebdomadaires. 

Résultat principal : La prévalence moyenne hebdomadaire de tous les problèmes à l'aine pendant la saison de compétition était de 13,5% pour le groupe d'intervention (IC à 95% de 12,3% à 14,7%) et 21,3% dans le groupe témoin (IC à 95% de 20,0% à 22,6%). La figure 3 illustre les 28 mesures de prévalence en cours de saison. Les analyses ont révélé un risque moins élevé (41%) de déclarer un problème d’aine par rapport au groupe témoin (tableau 4).
Resultat secondaire : La prévalence moyenne hebdomadaire des problèmes graves pendant la saison de compétition était de 5,7% dans le groupe intervention (IC 95% de 5,1% à 6,3%) et de 8,0% dans le groupe contrôle (IC 95% de 7,5% à 8,5%) (figure 3). Un risque 18% inférieur a été détecté mais il est non significatif (tableau 4).

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DISCUSSION

Il s'agit du première article à étudier l'effet d'un programme de renforcement des adducteurs reposant sur un seul exercice pour réduire la prévalence de problèmes d'aine chez les joueurs de football. Leur principale conclusion est que le programme a permis de réduire la prévalence des atteintes de l’aine.
Le risque de signaler des pathologies d'aine pendant la saison était 41% plus faible dans l'analyse ITT et de 47% dans l'analyse PP.

Leur programme est le premier axé sur un exercice spécifique à démontrer son efficacité pour réduire le risque de blessures. Les études précédentes portaient conjointement sur les adducteurs, les abdominaux et les fléchisseurs de la hanche. Elles avaient aussi mis en œuvre le programme de prévention et l'enregistrement des blessures en même temps.
Une autre raison pour laquelle ils ont pu constater un effet par rapport aux études précédentes est que l'observance rapportée dans la présente étude était beaucoup plus élevée. En moyenne, les joueurs ont rempli environ 70% du protocole recommandé pendant la pré-saison et la saison. Cependant, les joueurs ont déclaré leur conformité et nous ne savons pas s'ils ont effectué l'exercice aussi souvent que rapporté. La conformité signalée dans d'autres études varie. Engebretsen et al. ont déclaré que les joueurs respectaient 19% d'un programme comprenant une adduction statique et dynamique de la hanche et des exercices d’abdominaux. Des études examinant les effets de la FIFA 11 rapportaient un taux de conformité de 52% à 73%. Silvers-Granelli et al. ont rapporté une utilisation moyenne du FIFA 11+ sur 30 sessions au cours d’une saison, qu’ils ont qualifiée de modérée. Hölmich et al. n'ont pas fourni de données sur le respect de leur programme. La conformité est un facteur clé. Dans deux grands ECR du programme FIFA 11+, le risque de subir une blessure était plus faible pour le groupe à taux de conformité élevé, par rapport aux joueurs ayant un taux de conformité moyen ou faible. Ceci est également vérifié dans cette étude où l’analyse PP a montré un plus faible risque de problèmes de l'aine que l'analyse ITT.

L’approche d’un seul exercice dans la présente étude doit être considérée comme un avantage considérable car le temps requis par les équipes est court. Le protocole en cours de saison du programme de renforcement des adducteurs consiste en une session hebdomadaire qui dure moins de 5 minutes. Toutefois, cela peut également être considéré comme une limite car ils n’ont ciblé spécifiquement qu’une des quatre entités cliniques définies pour l’aine. Le ciblage des adducteurs s’attaque tout de même au principal problème de la douleur à l’aine.
L'effet du dosage d'exercice sur la force d'adduction est inconnu. Une augmentation de 36% de la force d'adduction excentrique de la hanche a été constatée chez les joueuses effectuant le CA de manière intensive pendant 8 semaines dans une étude. Néanmoins, un protocole moins intensif de 8 semaines utilisé dans un article différent montrait une augmentation de 8%. Comme les études précédentes indiquaient une relation dose-réponse, on peut supposer qu’un protocole d'intensité plus élevée entraînerait un risque encore plus faible de problèmes à l'aine. La prescription optimale d'exercice pour maximiser les effets nécessite cependant une exploration plus poussée.

