L'incidence des défauts de Pars inter-articulaire (isthme vertébral) chez les athlètes
Samuel Tawfik, Kevin Phan, MPhil, Ralph J. Mobbs, et Prashanth J. Rao
INTRODUCTION
Le pars inter-articulaire, aussi dénommé l’isthme, est le segment d'os délimité par la lame, le pédicule, le processus articulaire inférieur et le processus articulaire supérieur de chaque vertèbre (Figures 1 et 2). Les anomalies de l’isthme commencent par des réactions de stress (stade pré-lytique), puis se transforment en fractures aiguës (spondylolyse) et éventuellement en fractures chroniques. Les fractures complètes de l’isthme peuvent provoquer un antéro-listhésis (glissement vers l’avant) de la vertèbre touchée par rapport à la vertèbre immédiatement inférieure. C’est ce que l’on appelle un spondylolisthésis. Une symptomatologie neurologique peut alors se produire. Le patient atteint de spondylolyse lombaire se plaint généralement de maux progressifs dans la région lombaire, majorés par l’extension ou la torsion de la colonne vertébrale. La douleur radiculaire et les troubles urinaires sont rares, sauf en cas de compression de la racine nerveuse suite à un spondylolisthésis. Pour 93% des patients atteints de spondylolyse, une activité sportive fut ou est toujours pratiquée. Il peut y avoir des antécédents familiaux de spondylolyse, de spondylolisthésis ou de spina bifida occulta. Il peut exister une perte de lordose lombaire, ainsi qu'une limitation de flexion et d’extension lombaire. Un spasme et une sensibilité des muscles para-spinaux se produisent souvent. Le signe pathognomonique est le test d'hyperextension sur une jambe (test de cigogne). Toutefois, ce test n'est pas suffisamment sensible ou spécifique pour permettre un diagnostic. Si le spondylolisthésis est présent, la contraction des muscles ischio-jambiers entraîne une réduction de la foulée avec une flexion de la hanche et du genou. Il peut également y avoir une hyperlordose lombaire conduisant à l'apparition d'une convexité abdominale excessive. Les signes neurologiques sont rares et n'apparaissent que si une compression de la racine nerveuse s'est développée. La spondylolyse est le plus souvent bilatérale (Figure 3), probablement parce que la spondylolyse unilatérale augmente le stress sur le pédicule controlatéral. La spondylolyse survient en majorité sur L5, suivie de L4, puis d’une atteinte combinée de L4 - L5 (Tableau 1). L'incidence de la spondylolyse est de 6% dans la population adulte générale et est significativement plus élevé dans la population sportive, des études montrent que 52% des athlètes souffrant de lombalgie ont une spondylolyse et 60% un défaut de pars inter-articulaire. D'autres études ont montré que la spondylolyse et le spondylolisthésis constituaient 47% des lombalgies chez les athlètes adolescents. Le sport est en effet un facteur de risque bien connu. Les études sur l’incidence des anomalies de l’isthme présentent souvent l’une des trois limitations suivantes : des petits échantillons, des athlètes étudiés provenant des mêmes institutions sportives, ou une incidence dans un petit nombre de sports. Par conséquent, cet article vise à examiner la littérature actuelle sur l’incidence des atteintes de l’isthme notamment chez les athlètes des sports à risque. A l’avenir, ceci permettra de développer des stratégies de prévention et de traitement plus ciblés et efficaces.
Le pars inter-articulaire, aussi dénommé l’isthme, est le segment d'os délimité par la lame, le pédicule, le processus articulaire inférieur et le processus articulaire supérieur de chaque vertèbre (Figures 1 et 2). Les anomalies de l’isthme commencent par des réactions de stress (stade pré-lytique), puis se transforment en fractures aiguës (spondylolyse) et éventuellement en fractures chroniques. Les fractures complètes de l’isthme peuvent provoquer un antéro-listhésis (glissement vers l’avant) de la vertèbre touchée par rapport à la vertèbre immédiatement inférieure. C’est ce que l’on appelle un spondylolisthésis. Une symptomatologie neurologique peut alors se produire. Le patient atteint de spondylolyse lombaire se plaint généralement de maux progressifs dans la région lombaire, majorés par l’extension ou la torsion de la colonne vertébrale. La douleur radiculaire et les troubles urinaires sont rares, sauf en cas de compression de la racine nerveuse suite à un spondylolisthésis. Pour 93% des patients atteints de spondylolyse, une activité sportive fut ou est toujours pratiquée. Il peut y avoir des antécédents familiaux de spondylolyse, de spondylolisthésis ou de spina bifida occulta. Il peut exister une perte de lordose lombaire, ainsi qu'une limitation de flexion et d’extension lombaire. Un spasme et une sensibilité des muscles para-spinaux se produisent souvent. Le signe pathognomonique est le test d'hyperextension sur une jambe (test de cigogne). Toutefois, ce test n'est pas suffisamment sensible ou spécifique pour permettre un diagnostic. Si le spondylolisthésis est présent, la contraction des muscles ischio-jambiers entraîne une réduction de la foulée avec une flexion de la hanche et du genou. Il peut également y avoir une hyperlordose lombaire conduisant à l'apparition d'une convexité abdominale excessive. Les signes neurologiques sont rares et n'apparaissent que si une compression de la racine nerveuse s'est développée. La spondylolyse est le plus souvent bilatérale (Figure 3), probablement parce que la spondylolyse unilatérale augmente le stress sur le pédicule controlatéral. La spondylolyse survient en majorité sur L5, suivie de L4, puis d’une atteinte combinée de L4 - L5 (Tableau 1). L'incidence de la spondylolyse est de 6% dans la population adulte générale et est significativement plus élevé dans la population sportive, des études montrent que 52% des athlètes souffrant de lombalgie ont une spondylolyse et 60% un défaut de pars inter-articulaire. D'autres études ont montré que la spondylolyse et le spondylolisthésis constituaient 47% des lombalgies chez les athlètes adolescents. Le sport est en effet un facteur de risque bien connu. Les études sur l’incidence des anomalies de l’isthme présentent souvent l’une des trois limitations suivantes : des petits échantillons, des athlètes étudiés provenant des mêmes institutions sportives, ou une incidence dans un petit nombre de sports. Par conséquent, cet article vise à examiner la littérature actuelle sur l’incidence des atteintes de l’isthme notamment chez les athlètes des sports à risque. A l’avenir, ceci permettra de développer des stratégies de prévention et de traitement plus ciblés et efficaces.
