LIGAMENTOPLASTIE DU LCA : LE DT4

Dans l’histoire de la ligamentoplastie du LCA, les méthodes chirurgicales se sont succédées, subissant des variantes, l’abandon de certaines et la mise en avant d’autres. Il subsiste toujours des dissensions quant au choix d’une technique ou d’une autre mais une position de plus en plus marquée, apparait tout de même aujourd’hui en faveur de l’utilisation du demi-tendineux (DT, semitendinosus -ST- à l’international) alors que pendant presque 20 ans le transplant libre à partir du 1/3 libre du tendon rotulien (TR), était la référence (Kenneth Jones ou KJ, 86% des interventions en France en 1994).

Le débat tourne plutôt aujourd’hui autour de questions satellites [1] [2] :
- simple ou double faisceau [4] [5]?
- Quelle « agrafe » ?
- Out-In ou In-Out tunnel ?
- Association d’une plastie externe ou non pour stabiliser le ressaut rotatoire ?
- Utilisation ou non du gracile (ou droit interne -DI- dans le cadre du DIDT -SMG en anglais) ?

Cette dernière question concernant plus les chirurgiens français, puisqu’à l’international le SMG s’est vu préféré le 4-strand hamstring c’est-à-dire le demi-tendineux « plicaturé » en 4, soit le DT4 objet de cette présentation.

Tout d’abord, faisons un bref retour sur les dates marquantes de la chirurgie du LCA [2] [3] :
1895 : Robson (Angleterre) 1^re suture LCA
1903 : Lange (Allemagne) 1^re reconstruction (fils de soie + DT)
1917 : Ernst (Angleterre) 1^re utilisation facsia lata
1935 : Willis (Etats-Unis) 1^re utilisation tendon rotulien
1939 : Macey (Etats-Unis) DT en tunnel tibial et fémoral
1963 : Kenneth Jones (Etats-Unis) 1/3 moyen tendon rotulien (nb : ce n est pas le KJ utilisé de nos jours) mais dont l’extrémité tibiale reste fixe.
1969 : Franke (Berlin) 1^re utilisation transplant libre depuis tendon rotulien
1972 : Mac Intosh (Canada) fascia lata en plastie extra articulaire puis associée à une intra articulaire
1975 : Lemaire (France) ligamentoplastie uniquement extra-articulaire (modification de 67)
1975 : Cho ( ) DT en transplant libre
1979 : Mac Intosh (Canada) 1/3 moyen tendon rotulien mais toujours pédiculé au tibia et fin au dessus du condyle externe « over the top »
1981 Dandy (Angleterre) 1^re implantation de prothèse (carbone puis dacron puis gore tex)
1982 Lipscomb ((Etats-Unis) DIDT
1988 : Friedman (Etats-Unis) DIDT en 4 faisceaux
90’s : le Kenneth Jones (nom d’emprunt et non directement le chirurgien) devient le « gold standard » avec plastie externe puis seul. Apparition des vis résorbables.
Les années 2000 : le DT4 (demi-tendineux en 4 faisceaux) ou 4-SH (4-stand hamstring) prend le pas sur le DIDT et le KJ.

On constate donc qu’aujourd’hui encore, il existe une multitude de techniques [8] et qu’il n’y a pas de dogme en la matière mais bien des lignes directrices que différents paramètres, que nous allons identifier, vont guider.

En préalable, il convient de noter que le terme de KJ est relativement impropre et qu’il convient de parler de TR (ou OTO pour Os-Tendon-Os ou BTPB pour Bone Tendon Patella Bone en anglais).

Pourquoi est-on passé du TR au DIDT/DT4 ? [7] [11]

Les études rétrospectives et prospectives autour du choix du transplant sont nombreuses et parfois contradictoires [1]. Toujours est-il que les notions de douleurs antérieures (tendinopathies…) et de diminution de la force du quadriceps ont fait basculer vers l’utilisation des ischio-jambiers (IJ). De plus, le prélèvement des tendons des IJ entraine une cicatrice plus réduite. En revanche, il était souvent reproché au DIDT/DT4 d’être moins stable que le TR [6] mais les études prospectives n’ont pas montré véritablement de différences significatives. L’autre reproche fait au DIDT/DT concerne la fragilité de l’agrafe de fixation. Enfin, il est mis en exergue la faiblesse et fragilité que la technique entraine sur les IJ. Cela fait que pour certains, le KJ doit rester la technique de référence [9]. Les chirurgiens maitrisent donc bien souvent les deux techniques pour en choisir l’une ou l’autre en fonction du tableau clinique et de l’avenir du patient à opérer (par exemple le DT4 sera privilégié dans les sports fortement quadriceps-dépendants [6].

En ce qui nous concerne en tant que physiothérapeute, nous pouvons de toute manière considérer que l’amélioration de nos prises en charge contribue à diminuer les inconvénients de telle ou telle technique [1]. Par exemple, le travail en chaine fermée a diminué les laxités résiduelles et les douleurs antérieures et l’apparition du travail excentrique sur les IJ a contribué au retour optimal de ces derniers.

