Facteurs de risques, diagnostic et traitement des lésions méniscales
Titre de présentation
Facteurs de risques, diagnostic et traitement non chirurgical des lésions méniscales traumatiques et dégénératives : preuves et recommandations, un état des lieux dressé par la société Danoise de Kinésithérapie du sport
Introduction
Les lésions méniscales sont communes et la chirurgie méniscale est la procédure orthopédique la plus fréquemment réalisée. De nombreuses études récentes ont secoué les dogmes actuels donnant la chirurgie comme traitement de choix pour les patients de 40 ans et plus avec lésion méniscale. Les lésions méniscales sont catégorisées en lésions traumatiques et lésion dégénératives en fonction de leur étiologie. La plupart des lésions traumatiques ont lieu chez les sujets jeunes et actifs sur un ménisque à priori en bon état. Les lésions dégénératives sont plus communes chez les sujets d’âge moyen ou plus âgés et sont considérées comme étant les premiers signes de l’arthrose du genou.
Le premier challenge en clinique est le diagnostic de la lésion méniscales, cependant il existe de nombreux test dont les valeurs prédictives sont aléatoires. Le deuxième challenge est de différencier les lésions traumatiques et dégénératives. Comprendre les facteurs de risques pourrait aider à comprendre les mécanismes lésionnels en fonction des groupes d’âges et distinguer les deux types de lésions.
Objectif
Le but de cet article est de déterminer les facteurs de risques principaux de la lésion méniscale, d’évaluer les valeurs diagnostique des différents tests cliniques et d’étudier le rôle du traitement non–chirurgical chez des patients avec lésions traumatiques et lésions dégénératives.
Méthode
Facteurs de risques : sur les 20 études retenues, 8 facteurs de risque potentiels ont été identifiés : le surpoids, le sexe masculin, l’âge, le type traumatique, la participation à un sport, le temps écoulé entre la lésion du LCA et la reconstruction, l’hyperlaxité articulaire généralisée, certaines activités professionnelles.
En résumé, les preuves donnant le surpoids, l’activité professionnelle incluant des positions de squat ou accroupies fréquente, ou encore les activités professionnelles incluant des montées d’escaliers fréquentes sont de faible qualité. Cependant le facteur de risque « sexe masculin » est associé à un risque plus important. L’âge reste un facteur de risque incertain. Des preuves de faible qualité indiquent que les lésions méniscales traumatiques sont plus fréquentes dans les sports de contact ou ceux impliquant des pivots.
Facteurs de risques, diagnostic et traitement non chirurgical des lésions méniscales traumatiques et dégénératives : preuves et recommandations, un état des lieux dressé par la société Danoise de Kinésithérapie du sport
Introduction
Les lésions méniscales sont communes et la chirurgie méniscale est la procédure orthopédique la plus fréquemment réalisée. De nombreuses études récentes ont secoué les dogmes actuels donnant la chirurgie comme traitement de choix pour les patients de 40 ans et plus avec lésion méniscale. Les lésions méniscales sont catégorisées en lésions traumatiques et lésion dégénératives en fonction de leur étiologie. La plupart des lésions traumatiques ont lieu chez les sujets jeunes et actifs sur un ménisque à priori en bon état. Les lésions dégénératives sont plus communes chez les sujets d’âge moyen ou plus âgés et sont considérées comme étant les premiers signes de l’arthrose du genou.
Le premier challenge en clinique est le diagnostic de la lésion méniscales, cependant il existe de nombreux test dont les valeurs prédictives sont aléatoires. Le deuxième challenge est de différencier les lésions traumatiques et dégénératives. Comprendre les facteurs de risques pourrait aider à comprendre les mécanismes lésionnels en fonction des groupes d’âges et distinguer les deux types de lésions.
Objectif
Le but de cet article est de déterminer les facteurs de risques principaux de la lésion méniscale, d’évaluer les valeurs diagnostique des différents tests cliniques et d’étudier le rôle du traitement non–chirurgical chez des patients avec lésions traumatiques et lésions dégénératives.