METHODES :
Les auteurs ont effectué une recherche exhaustive dans la littérature médicale publiée jusqu’à septembre 2017 (PubMed, Ovid Medline, EMBASE, Google Scholar, Cochrane). Deux chercheurs indépendants ont effectué la recherche documentaire en anglais avec les mots « spondylolyse », « sport », « lombalgie » et « défauts Pars ». Les articles ont été exclus si la population sportive ne constituait pas un sujet important ou si les statistiques spécifiques sur les défauts de pars inter-articulaire n’étaient pas présents.
Les auteurs ont effectué une recherche exhaustive dans la littérature médicale publiée jusqu’à septembre 2017 (PubMed, Ovid Medline, EMBASE, Google Scholar, Cochrane). Deux chercheurs indépendants ont effectué la recherche documentaire en anglais avec les mots « spondylolyse », « sport », « lombalgie » et « défauts Pars ». Les articles ont été exclus si la population sportive ne constituait pas un sujet important ou si les statistiques spécifiques sur les défauts de pars inter-articulaire n’étaient pas présents.
RESULTATS :
Au total, 114 articles ont été inclus. Des données quantitatives ont été recueillies à partir de 42 articles.
Épidémiologie
L'incidence de la spondylolyse chez les nouveau-nés est de zéro, de 4,4% chez les enfants de 6 ans et 6% chez les adultes. L'incidence chez les populations sportives est considérablement plus élevée. Environ 75% des spondylolyses se développent en spondylolisthésis.
Le hockey : L’incidence des atteintes de l’isthme chez les joueurs de hockey est compris entre 2,83% et 44%, et celle des spondylolisthésis est de 15,9%. La majorité des joueurs affectés par cette pathologie sont des avants, avec une plus grande proportion de spondylolyse homolatérale à leurs mains dominantes. Les défenseurs présentent plus souvent une spondylolyse controlatérale par rapport à la main dominante. Ceci peut s’expliquer par la différence de mouvements de la colonne vertébrale en fonction des postes. Les avants doivent lancer la rondelle du côté de leur main forte ce qui entraîne une spondylolyse ipsilatérale. Les défenseurs sont obligés de se retourner rapidement dans les deux sens contre les joueurs de l'équipe adverse ce qui entraîne une spondylolyse controlatérale.
Tennis : Les défauts de pars sont plus fréquents chez les joueurs de tennis de haut niveau que chez les non sportifs, avec une spondylolyse survenant dans 1,1% à 40% des cas. La raison peut être la résultante de force excessive sur la colonne lombaire pendant le service. Le service « topspin » expose les joueurs à un risque plus élevé de blessure lombaire que le flat (plat) ou le slice (tranche) service. En effet, il implique une tête de raquette plus postérieure et plus interne à l’épaule que les 2 autres.
Le plongeon : Les lésions de l’isthme chez les athlètes plongeurs ont une incidence rapportée de 0% à 40,35%. L'incidence de 0% est sans doute lié à la petite taille de l'échantillon étudié (n=8). Les plongeurs atteignent une vitesse de 51 km / h avant d'entrer dans l'eau, puis ralentissent à 33 km / h lors du contact. Une importante force physique s’exerce sur la colonne lombaire. Les plongeurs souffrant de douleurs lombaires ont un angle d’extension du tronc plus important que ceux ne souffrant pas de douleurs lombaires. L'angle d'extension du tronc a une correspondance avec l'angle de flexion de l'épaule. Ainsi, avoir une épaule flexible peut diminuer l'angle d'extension du tronc chez les plongeurs, diminuant ainsi le risque de lombalgie. Ce raisonnement peut s'appliquer à d'autres sports impliquant des mouvements composés tels que la gymnastique et les lancers.