Pourquoi le DT4 prend le pas sur le DIDT ? [6] [7]
On notera que le DT4 est en fait apparu avant le DIDT mais que ce dernier a ensuite pris le dessus notamment car le transplant pouvait être plus long (or il a été prouvé que le transplant plus court du DT4 ne donnait pas de fragilité). De plus, la technique du DT4 a un temps opératoire un peu plus long et nécessite pour le chirurgien d’être plus précis. En revanche, il apparaît bien évident que le fait de ne récolter qu’un seul tendon au lieu de deux, permet de diminuer les effets indésirables postopératoires en préservant le gracile. Par ailleurs, le tendon du DT étant très long et étant prélevé sur toute sa longueur, cela permet de ne pas prélever le tendon du gracile (ou DI), cela entraine donc une « économie de greffe ».
Puis a été mis en avant le DT4 TLS (Tape Locking Screw) qui utilisait le transplant de dehors en dedans et permettait une remise en charge plus précoce [7]. Enfin, est apparu le DT4 cage dont le principe est de fixer le tendon dans la logette osseuse par l’intermédiaire d’une bandelette de polyéthylène passée dans le transplant. L’avantage supplémentaire de cette technique est donc la solidité de la fixation [7] [11].

Résumons donc les avantages du DT4 version optimisée c'est-à-dire le DT4cage [6] [10] [11] :

Moins de douleurs antérieures (tendinopathies, agenouillement, insensibilité…)
Pas de problèmes de déficit quadricipital
Un seul tendon concerné (récupération optimum des fléchisseurs)
Une incision courte et fine
Remise en charge précoce
Fixation solide

Les inconvénients restent ceux décrits habituellement, mais rejetés par des études prospectives [1], à savoir principalement une laxité résiduelle plus importante et une fixation moins solide (nous avons toutefois vu plus haut que le système cage avec fixation en PEEK - Poly-Ether-Ether-Ketone- avait fait ses preuves expérimentales). On peut donc continuer à penser que, pour des sports de contacts violents, le KJ reste à privilégier [6] mais cela prête là aussi à discussion.

Parmi les chirurgiens utilisant la technique, le docteur Letartre [11], chirurgien orthopédiste, nous donne son avis et complète la littérature existante : « Les avantages du DT4 sur le DIDT sont nombreux :
- utilisation d’un seul tendon : le demi-tendineux. Le gracilis laissé en place va servir de tuteur à la repousse du demi tendineux
- greffon plus solide car le DT4 et plus large que le DIDT
- la fixation de la greffe s’effectue par des implants qui ne vont pas comprimer la greffe (comme les vis d’interférences souvent utilisés dans les DIDT). Ainsi la cicatrisation de la greffe se fait à 360° dans la logette osseuse.
- économie d'os car il est réalisé des logettes et non des tunnels.

Reste maintenant à faire des études ayant le recul nécessaire pour que cette technique supplante définitivement le KJ. »

Ainsi, comme nous l’indique le docteur Letartre, même si les avantages de la technique sont légion, il convient désormais de mettre en corrélation ces bénéfices avec une plus-value objectivée, dans la rééducation et le suivi à long terme.

En conclusion, et sur le plan de la kinésithérapie, cette technique nous permettra donc de faciliter notre travail sur les ischio-jambiers si importants dans la rééducation post ligamentoplastie du LCA [11]. En effet, le gracile étant préservé, les fléchisseurs de genou seront sollicités avec moins de crainte. De plus, à nouveau, il conviendra d’introduire précocement - mais bien sûr avec à-propos et modération- le travail excentrique qui, comme nous l’indiquait dans une précédente speed meeting, W Diesel (physiothérapeute Tottenham Hotspurs), et comme il a été énoncé dans les protocoles de rééducation après lésion myo-aponévrotique, est un élément essentiel de la cicatrisation de la jonction myo-tendineuse [12] [13]. Enfin, le présent étant déjà condamné à être rendu obsolète par le futur, l’évolution législative éventuelle autour des allogreffes, ainsi que les progrès de la thérapie génique dans le but de conserver le ligament originel lésé, sont des pistes que nous continuerons à observer.

Dossier réalisé par Erwann TANGUY

Bibliographie :

[1] Cahiers d’enseignements de la SOFCOT – cahier 86- ligaments croisés du genou- P. Neyret – Elsevier - 2004
[2] Chirurgie du genou – Neyret, Verdonk, Aït Si Selmi – Masson – 2007
[3] http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=476
[4] http://www.isokinetic.com/pdf/congressi/2012/atti/Oral_acl2_04.pdf
[5] http://www.nyuhjdbulletin.org/Mod/Bulletin/V68N2/Docs/V68N2_9.pdf
[6]http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/95/plaweski/plaweskius.shtml
[7]http://www.orthopedie-provence.com/telechargement/Reconstruction_LCA_technique_chirurgicale.pdf
[8]http://www.chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie_du_LCA___les_differentes_techniques_actuelles____DIDT__KJ__DT4_TLS__Macintosh_ou_Mac_FL__tendon_quadricipital__double_faisceau_ou_tenodese_du_fasc-f-4-c-2336-sc-16-a-760193.html