Méthode
Facteurs de risques : sur les 20 études retenues, 8 facteurs de risque potentiels ont été identifiés : le surpoids, le sexe masculin, l’âge, le type traumatique, la participation à un sport, le temps écoulé entre la lésion du LCA et la reconstruction, l’hyperlaxité articulaire généralisée, certaines activités professionnelles.
En résumé, les preuves donnant le surpoids, l’activité professionnelle incluant des positions de squat ou accroupies fréquente, ou encore les activités professionnelles incluant des montées d’escaliers fréquentes sont de faible qualité. Cependant le facteur de risque « sexe masculin » est associé à un risque plus important. L’âge reste un facteur de risque incertain. Des preuves de faible qualité indiquent que les lésions méniscales traumatiques sont plus fréquentes dans les sports de contact ou ceux impliquant des pivots.
Diagnostic des lésions méniscales à l’aide de tests cliniques : les 15 études retenues, les valeurs prédictives positive (PPV) et négative (NPV) pour les différents tests cliniques et les combinaisons de tests sont regroupées en tableau 2 et 3. Dans la mesure ou la PPV et la NPV varient en fonction de l’âge, les résultats sont présentés d’un côté pour les patients de moins de 60 ans et de l’autre pour les patients de plus de 60 ans. Les tests évalués sont le Tessaly test à 5 et 20°, le test de McMurray, le test d’Apley et une combinaison de ces tests.
Traitement :
Thérapie par l’exercice : sept essais randomisés, publiés dans 10 papiers ont été inclus. Deux études comparaient le traitement conservateur à l’arthroscopie, cinq études ont comparé l’effet de l’arthroscopie associée aux exercices, et les exercices seuls. Toutes les études incluaient des patients souffrant de lésions dégénératives. Dans les études comparant l’exercice et l’arthroscopie, des niveaux de preuve modérés n’indiquaient pas de différences entre les deux méthodes pour la douleur autoévaluée, la fonction et la performance fonctionnelle (à savoir : maximum de flexion de genou sur une jambe en 30 secondes). Cependant, des niveaux de preuves de qualité modérée ont été trouvée pour une meilleure force maximale d’extension du genou lors du traitement par les exercices en comparaison à l’arthroscopie seule. D’autre part, aucune différence n’a été trouvé entre exercices et arthroscopie dans une étude à faible échantillon (n=17) pour 5 répétitions maximal sur une machine de leg extension. En raison du manque d’aveuglement des participants dans toutes les études et des faibles tailles d’échantillon, la qualité des preuves a été rétrogradée de haute à moyenne. Il y avait des preuves de haute qualité pour le manque de bénéfices cliniques additionnel pour l’arthroscopie associée aux exercices en opposition aux exercices seuls en ce qui concerne la douleur rapportée et les activités fonctionnelles.
Traitements passifs de physiothérapie : il existait des preuves de faible qualité en ce qui concerne l’utilité de la thérapie laser dans la diminution de la douleur et l’améliorations de niveaux fonctionnels des patients présentant des lésions méniscales dégénératives.
Thérapie par l’exercice : sept essais randomisés, publiés dans 10 papiers ont été inclus. Deux études comparaient le traitement conservateur à l’arthroscopie, cinq études ont comparé l’effet de l’arthroscopie associée aux exercices, et les exercices seuls. Toutes les études incluaient des patients souffrant de lésions dégénératives. Dans les études comparant l’exercice et l’arthroscopie, des niveaux de preuve modérés n’indiquaient pas de différences entre les deux méthodes pour la douleur autoévaluée, la fonction et la performance fonctionnelle (à savoir : maximum de flexion de genou sur une jambe en 30 secondes). Cependant, des niveaux de preuves de qualité modérée ont été trouvée pour une meilleure force maximale d’extension du genou lors du traitement par les exercices en comparaison à l’arthroscopie seule. D’autre part, aucune différence n’a été trouvé entre exercices et arthroscopie dans une étude à faible échantillon (n=17) pour 5 répétitions maximal sur une machine de leg extension. En raison du manque d’aveuglement des participants dans toutes les études et des faibles tailles d’échantillon, la qualité des preuves a été rétrogradée de haute à moyenne. Il y avait des preuves de haute qualité pour le manque de bénéfices cliniques additionnel pour l’arthroscopie associée aux exercices en opposition aux exercices seuls en ce qui concerne la douleur rapportée et les activités fonctionnelles.