Volley-ball : Un total de 3,77% à 20,69% des joueurs de beach volley souffrent de spondylolyse. Ceci est due au puissant mouvement de frappe que les joueurs de volleyball utilisent pendant le service ou lors du smatch. Un mauvais alignement des épaules par rapport aux hanches est en cause. Une spondylolyse survient avec une hyperextension lombaire répétitive dans le but d’augmenter la force exercée sur le ballon.
Criquet : L’incidence de la spondylolyse chez les joueurs de cricket est de 10,98% à 55%. La L5 est le niveau le plus communément affecté. L4 et L3 le sont moins fréquemment. Les défauts ont tendance à survenir contro-latéralement au bras de tir. Cela explique pourquoi de tels défauts sont plus fréquents à gauche qu'à droite. Le spondylolisthésis survient couramment dans les atteintes bilatérales mais il est rare dans les lésions unilatérales. Cela est principalement dû au mouvement du criquet qui nécessite une flexion lombaire, une hyperextension et rotation latérale. Un style de bowling mixte, avant et côté, offre un risque plus élevé de spondylolyse que les styles de bowling avant ou côté uniquement en raison du plus grand degré de ces mouvements lombaires.
Rugby, football américain et autres sports de contact : La spondylolyse se produit chez 0% à 50% des joueurs de football américains et de 5% à 30,77% pour les joueurs de rugby. La limite inférieure de 0% pour le football américain peut être attribuée à la petite taille de l'échantillon étudié (n= 13). Ces sports de contact sont différents des sports sans contact telle que la gymnastique, car la collision exerce sur la colonne vertébrale une force de charge supplémentaire qui n'est pas présente dans les sports sans contact. En outre, le verrouillage de la colonne lombo-sacrée (qui protège physiologiquement la colonne vertébrale) ne peut pas se produire de manière adéquate dans les sports de contact parce que les athlètes doivent faire face à de multiples forces concurrentes pour la possession du ballon. Au rugby, les blessures à la colonne lombaire se produisent le plus souvent en défense en raison des contraintes lors des plaquages. La mêlée et le javelot exercent également des forces axiales et de rotation qui augmentent l’incidence des atteintes de l’isthme.
Au total, 114 articles ont été inclus. Des données quantitatives ont été recueillies à partir de 42 articles.
Épidémiologie
L'incidence de la spondylolyse chez les nouveau-nés est de zéro, de 4,4% chez les enfants de 6 ans et 6% chez les adultes. L'incidence chez les populations sportives est considérablement plus élevée. Environ 75% des spondylolyses se développent en spondylolisthésis.
Le hockey : L’incidence des atteintes de l’isthme chez les joueurs de hockey est compris entre 2,83% et 44%, et celle des spondylolisthésis est de 15,9%. La majorité des joueurs affectés par cette pathologie sont des avants, avec une plus grande proportion de spondylolyse homolatérale à leurs mains dominantes. Les défenseurs présentent plus souvent une spondylolyse controlatérale par rapport à la main dominante. Ceci peut s’expliquer par la différence de mouvements de la colonne vertébrale en fonction des postes. Les avants doivent lancer la rondelle du côté de leur main forte ce qui entraîne une spondylolyse ipsilatérale. Les défenseurs sont obligés de se retourner rapidement dans les deux sens contre les joueurs de l'équipe adverse ce qui entraîne une spondylolyse controlatérale.
Tennis : Les défauts de pars sont plus fréquents chez les joueurs de tennis de haut niveau que chez les non sportifs, avec une spondylolyse survenant dans 1,1% à 40% des cas. La raison peut être la résultante de force excessive sur la colonne lombaire pendant le service. Le service « topspin » expose les joueurs à un risque plus élevé de blessure lombaire que le flat (plat) ou le slice (tranche) service. En effet, il implique une tête de raquette plus postérieure et plus interne à l’épaule que les 2 autres.
Le plongeon : Les lésions de l’isthme chez les athlètes plongeurs ont une incidence rapportée de 0% à 40,35%. L'incidence de 0% est sans doute lié à la petite taille de l'échantillon étudié (n=8). Les plongeurs atteignent une vitesse de 51 km / h avant d'entrer dans l'eau, puis ralentissent à 33 km / h lors du contact. Une importante force physique s’exerce sur la colonne lombaire. Les plongeurs souffrant de douleurs lombaires ont un angle d’extension du tronc plus important que ceux ne souffrant pas de douleurs lombaires. L'angle d'extension du tronc a une correspondance avec l'angle de flexion de l'épaule. Ainsi, avoir une épaule flexible peut diminuer l'angle d'extension du tronc chez les plongeurs, diminuant ainsi le risque de lombalgie. Ce raisonnement peut s'appliquer à d'autres sports impliquant des mouvements composés tels que la gymnastique et les lancers.
Volley-ball : Un total de 3,77% à 20,69% des joueurs de beach volley souffrent de spondylolyse. Ceci est due au puissant mouvement de frappe que les joueurs de volleyball utilisent pendant le service ou lors du smatch. Un mauvais alignement des épaules par rapport aux hanches est en cause. Une spondylolyse survient avec une hyperextension lombaire répétitive dans le but d’augmenter la force exercée sur le ballon.
