La syndesmose, pensez-y !

« L’entorse de la cheville » est la blessure la plus fréquente chez les sportifs et la population en générale (environ 6000/j en France, 11000 au Royaume-Uni et 23000 aux Etats-Unis) et comme nous le rappelle  certaines études  entre 10 et 30% de ces blessures impliquent la syndesmose tibio-fibulaire distale. Déjà en 1998, Gerber et al [2] suggéraient que l'incidence réelle dans la population générale était plus élevée que celle signalée car les atteintes de la syndesmose étaient très probablement sous-diagnostiquée.

La plupart des recherches sur les entorses de cheville se sont focalisées sur ​​les ligaments latéraux de l’articulation talo-crurale et son mécanisme traumatique en inversion, tandis que la recherche sur l’atteinte de la syndesmose, y compris le diagnostic, reste rare. Cependant, plusieurs auteurs ont signalé que la lésion de la syndesmose est difficile à évaluer et à diagnostiquer par des thérapeutes non avertis et ses tests cliniques, par conséquent, souvent absents lors de l’examen du patient [3]. Un « manque de connaissances » du thérapeute associé à un manque de consensus national sur les critères diagnostiques, la fiabilité et la précision des tests cliniques, peut entraîner un diagnostic tardif ou manquant d’atteinte de la syndesmose. Cela pourrait conduire à un choix inapproprié et même nuisible de traitement (cf strapping thérapeutique en flexion dorsale) et finalement conduire à des symptômes chroniques comme des douleurs résiduelles, des claquements...etc. On est alors bien loin du précepte d’Hippocrate « primum non nocere » !
 
Ainsi un protocole précis et fiable de diagnostic pour les tests cliniques d’atteinte de la syndesmose tibio-fibulaire distale (confère Quick Scan cheville Kinesport [1]) devrait faciliter un diagnostic rapide et précis, permettant une utilisation réduite de coûteux outils de diagnostic (IRM) et de commencer plus tôt le traitement approprié.
 
C’est en substance ce qu’une revue systématique parue en décembre 2012 dans le BJSM (British Journal of Sport Medecine) essayait de déterminer [4].
 
Sept tests de diagnostic clinique ont été étudiés en comparaison avec la cheville « saine » : la palpation du ligament tibio-fibulaire distale antérieur (LTFDA), l’amplitude de la flexion dorsale, le tiroir antérieur (anterior drawer test), le test de rotation externe*, le squeeze test** (compression à mi-hauteur du couple tibia-fibula entrainant un écartement de la pince bi-malléolaire), la mobilisation antéro-postérieure de la malléole fibulaire (hypermobilité sagittale de la fibula) et le coton test***,
 
Les résultats ont montré une haute fiabilité intra-évaluateur pour l’amplitude de dorsi-flexion de la talo-crurale, la rotation externe, le squeeze et le coton test (83 à 100% de concordance). L’inter-reproductibilité a été bonne pour le test de rotation externe. Une pauvre fiabilité a été trouvé pour les autres tests (l’intra-reproductibilité pour les tests de tiroir antérieur et de mobilisation antéro-postérieure de la malléole fibulaire a montré une grande variabilité allant de 46% à 92% de concordance entre les essais).
Nussbaum et coll. [5] ont même fait état d'une relation significative (p = 0,03) entre un squeeze test positif et un délai plus long de retour à la compétition. Cela indique bien que parmi les tests diagnostiques, le squeeze test, pourrait être utile également comme outil pronostique.

Cette étude relève qu’en plus de l'examen clinique, plusieurs outils chirurgicaux et radiologiques ont été étudiés pour leur valeur diagnostique en cas d’atteinte de la tibio-fibulaire inférieure. Les techniques les plus utiles pour diagnostiquer des blessures de la syndesmose, bien que coûteuses, sont l’arthroscopie et L’IRM [6]. L’arthroscopie, quand à elle, est invasive et donc uniquement réalisée pour diagnostiquer et traiter les atteintes les plus graves. Autrement dit, elle est plus choisie comme traitement et non comme un outil diagnostic.
 
Conclusion: il s'agit de la première revue systématique pour étudier la fiabilité et la précision des tests cliniques pour le diagnostic des lésions de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure. Malgré une base de données initiale de 7699 articles, très peu d'études sérieuses ont été retenues et les résultats montrent que les cliniciens ne peuvent pas compter sur un seul test pour identifier l’atteinte de cette « articulation » car aucun n'a été jugé suffisant pour identifier l’atteinte de la syndesmose avec certitude. Il est probable qu'une combinaison de tests cliniques et l'inclusion d'autres éléments tels que les symptômes et les antécédents du patient pourraient en outre aider au diagnostic.
Cependant, les études incluses dans cette revue ayant plusieurs biais dans leurs méthodologies, les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. De plus, cet article se penchait d’avantage sur la fiabilité de la reproductivité intra et inter-individuelle des tests cliniques que sur leur capacité à diagnostiquer avec précision l’atteinte de la syndesmose.
 
Même si d’autres études méritent de se pencher plus sérieusement sur la question, en pratique, la combinaison des tests cliniques permet néanmoins de diagnostiquer une lésion de la syndesmose, sans la nécessité absolue de recourir à des examens complémentaires aux prix relativement élevés. Ceci permet surtout une prise charge précoce, appropriée et diminue potentiellement le risque de lésions chroniques. Par-dessus tout, cela permettrait de limiter les coûts pour les patients et le système de soins de santé pour qui en France, l’ « entorse de cheville » représente environ 1 milliard d'euros par an.
    
[1] Bruchard A. Logiques des tests cliniques et contentions souples. Tome 1 : le membre inférieur. 2012. Ed. K Sport.
[2] Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, et al. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int 1998;19:653–60
[3] Bloemers FW, Bakker FC. Acute ankle syndesmosis injury in athletes. Eur J Trauma 2006; 32:350–6.
[4] Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Diagnostic accuracy of clinical tests for diagnosis of ankle syndesmosis injury: a systematic review Br J Sports Med. 2012 Dec 6Epub 2012 Dec 6.
[5] Nussbaum ED, Hosea TM, Sieler SD, et al. Prospective evaluation of syndesmotic ankle sprains without diastasis. Am J Sports Med 2001; 29:31–5.
[6] Akao M, Ochi M, Oae K, et al. Diagnosis of a tear of the tibiofibular syndesmosis. The role of arthroscopy of the ankle. J Bone Joint Surg Br 2003; 85:324–9.




Texte écrit par A. Douville de Franssu