Intérêt de la toxine botulique A dans la pubalgie liée aux adducteurs

La toxine botulique A peut-être une option intéressante pour la pubalgie liée aux adducteurs par relâchement sélectif des muscles injectés, permettant de mettre au repos l’enthèse et le corps musculaire lorsque la douleur persiste malgré kinésithérapie. Il n’y a pas de perte de force ressentie ; le sportif peut alors réaliser sa préparation physique et sa reprise sportive. Les résultats sur nos 30 premiers cas, suivis 1 an, montrent des résultats prometteurs en termes de douleur et sur les scores du Hip and Groin Pain Outcome Scores (HAGOS). L’amélioration est significativement positive sur les EVAS et les sous scores du HAGOS. Il n’y a eu aucun effet secondaire lors du suivi pendant un an. La toxine botulique A pourrait être une option thérapeutique intéressante dans la pubalgie liée aux adducteurs après échec d’un traitement médical bien conduit.

INTRODUCTION
La pubalgie est une pathologie fréquente en médecine du sport entrainant souvent un arrêt de l’activité physique prolongé et un traitement intensif de rééducation(1). La première phase importante est le démembrement clinique car différentes formes parfois concomitantes sont décrites. En France, depuis de nombreuses années, 4 formes distinctes ont été décrites, une forme osseuse due à l’ostéoarthropathie pubienne, une forme pariétale liée à l’orifice inguinal, une forme liée aux adducteurs et une forme liée aux abdominaux(2). Dans la littérature internationale, de nombreux termes sont employés entrainant parfois une confusion. Un consensus international sur la terminologie a permis de décrire 4 entités principales et d’inclure une 5ème entité incluant les pathologies de hanche du sportif(3). Ainsi sont décrites les formes de pubalgie liées aux adducteurs, liées à la symphyse pubienne, liée à l’orifice inguinal, liée à l’ilio psoas et enfin liée à la pathologie de hanche(3).
La pubalgie liée aux adducteurs semble être la plus fréquente (58% des cas)(1). Dans cette forme la physiopathologie décrite est l’enthésopathie des adducteurs. Le traitement médical comprend un traitement antalgique, un arrêt de l’activité en cause, de la physiothérapie, des étirements passifs et un protocole de renforcement des adducteurs(2,4). Des protocoles de rééducation ont été décrits, ils incluent un travail des adducteurs mais également des abdominaux car les entités sont souvent intriquées (1,2,3,4). Dans les formes rebelles de pubalgie par pathologie des adducteurs, les ondes de chocs sont parfois utilisées. Lorsque le patient est toujours douloureux des infiltrations sont alors proposées. Le plus souvent, il s’agissait d’infiltrations de corticoïdes. Les corticoïdes sont de plus en plus remis en causes du fait du taux de récidives élevé post injections(5). Il y a peu d’études concernent la pathologie des adducteurs avec un faible recul dans le suivi(6). Depuis plusieurs années, le PRP est une technique de plus en plus utilisée. Dans la forme tendineuse des pubalgies liées aux adducteurs le PRP est réalisé dans les formes chroniques lorsqu’une fissure intra-tendineuse est détectée en imagerie. Le PRP bien que séduisant sur le plan physiologique, n’a pas prouvé à ce jour son efficacité dans la littérature scientifique et fait encore débat. Seule une série de cas concernant divers types de tendinopathies évoque la tendinopathie des adducteurs et les effets positifs ne sont ressentis qu’après plusieurs mois (7).

Pourquoi la toxine botulique pourrait avoir un intérêt dans cette forme de pubalgie ?
La toxine botulique est également une technique émergente en médecine orthopédique. C’est principalement le puissant effet myorelaxant qui est utilisé. Une première étude prometteuse en 1997 a montré son intérêt dans l’épicondylite(8). Depuis de nombreuses études ont confirmé son intérêt dans cette indication (9-10). La tendinopathie des adducteurs est une enthésopathie principalement du long adducteur. Lorsque la douleur est importante le protocole de rééducation ne peut pas être réalisé et après échec du traitement médical d’au moins 3 mois la chirurgie est proposée : il s’agit d’une ténotomie. La toxine botulique peut alors être une alternative pouvant mettre au repos transitoirement l’ensemble de l’enthèse avec soulagement de la douleur à l’insertion du tendon, diminution des contractures musculaires des adducteurs parfois associées lors de l’activité dans le but de poursuivre et d’intensifier le protocole de rééducation. Ainsi nous avons observé des formes de pubalgie des adducteurs uniquement liée à des contractures musculaires sans douleur de l’enthèse et avec une imagerie normale. La parésie d’un à deux muscles adducteurs n’entraine aucune gêne fonctionnelle, le but étant d’autoriser sportif à reprendre son activité un mois et demi après l’injection. La force des adducteurs est finalement meilleure avec la diminution de la douleur grâce à l’action des autres adducteurs. D’après notre expérience de l’utilisation de la toxine botulique de type A dans les épicondylites, l’effet parésiant de 3 mois est à priori suffisant pour la cicatrisation de l’enthèse (10). Nous avons voulu également utiliser la toxine botulique en post opératoire lorsqu’il persistait une douleur de la cicatrice de ténotomie au niveau de la néo insertion et/ou des contractures associées des adducteurs post ténotomie.