Criquet : L’incidence de la spondylolyse chez les joueurs de cricket est de 10,98% à 55%. La L5 est le niveau le plus communément affecté. L4 et L3 le sont moins fréquemment. Les défauts ont tendance à survenir contro-latéralement au bras de tir. Cela explique pourquoi de tels défauts sont plus fréquents à gauche qu'à droite. Le spondylolisthésis survient couramment dans les atteintes bilatérales mais il est rare dans les lésions unilatérales. Cela est principalement dû au mouvement du criquet qui nécessite une flexion lombaire, une hyperextension et rotation latérale. Un style de bowling mixte, avant et côté, offre un risque plus élevé de spondylolyse que les styles de bowling avant ou côté uniquement en raison du plus grand degré de ces mouvements lombaires.
Rugby, football américain et autres sports de contact : La spondylolyse se produit chez 0% à 50% des joueurs de football américains et de 5% à 30,77% pour les joueurs de rugby. La limite inférieure de 0% pour le football américain peut être attribuée à la petite taille de l'échantillon étudié (n= 13). Ces sports de contact sont différents des sports sans contact telle que la gymnastique, car la collision exerce sur la colonne vertébrale une force de charge supplémentaire qui n'est pas présente dans les sports sans contact. En outre, le verrouillage de la colonne lombo-sacrée (qui protège physiologiquement la colonne vertébrale) ne peut pas se produire de manière adéquate dans les sports de contact parce que les athlètes doivent faire face à de multiples forces concurrentes pour la possession du ballon. Au rugby, les blessures à la colonne lombaire se produisent le plus souvent en défense en raison des contraintes lors des plaquages. La mêlée et le javelot exercent également des forces axiales et de rotation qui augmentent l’incidence des atteintes de l’isthme.
Classification
Le système de classification actuellement accepté pour les défauts de pars (Tableau 3) repose sur l’apport de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et les radios. Il présente 5 grades (grades 0 à 4). Cependant, un système à 3 catégories serait vraisemblablement plus fiable. Dans tous les cas, la classification utilisée doit être suffisamment précise tout en permettant de différencier les différentes étapes d’atteinte de l’isthme.
Actuellement la classification des spondylolisthésis (Tableau 4) est basée sur l’étiologie suivante : type I (dysplasique), type II (isthmique), type III (dégénératif), type IV (traumatique), type V (pathologique) et type VI (post-chirurgical). Cette revue est axée sur les lésions de l’isthme, ce qui correspond au spondylolisthésis
Actuellement la classification des spondylolisthésis (Tableau 4) est basée sur l’étiologie suivante : type I (dysplasique), type II (isthmique), type III (dégénératif), type IV (traumatique), type V (pathologique) et type VI (post-chirurgical). Cette revue est axée sur les lésions de l’isthme, ce qui correspond au spondylolisthésis
Facteurs de risque
Les facteurs de risque connus pour les défauts de pars inter-articulaire sont l'enfance / adolescence, le sexe masculin, la race, certains sports et mode de vie conduisant à une hyperextension et une rotation répétitive de la colonne lombaire. Parmi les facteurs de risque possibles figurent les antécédents familiaux et le spina bifida occulta. La spondylolyse est plus fréquente chez les enfants car leurs os sont encore en phase de croissance, avec des jonctions ostéochondrales plus faibles et des cortex plus minces. Les enfants pratiquent également plus fréquemment une activité physique que les adultes ce qui ne laisse pas suffisamment de temps pour récupérer d'un microtraumatisme. Un autre motif du développement plus fréquent des atteintes de l’isthme chez les enfants est la charge inhabituelle. En d'autres termes, un enfant footballeur peut être blessé dans un sport auquel il n'est pas habitué (par exemple, le tennis), même si le tennis présente des forces de charge similaires sur le corps. Les hommes développent plus fréquemment une spondylolyse que les femmes (ratio 2/1), mais les femmes sont plus susceptibles de développer des spondylolisthésis sévères. L’incidence chez les hommes blancs est de 6,4%, les hommes noirs représentent 2,8%, les femmes blanches 2,3% et les femmes noires 1,1%. Les Esquimaux ont le taux le plus élevé d'incidence ce qui suppose une prédisposition génétique à la spondylolyse. Comme mentionnée précédemment, elle est aussi plus fréquente chez les athlètes en raison d’hyperextension et de torsion répétitives sur la colonne lombaire. Les antécédents familiaux et le spina bifida occulta (SBO) sont des facteurs de risque possibles pour les défauts de pars. Il est suggèré que certains facteurs de risque (éventuellement génétiques) prédisposent à la spondylolyse L5, mais pas à la spondylolyse des autres niveaux lombaires. Une autre possibilité pourrait être que L5 subit plus de stress que les autres étages. Parmi les patients étudiés par Sakai et al., 93% des patients spondylolysés de L5 étaient atteints de SBO, tandis que 0% des patients spondylolysés de L3 / L4 en étaient touchés. Cela indique une forte corrélation entre la spondylolyse L5 et la SBO. Il est postulé que l'ostéogenèse défectueuse au cours de la période de croissance conduit à la fois au SBO et à la spondylolyse. Il a été démontré que les athlètes ayant des angles sacro-horizontaux plus grands (angle entre la vertèbre lombaire et le plat supérieur du sacrum), entraînent une augmentation de la lordose lombaire. L'augmentation de la lordose lombaire augmente le risque d'anomalie de l’isthme en raison de forces de cisaillement et de compression accrues. La lordose lombaire peut également être majorée pendant l'adolescence lorsque la croissance osseuse rapide provoque une raideur du psoas-iliaque et du fascia thoraco-lombaire. De plus, des positions sportives spécifiques peuvent être associées à un indice de masse corporelle plus élevé, tel que les joueurs défensifs au rugby. Cet indice de masse corporelle plus élevé est associé à une augmentation de la lordose lombaire.