Bien que qu’ils n’aient signalé aucun effet indésirable, l’absence d’une approche systématique pour les enregistrer peut-être considérée comme une limite de l’étude. Nonobstant, leurs résultats sont similaires à ceux d'autres sur le CA. De plus, les joueurs participant à ces études ont signalé des douleurs musculaires d'apparition retardée très faibles (DOMS) dans les adducteurs de la hanche lors de l'exercice. Les valeurs individuelles les plus élevées étaient liées à la date de début, à l’augmentation de la charge ou à l’entraînement de football. Ils pensent donc que le programme de renforcement des adducteurs peut être exécuté en toute sécurité et que la progression prudente du dosage est importante pour réduire le risque de DOMS et d’événements indésirables.
L'effet préventif d'interventions structurées telles que FIFA 11+ est bien connu mais les effets spécifiques de ces programmes généraux ne sont pas clairs. Les résultats sont contradictoires sur les blessures à la hanche et à l'aine. De la même manière que l'exercice nordique sur les ischio-jambiers est inclus dans FIFA 11+ pour cibler spécifiquement les blessures à l'ischio-jambier, les trois niveaux de progression du programme de renforcement des adducteurs sont suggérés dans le programme FIFA 11+.

Considérations méthodologiques :
Un des points forts de cet essai réside dans l'utilisation du questionnaire de sur-utilisation de l'OSTRT. Il a été démontré que cette méthode était plus sensible que l'enregistrement des blessures basé sur une définition avec indisponibilité. En réalité, une réduction prometteuse non significative de 31% du taux de blessures à l'aine a été démontrée chez 977 joueurs de football amateurs danois. Les résultats indiquent que l'étude a été sous-alimentée. Les données ici présentes représentent donc un tableau plus complet de l’ampleur de la problématique au football en incluant les joueurs atteints ne s’arrêtant pas de jouer.
Un autre atout de cette épreuve réside dans l'inclusion de joueurs déjà en difficulté. Traditionnellement, les joueurs ayant des problèmes au départ sont exclus et ils enregistrent uniquement les nouveaux cas au cours de la période d’intervention. D'après une étude précédente, nous savons que plus de 50% des joueurs signalant des douleurs à l'aine la saison précédente avaient encore des douleurs au début de la nouvelle saison. L'élimination des joueurs présentant des symptômes à l'aine au départ n’aurait pas été représentatif de la population de footballeur.
Il existe certaines limites méthodologiques dans cette étude. Premièrement, l’enregistrement rétrospectif au cours du dernier mois de l’étude peut induire un biais de mémoire. La décision d'enregistrer rétrospectivement les problèmes d'aine a été prise afin de garantir un nombre suffisant de données pour les analyses. Dans le but de réduire les biais de rappel, les joueurs ont eu accès à un document résumant leurs réponses précédentes au questionnaire et leurs calendriers de match lors de l’enregistrement rétrospectif. Il subsiste tout de même un potentiel de biais de rappel. Cependant, il semble hautement improbable que cela affecte différemment les joueurs des groupes d'intervention et de contrôle.

Deuxièmement, les écarts par rapport au protocole enregistré devraient être considérés comme une limitation de tout essai. La décision de supprimer les joueurs ayant un faible taux de réponse a été prise pour garantir que suffisamment de données soient disponibles. La majorité (77%) des joueurs inscrits ont été inclus dans les analyses. La décision de s'écarter du protocole a été prise avant les analyses et était basée sur le taux de réponse, indépendamment du fait qu'ils aient ou non exécuté le programme. En outre, la différence dans les scores du HAGOS entre les joueurs retirés de l'analyse, par rapport à ceux précédemment inclus, indique que les joueurs avec un taux de réponse inférieur (<75%) présentaient des symptômes plus graves au départ. Cependant, ils ont considéré que ces petites différences n'étaient pas cliniquement pertinentes. En outre, il n’existait aucune différence dans les sous-échelles lorsque l’on comparait les joueurs retirés du groupe d’intervention à ceux du groupe de contrôle.
Troisièmement, l’absence d’informations diagnostiques détaillées sur chaque cas est une limitation de la méthode d’enregistrement. Un suivi médical fiable n’était pas réalisable compte tenu de l’ampleur de l’étude. Au lieu de cela, ils ont tenté d'obtenir des informations de diagnostic en invitant les joueurs à un examen standardisé. Cependant, comme la plupart des équipes avaient déjà leurs propres staff médicaux, seuls 26 joueurs les ont contactés et ont été examinés. Dans une future étude, les problèmes d'aine auto-déclarés devraient être examinés, classés et signalés conformément à l'accord de Doha sur la terminologie et les définitions.