METHODE
Nous avons inclus les 30 premiers patients pouvant bénéficier de la toxine botulique A dans les pubalgies des adducteurs résistantes à un traitement médical et/ou chirurgical initial bien conduit. Les patients inclus étaient inclus successivement dans les consultations de médecine du sport du CHU Pellegrin à Bordeaux. Ces patients présentaient une pubalgie due essentiellement à une tendinopathie des adducteurs uni ou bilatérale, résistante à un traitement habituel (repos, prise en charge physique, traitement per os et / ou chirurgie) depuis plus de 6 mois. Nous avons eu l’accord du CPP du CHU de Bordeaux. Les patients ont signé un consentement. L’examen clinique devait confirmer la pubalgie à prédominance des adducteurs corrélée à l’imagerie (IRM + échographie). De nombreux paramètres ont été collectés : l’EVA de douleur, EVA de gêne dans la pratique sportive, EVA de retentissement de la qualité de vie, l’EVA de gêne dans les activités professionnelles, le score de Blazina et le score de HAGOS (Hip And Groin pain Outcome Score). Il s’agit du seul score fonctionnel et évaluant la douleur dans la pubalgie validé dans la littérature. Il comprend 6 sous scores : douleur, symptômes, fonction/participation dans la vie quotidienne, fonction/participation dans les activités sportives et loisirs, participation à des activités physiques et qualité de vie. Apres la visite d’inclusion, les patients étaient injectés sous contrôle échographique et EMG de stimulation dans le ou les muscles concernés selon la clinique et le dossier d’imagerie[Photos1et2]. Apres l’injection, les patients bénéficiaient d’un protocole de rééducation standardisé remis en post injection, proche du protocole de Hölmich (4). Les patients étaient revus à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an. Les patients habitant loin de la région bordelaise étaient suivis par entretiens téléphoniques et mails avec remplissage des auto-questionnaires après la visite de 1 mois pour les visites des 3 mois, 6 mois et 1 an. Le critère de jugement principal était la diminution de l’EVA de douleur entre J0 et J30.

RESULTATS
Notre population comprend 5 femmes et 25 hommes. La moyenne d’âge est de 38 +/- 19 ans. Les sports pratiqués étaient le football pour 9 patients, le rugby pour 5 patients, la course à pied pour 4 patients et divers sports pour les 12 autres. Les patients présentaient soit une enthésopahie ou tendinopathie des adducteurs et/ou des contractures musculaires des adducteurs et/ou une douleur de leur cicatrice de ténotomie. Nous avons traité parmi les 30 patients, 10 patients qui souffraient de leur cicatrice de ténotomie. Le muscle principalement injecté était le long adducteur, dans quelques cas le gracile [Graphique 1] . Nous avons observé une diminution significative de la douleur à 1 mois et 3 mois (p<0.0001). Ces résultats perdurent à 6 mois et à un an avec une petite augmentation de la douleur entre 3 mois et 6 mois due à la récidive douloureuse de 3 patients [Tableau 1]. L’amélioration est corrélée à la diminution de l’EVA de gêne sportive, l’EVA de retentissement sur la qualité de vie. Il y a également une amélioration significative du score de HAGOS à 1 mois et 3 mois sur l’ensemble des sous scores [Tableau 2]. Cette amélioration se maintient sur l’ensemble des paramètres recueillis à un an.
DISCUSSION
Nos résultats semblent intéressants avec une diminution significative de la douleur entre J0 et J30 et entre J0 et J90 et perdurent lors du suivi à 6 mois et un an. La diminution de la douleur est due à la mise au repos de l’enthèse supprimant la douleur à l’insertion tendineuse et à la suppression des contractures musculaires associées. L’amélioration douloureuse permet la reprise progressive du protocole de rééducation et de réathlétisation en vue de la reprise
sportive. L’évolution favorable de la douleur est corrélée à la diminution de la gêne dans la pratique sportive et professionnelle, et au retentissement dans la qualité de vie. L’évolution des scores HAGOS confirment de façon significative l’amélioration ressentie par les patients. Au cours du suivi, un patient qui ne souffrait plus de sa pathologie des adducteurs a été réopéré au niveau abdominal. 3 patients ont présenté une récidive observée en moyenne à 5 mois après la première injection; ces patients présentaient principalement des contractures musculaires dont 2 en post opératoire de ténotomie. Pour 2 patients sur les 3, la deuxième injection de toxine botulique a été bénéfique à nouveau. Pour le 3ème (jamais opéré) une chirurgie a été nécessaire. Nous avons également eu 2 patients en échec avec aucune amélioration après la première injection. Ces 2 patients qui présentaient des douleurs de leur cicatrice de ténotomie ont dû bénéficier d’une nouvelle chirurgie. Dans les 2 cas une zone importante de fibrose a été réséquée avec disparition de la douleur. Au total, 3 patients (10%) ont donc eu une 2ème injection pour récidive douloureuse. A l’issu du protocole, 3 patients (10%) sont donc en échec thérapeutique sur 30, 2 après la première injection et 1 après la deuxième injection. Il n’y a eu aucune complication observée lors du suivi.

CONCLUSION
La toxine botulique semble être une alternative médicale prometteuse dans le traitement médical des pubalgies liée à une pathologie des adducteurs dans sa forme tendineuse ou musculaire avec une nette diminution de la douleur, une reprise du protocole de rééducation et une reprise des activités sportives et éviter la chirurgie. La toxine botulique A peut également être une solution d’attente avant une ténotomie en fin de saison. Le retour au sport peut être espéré entre 1 mois et un mois et demi contre 3 mois après une ténotomie. L’injection de toxine botulique peut être associée à une chirurgie de paroi si l’atteinte adducteur n’est pas prédominante, permettant une reprise à 1,5mois si le patient n’est opéré qu’au niveau pariétal. La toxine botulique peut être une proposition thérapeutique également dans les douleurs post
opératoires après ténotomie dues à la cicatrice de ténotomie et/ou par contractures post opératoires invalidantes. Nos résultats sont à confirmer par une étude randomisée comparative versus placebo.