Investigations
Les modalités d’imagerie sont le fondement du diagnostic des anomalies car l’évaluation clinique n’est pas fiable mais il n’existe pas d’algorithme universellement admis pour le bilan diagnostique. Un traitement conservateur est tenté avant de procéder à des examens par imagerie si la douleur lombaire est apparue récemment et si la suspicion clinique de la spondylolyse est insuffisante. Des radiographies obliques et latérales de la colonne lombaire peuvent être réalisées comme examen initial. Le signe pathognomonique sur la radiographie lombaire oblique est le signe du « collier de chien Scotty » (le « chien Scotty » est l’apparence de la colonne vertébrale normale et le « collier » indique la fracture de l’isthme non déplacée). La tomodensitométrie (TDM), l'IRM et la tomographie par émission de photons uniques (SPECT) sont toutes plus sensibles que les rayons X et permettent une meilleure compréhension de l'anatomie de la colonne vertébrale. Cependant leur rôle exact dans le diagnostique reste discuté. En règle générale, le SPECT détecte le mieux la pathologie à un stade précoce, mais l'IRM joue un rôle de plus en plus positif dans cette zone. Le scanner est un excellent moyen d'évaluer un stade plus évolutif, de déterminer la taille et l'étendue de la fracture et de fournir l’évolution de la guérison. Dans tous les cas, un degré de suspicion élevé est requis pour détecter les types des atteintes de l’isthme moins courants, tels que la spondylolyse unilatérale, la spondylolyse de la vertèbre lombaire supérieure (L1-L3), la spondylolyse à plusieurs étages et les lésions au stade précoce dans lesquelles la rupture corticale n'a pas encore eu lieu.
Le management
Il n’existe pas de protocole standard pour la gestion de cette problématique. Des études complémentaires sont nécessaires pour comparer le traitement conservateur au traitement chirurgical et pour comparer la réparation de Buck, la technique de « câblage » de Scott, celle de Morscher et les autres nouvelles techniques chirurgicales. La littérature suggère sommairement un RTP (return-to-play = retour à la compétition) moyen de 3,7 mois pour le traitement conservateur et de 7,9 mois pour le traitement chirurgical. Seules 5 études (série de cas) de cette revue ont rapporté le management mise en place pour leurs participants. Parmi les 74 joueurs atteints de spondylolyse, 70 (94,59%) ont subi un traitement conservateur et 4 (5,41%) ont subi un traitement chirurgical. Soixante et un (82,43%) ont retrouvé leur niveau de jeu précédent, 6 (8,11%) se sont retirés et pour 7 patients ces informations sont manquantes.
Thérapie conservatrice : La gestion des anomalies du Pars commence généralement par le repos, l'orthèse et la thérapie physique. La stimulation électrique transcutanée a également été décrite. L'orthèse empêche l'hyperextension et la torsion de la colonne vertébrale, tandis que la thérapie physique renforce et étire les muscles du tronc et des membres inférieurs. Celle-ci comprend le foam rolling (rouleau de mousse), des exercices de renforcement isométrique, des exercices d'étirement de l'iliopsoas, du piriforme, du droit fémoral et des érecteurs du rachis. Le traitement conservateur est efficace et permet à 90% des patients de revenir au niveau d'activité de base dans les 6 mois suivants. Les lésions unilatérales sont les plus susceptibles de guérir avec ce traitement, suivi des lésions bilatérales puis des lésions pseudo-bilatérales. Après un suivi de 11 ans, seulement 22% des athlètes sont limités (modification de l’activité loisir) quand cette pathologie est traitée de manière conservatrice.
Orthèses : Il existe 2 types d’orthèses : (a) les orthèses thoraco-lombo-sacrées et (b) les orthèses lombo-sacrées. Pour chacune d’elles, il peut s’agir d’orthèses flexibles qui diminuent simplement l’activité des muscles para-spinaux et abdominaux adjacents ou d’orthèses rigides qui limitent les mouvements principalement dans le plan sagittal, empêchant ainsi l’hyperextension de la colonne vertébrale. Les orthèses thoraco-lombo-sacrées rigides sont plus couramment utilisées puisqu'elles permettent théoriquement une plus forte diminution des contraintes et donc une meilleure cicatrisation osseuse. Cependant, les données suggèrent des résultats tout aussi efficaces et un temps de retour au jeu similaire avec les orthèses lombo-sacrées.