Traitements passifs de physiothérapie : il existait des preuves de faible qualité en ce qui concerne l’utilité de la thérapie laser dans la diminution de la douleur et l’améliorations de niveaux fonctionnels des patients présentant des lésions méniscales dégénératives.
Discussion
Les facteurs de risques : la qualité globale des preuves concernant les facteurs de risque était faible dans la mesure où la plupart des études n'ont pas suffisamment ajusté les facteurs de confusion et / ou l'évaluation aveugle des résultats.
Le surpoids a été pointé du doigt pour être un facteur de risque de lésion méniscale dégénérative (preuves de faible qualité). Cependant des preuves contradictoires ont été trouvées concernant l’âge comme facteur de risque. Englund et Al. ont trouvé une prévalence plus importantes pour les lésions méniscales avec l’avancement de l’âge dans une population de patients plus âgés avec ou sans arthrose de genou. Ces résultats sont cohérents avec le fait que les données enregistrées indiquent que la majorité des patients ayant recours à la chirurgie arthroscopique sont âgés de plus de 45 ans. Cela contraste avec les résultats d’une étude comparant les risques de lésions méniscales chez des carreleurs et des graphic designers n’observant pas d’augmentation de la prévalence avec l’avancement de l’âge et ceux d’une étude comparant des données suédoises trouvant que l’incidence de la lésion méniscale diminuait après 40 ans autant chez les hommes que chez les femmes.
Les pratiquent professionnelles impliquant des squats et des positions d’accroupissement fréquentes, ou les celles entrainant de nombreuses montées d’escaliers pourraient augmenter le risque de lésion méniscale (preuves de faible qualité), mais les résultats concernant les charges lourdes sont conflictuels et les preuves considérant la course comme facteur de risque sont insuffisantes.
Un délai prolongé entre la lésion du LCA et la reconstruction est souvent considéré pour facteur de risque cependant les résultats des études sont conflictuels.
Les tests diagnostiques : il n’existe actuellement pas de consensus concernant le diagnostic clinique de la lésion méniscale rendant souvent la différenciation entre lésion du ménisque ou d’une autre structure du genou assez difficile. Les auteurs ont examiné 4 tests diagnostic. L'évaluation de la sensibilité au niveau de l’interligne articulaire médiale et latérale peut être utilisée pour exclure une déchirure méniscale chez les patients de moins de 60 ans (NPV élevée, preuves de qualité faible à modérée) et pour diagnostiquer une déchirure méniscale latérale avec une sensibilité articulaire latérale (PPV modérée à haute, preuves de qualité faible à modérée). Comme la sensibilité de la ligne articulaire est également fréquente dans d'autres troubles du genou (exemple : Arthrose) le test doit être associé à l'anamnèse et aux symptômes cliniques lors du diagnostic des déchirures méniscales.
Il semblerait que le Thessaly test à 20 ° de flexion du genou, le test de McMurray et le test d'Apley puissent être utilisés pour écarter une déchirure méniscale chez les patients de moins de 60 ans (NPV élevée, preuves de très faible qualité). Cependant, aucun d'entre eux ne peut être recommandé en tant que test autonome pour diagnostiquer une lésion méniscale en raison des PPV modérées à faibles (preuves de très faible qualité). Étant donné que seulement quelques études ont combiné plusieurs tests, aucune recommandation ne peut être donnée lorsqu'il s'agit d'une combinaison spécifique de tests. Les PPV étaient plus élevés avec une prévalence plus élevée de déchirures méniscales dans la population, tandis que les NPV étaient plus élevées avec une prévalence plus faible des lésions méniscales.