Les facteurs de risque connus pour les défauts de pars inter-articulaire sont l'enfance / adolescence, le sexe masculin, la race, certains sports et mode de vie conduisant à une hyperextension et une rotation répétitive de la colonne lombaire. Parmi les facteurs de risque possibles figurent les antécédents familiaux et le spina bifida occulta. La spondylolyse est plus fréquente chez les enfants car leurs os sont encore en phase de croissance, avec des jonctions ostéochondrales plus faibles et des cortex plus minces. Les enfants pratiquent également plus fréquemment une activité physique que les adultes ce qui ne laisse pas suffisamment de temps pour récupérer d'un microtraumatisme. Un autre motif du développement plus fréquent des atteintes de l’isthme chez les enfants est la charge inhabituelle. En d'autres termes, un enfant footballeur peut être blessé dans un sport auquel il n'est pas habitué (par exemple, le tennis), même si le tennis présente des forces de charge similaires sur le corps. Les hommes développent plus fréquemment une spondylolyse que les femmes (ratio 2/1), mais les femmes sont plus susceptibles de développer des spondylolisthésis sévères. L’incidence chez les hommes blancs est de 6,4%, les hommes noirs représentent 2,8%, les femmes blanches 2,3% et les femmes noires 1,1%. Les Esquimaux ont le taux le plus élevé d'incidence ce qui suppose une prédisposition génétique à la spondylolyse. Comme mentionnée précédemment, elle est aussi plus fréquente chez les athlètes en raison d’hyperextension et de torsion répétitives sur la colonne lombaire. Les antécédents familiaux et le spina bifida occulta (SBO) sont des facteurs de risque possibles pour les défauts de pars. Il est suggèré que certains facteurs de risque (éventuellement génétiques) prédisposent à la spondylolyse L5, mais pas à la spondylolyse des autres niveaux lombaires. Une autre possibilité pourrait être que L5 subit plus de stress que les autres étages. Parmi les patients étudiés par Sakai et al., 93% des patients spondylolysés de L5 étaient atteints de SBO, tandis que 0% des patients spondylolysés de L3 / L4 en étaient touchés. Cela indique une forte corrélation entre la spondylolyse L5 et la SBO. Il est postulé que l'ostéogenèse défectueuse au cours de la période de croissance conduit à la fois au SBO et à la spondylolyse. Il a été démontré que les athlètes ayant des angles sacro-horizontaux plus grands (angle entre la vertèbre lombaire et le plat supérieur du sacrum), entraînent une augmentation de la lordose lombaire. L'augmentation de la lordose lombaire augmente le risque d'anomalie de l’isthme en raison de forces de cisaillement et de compression accrues. La lordose lombaire peut également être majorée pendant l'adolescence lorsque la croissance osseuse rapide provoque une raideur du psoas-iliaque et du fascia thoraco-lombaire. De plus, des positions sportives spécifiques peuvent être associées à un indice de masse corporelle plus élevé, tel que les joueurs défensifs au rugby. Cet indice de masse corporelle plus élevé est associé à une augmentation de la lordose lombaire.
Investigations
Les modalités d’imagerie sont le fondement du diagnostic des anomalies car l’évaluation clinique n’est pas fiable mais il n’existe pas d’algorithme universellement admis pour le bilan diagnostique. Un traitement conservateur est tenté avant de procéder à des examens par imagerie si la douleur lombaire est apparue récemment et si la suspicion clinique de la spondylolyse est insuffisante. Des radiographies obliques et latérales de la colonne lombaire peuvent être réalisées comme examen initial. Le signe pathognomonique sur la radiographie lombaire oblique est le signe du « collier de chien Scotty » (le « chien Scotty » est l’apparence de la colonne vertébrale normale et le « collier » indique la fracture de l’isthme non déplacée). La tomodensitométrie (TDM), l'IRM et la tomographie par émission de photons uniques (SPECT) sont toutes plus sensibles que les rayons X et permettent une meilleure compréhension de l'anatomie de la colonne vertébrale. Cependant leur rôle exact dans le diagnostique reste discuté. En règle générale, le SPECT détecte le mieux la pathologie à un stade précoce, mais l'IRM joue un rôle de plus en plus positif dans cette zone. Le scanner est un excellent moyen d'évaluer un stade plus évolutif, de déterminer la taille et l'étendue de la fracture et de fournir l’évolution de la guérison. Dans tous les cas, un degré de suspicion élevé est requis pour détecter les types des atteintes de l’isthme moins courants, tels que la spondylolyse unilatérale, la spondylolyse de la vertèbre lombaire supérieure (L1-L3), la spondylolyse à plusieurs étages et les lésions au stade précoce dans lesquelles la rupture corticale n'a pas encore eu lieu.
Le management
Il n’existe pas de protocole standard pour la gestion de cette problématique. Des études complémentaires sont nécessaires pour comparer le traitement conservateur au traitement chirurgical et pour comparer la réparation de Buck, la technique de « câblage » de Scott, celle de Morscher et les autres nouvelles techniques chirurgicales. La littérature suggère sommairement un RTP (return-to-play = retour à la compétition) moyen de 3,7 mois pour le traitement conservateur et de 7,9 mois pour le traitement chirurgical. Seules 5 études (série de cas) de cette revue ont rapporté le management mise en place pour leurs participants. Parmi les 74 joueurs atteints de spondylolyse, 70 (94,59%) ont subi un traitement conservateur et 4 (5,41%) ont subi un traitement chirurgical. Soixante et un (82,43%) ont retrouvé leur niveau de jeu précédent, 6 (8,11%) se sont retirés et pour 7 patients ces informations sont manquantes.
Thérapie conservatrice : La gestion des anomalies du Pars commence généralement par le repos, l'orthèse et la thérapie physique. La stimulation électrique transcutanée a également été décrite. L'orthèse empêche l'hyperextension et la torsion de la colonne vertébrale, tandis que la thérapie physique renforce et étire les muscles du tronc et des membres inférieurs. Celle-ci comprend le foam rolling (rouleau de mousse), des exercices de renforcement isométrique, des exercices d'étirement de l'iliopsoas, du piriforme, du droit fémoral et des érecteurs du rachis. Le traitement conservateur est efficace et permet à 90% des patients de revenir au niveau d'activité de base dans les 6 mois suivants. Les lésions unilatérales sont les plus susceptibles de guérir avec ce traitement, suivi des lésions bilatérales puis des lésions pseudo-bilatérales. Après un suivi de 11 ans, seulement 22% des athlètes sont limités (modification de l’activité loisir) quand cette pathologie est traitée de manière conservatrice.
Orthèses : Il existe 2 types d’orthèses : (a) les orthèses thoraco-lombo-sacrées et (b) les orthèses lombo-sacrées. Pour chacune d’elles, il peut s’agir d’orthèses flexibles qui diminuent simplement l’activité des muscles para-spinaux et abdominaux adjacents ou d’orthèses rigides qui limitent les mouvements principalement dans le plan sagittal, empêchant ainsi l’hyperextension de la colonne vertébrale. Les orthèses thoraco-lombo-sacrées rigides sont plus couramment utilisées puisqu'elles permettent théoriquement une plus forte diminution des contraintes et donc une meilleure cicatrisation osseuse. Cependant, les données suggèrent des résultats tout aussi efficaces et un temps de retour au jeu similaire avec les orthèses lombo-sacrées.
Thérapie chirurgicale : L’intervention chirurgicale est indiquée en cas d’échec après 6 mois de traitement conservateur, de douleurs persistantes et de pseudarthrose de l’isthme après 9 à 12 mois. Un spondylolisthésis supérieur à 50% chez les patients dont la maturité osseuse n’est pas finie, un déficit neurologique et une radiculopathie sont des indications relatives pour la chirurgie. Il existe plusieurs méthodes. Une réparation de Buck implique la fixation par vis du Pars inter-articulaire. Les variantes incluent la technique de câblage de Scott et la technique de Morscher (tableau 6). Des techniques mini-invasives ont également été décrites récemment, avec une récupération postopératoire plus rapide mais des difficultés techniques accrues. Il n’existe actuellement aucun essai contrôlé randomisé comparant les différentes techniques.
Il est difficile de comparer les résultats chirurgicaux car ils utilisent divers schémas posologiques per et post-opératoires. La plupart des chirurgiens immobilisent les patients pendant 3 mois après l'opération dans une orthèse lombo-sacrée rigide, puis permettent un retour progressif à l'activité. La plupart des chirurgiens autorisent la reprise du sport après 6 mois dans les sports sans contact et 12 mois dans les sports de contact. Néanmoins, certains conseillent de ne jamais recommencer à faire du sport avec contact (environ 50%). Dans tous les cas, les patients doivent être complètement réhabilités avant de reprendre le sport. Cela signifie aucune douleur liée à une activité spécifique d’un sport, ainsi qu'une force et une amplitude de mouvement complètes. Naturellement, certaines activités sportives ne peuvent jamais être reprises en utilisant ces critères car elles nécessitent des amplitudes de mouvement extrêmes (ex : les danseuses nécessitant une hyperextension lombaire). Les principaux facteurs influant sur le retour à une activité sportive sont les symptômes et le temps chirurgical. Etant donné la divergence des études, on ignore si la radiographie est l'un des facteurs le moins ou le plus importants influençant le retour à l'activité sportive.
La prévention : La prévention en ciblant les facteurs de risque modifiables peut constituer un élément important. Par exemple, informer les joueurs de cricket de l’augmentation du risque lorsqu’ils utilisent une combinaison d’action frontale ou latérale ou les joueurs de tennis lorsqu’ils servent en topspin peut entraîner une diminution de l’incidence. Les entraîneurs doivent également être formés à la mise en place de routines d'entraînement adaptés. Les mouvements à haut risque doivent être réservés pendant les compétitions et non lors des entraînements.
Il est difficile de comparer les résultats chirurgicaux car ils utilisent divers schémas posologiques per et post-opératoires. La plupart des chirurgiens immobilisent les patients pendant 3 mois après l'opération dans une orthèse lombo-sacrée rigide, puis permettent un retour progressif à l'activité. La plupart des chirurgiens autorisent la reprise du sport après 6 mois dans les sports sans contact et 12 mois dans les sports de contact. Néanmoins, certains conseillent de ne jamais recommencer à faire du sport avec contact (environ 50%). Dans tous les cas, les patients doivent être complètement réhabilités avant de reprendre le sport. Cela signifie aucune douleur liée à une activité spécifique d’un sport, ainsi qu'une force et une amplitude de mouvement complètes. Naturellement, certaines activités sportives ne peuvent jamais être reprises en utilisant ces critères car elles nécessitent des amplitudes de mouvement extrêmes (ex : les danseuses nécessitant une hyperextension lombaire). Les principaux facteurs influant sur le retour à une activité sportive sont les symptômes et le temps chirurgical. Etant donné la divergence des études, on ignore si la radiographie est l'un des facteurs le moins ou le plus importants influençant le retour à l'activité sportive.
La prévention : La prévention en ciblant les facteurs de risque modifiables peut constituer un élément important. Par exemple, informer les joueurs de cricket de l’augmentation du risque lorsqu’ils utilisent une combinaison d’action frontale ou latérale ou les joueurs de tennis lorsqu’ils servent en topspin peut entraîner une diminution de l’incidence. Les entraîneurs doivent également être formés à la mise en place de routines d'entraînement adaptés. Les mouvements à haut risque doivent être réservés pendant les compétitions et non lors des entraînements.
LES LIMITES :
Cette étude a élucidé plusieurs faiblesses dans la littérature actuelle. En particulier, il existait de nombreuses différences dans les protocoles d’étude des 42 articles ciblés. Il s’agissait toujours d’étude de cohorte rétrospective ou prospective. La réalisation d'un essai contrôlé randomisé pour cette problématique clinique serait contraire à l'éthique et pratiquement impossible. En effet, ceci impliquerait d'empêcher certaines personnes d'exercer une activité physique pendant plusieurs années. En outre, il existait une hétérogénéité considérable dans les populations sélectionnées. Certaines études ne prenaient en compte que les athlètes d'un sexe, d'un niveau professionnel ou d'un âge donné. Certaines études ne prenaient en compte que les patients symptomatiques, tandis que d'autres étudiaient tous les patients, indépendamment de leurs symptômes. Les modalités d'imagerie utilisées pour détecter les anomalies de l’isthme étaient également incohérentes, certaines études n'utilisant que la radiographie ou la tomodensitométrie qui est moins efficace que l'IRM pour détecter les lésions pré-lytiques. Enfin, chez les athlètes avec un défaut de pars, le grade le plus élevé a été compté, de sorte que la présente étude ne fait pas de distinction entre les patients présentant des anomalies simples et multiples. Les futures études sur ce sujet gagneraient à utiliser de manière prospective l’IRM, hautement sensible, pour détecter toutes les lésions dans une population symptomatique sportive bien définie, afin de permettre des meilleures comparaisons entre les sous-types de sport.
Cette étude a élucidé plusieurs faiblesses dans la littérature actuelle. En particulier, il existait de nombreuses différences dans les protocoles d’étude des 42 articles ciblés. Il s’agissait toujours d’étude de cohorte rétrospective ou prospective. La réalisation d'un essai contrôlé randomisé pour cette problématique clinique serait contraire à l'éthique et pratiquement impossible. En effet, ceci impliquerait d'empêcher certaines personnes d'exercer une activité physique pendant plusieurs années. En outre, il existait une hétérogénéité considérable dans les populations sélectionnées. Certaines études ne prenaient en compte que les athlètes d'un sexe, d'un niveau professionnel ou d'un âge donné. Certaines études ne prenaient en compte que les patients symptomatiques, tandis que d'autres étudiaient tous les patients, indépendamment de leurs symptômes. Les modalités d'imagerie utilisées pour détecter les anomalies de l’isthme étaient également incohérentes, certaines études n'utilisant que la radiographie ou la tomodensitométrie qui est moins efficace que l'IRM pour détecter les lésions pré-lytiques. Enfin, chez les athlètes avec un défaut de pars, le grade le plus élevé a été compté, de sorte que la présente étude ne fait pas de distinction entre les patients présentant des anomalies simples et multiples. Les futures études sur ce sujet gagneraient à utiliser de manière prospective l’IRM, hautement sensible, pour détecter toutes les lésions dans une population symptomatique sportive bien définie, afin de permettre des meilleures comparaisons entre les sous-types de sport.
CONCLUSION :
La littérature médicale actuelle fournit de bonnes preuves que l'incidence des défauts de pars inter-articulaire (isthme vertébral) est plus élevée dans la population sportive. L'incidence la plus forte est pour le plongeon, le criquet et le baseball / softball. Il n’existe pas de protocole standard pour la prise en charge de cette pathologie. Des études complémentaires sont nécessaires pour comparer le traitement conservateur (repos, orthèse, thérapie physique) au traitement chirurgical et pour comparer la réparation de Buck, la technique de câblage de Scott, la technique de Morscher et les nouvelles techniques chirurgicales impliquées dans ces anomalies.
La littérature médicale actuelle fournit de bonnes preuves que l'incidence des défauts de pars inter-articulaire (isthme vertébral) est plus élevée dans la population sportive. L'incidence la plus forte est pour le plongeon, le criquet et le baseball / softball. Il n’existe pas de protocole standard pour la prise en charge de cette pathologie. Des études complémentaires sont nécessaires pour comparer le traitement conservateur (repos, orthèse, thérapie physique) au traitement chirurgical et pour comparer la réparation de Buck, la technique de câblage de Scott, la technique de Morscher et les nouvelles techniques chirurgicales impliquées dans ces anomalies.