Importance du type de déchirure : Aucun des tests examinés n'était un test autonome, le diagnostic est généralement basé sur une combinaison des antécédents médicaux, de l'examen physique et de l’imagerie si nécessaire. L'apparition soudaine ou progressive de la douleur au genou accompagnée d'une sensation de blocage ou d'accrochage du genou, de claquement, de dérobement, de gonflement répété du genou et de douleur ou sensibilité à l’interligne articulaire médiale ou latérale indiquent une déchirure méniscale, mais les symptômes sont également associés à d'autres troubles du genou, comme l'arthrose. Les lésions méniscales traumatiques sont le plus souvent observées chez les sujets jeunes et actifs (moins de 40 ans) suite à un traumatisme de haute énergie, par exemple lors de la pratique du sport, alors que les lésions méniscales dégénératives sont plus fréquentes chez les personnes âgées de 40 ans et plus et sont considérées comme faisant partie du stade initial de l'arthrose du genou. Certains considèrent un patient âgé de 40 ans ou plus avec une déchirure méniscale causée par un traumatisme ou un incident mineur, comme un agenouillement, un glissement et ou une torsion du genou comme ayant subi une déchirure traumatique. D'autres considèreraient une telle déchirure comme dégénérative dans la mesure où un ménisque sain résisterait aux tensions crées par de tels incidents mineurs. Le type de lésion méniscale diffère également entre les lésions traumatiques et les lésions méniscales dégénératives. Les lésions horizontales complexes et horizontales en lambeaux sont habituellement considérées comme d'origine dégénérative, tandis que les déchirures longitudinales verticales sont considérées comme traumatiques. Toutefois, cette distinction est moins utile pour les cliniciens, car le schéma de déchirure spécifique est généralement établi à l'arthroscopie du genou.
Rôle de l’imagerie dans le diagnostic de la lésion méniscale : l’historique médical et l’examen physique sont indispensables pour chaque patient avec suspicion de lésion méniscale. Le diagnostic par l’imagerie telle que l’échographie, l’IRM ou la radiographie ne devrait pas être utilisé de façon routinière. L’échographie garde une utilité limitée dans la mesure où elle ne permet pas d’évaluer le ménisque entier et les autres pathologies intra articulaires. Malgré une grande précision de diagnostic, l’IRM ne devrait pas être utilisée systématiquement dans le diagnostic de la lésion méniscale dans la mesure où une étude a montré que 61% des patients présentant une lésion méniscale à l’IRM étaient asymptomatiques durant les mois précédents. La radiographie n’est pas conseillée excepté si le patient présente une arthrose de genou en plus de la lésion méniscale.
De ce fait, l’élaboration du diagnostic de lésion méniscale est basée sur la combinaison de l’historique médical, de l’examen clinique et de l’imagerie diagnostic.
Le traitement : Le traitement des lésions méniscales dégénératives devrait être non chirurgical, la thérapie par l'exercice étant le composant principal (preuve de qualité modérée). L'ajout de la chirurgie arthroscopique du genou à l'exercice physique (preuves de haute qualité) n'a pas d'effet cliniqueme.
La thérapie au laser à faible niveau peut être efficace pour améliorer les symptômes (preuves de faible qualité) mais d'autres essais de confirmation sont nécessaires avant de pouvoir recommander une thérapie au laser à bas niveau ou d'autres traitements de physiothérapie passive comme traitement cliniquement pertinent pour les lésions méniscales dégénératives.
Il n’y pas d’essai randomisé indiquant le meilleur traitement (chirurgical ou non chirurgical) pour les patients de moins de 40 ans ou avec une déchirure traumatique. Les conclusions des précédents essais sur le traitement des déchirures méniscales chez les personnes d'âge moyen ou plus âgées atteints d'une lésion méniscale dégénérative ne peuvent être généralisés à cette population. Traditionnellement, les patients plus jeunes ou les patients avec une lésion traumatique sont traités par réparation méniscale ou résection, et sont considérés comme répondant mieux à la chirurgie que les patients atteints de lésions dégénératives. Cependant, les patients souffrant de lésions traumatiques et dégénératives sont considérés comme ayant des améliorations similaires jusqu’à 52 semaines après une méniscectomie partielle réalisée sous arthroscopique.
Le traitement recommandé pour les patients souffrant de lésions traumatiques correspond à des exercices et d'autres traitements non chirurgicaux, à moins que le genou ne soit bloqué (autodéclaré par le patient et confirmé par le clinicien). Le blocage du genou peut être causé par des fragments méniscaux ou par une en anse de seau déplacée. Étant donné le manque de preuves, il est nécessaire que des essais randomisés de haute qualité comparant les traitements chirurgicaux et non chirurgicaux des déchirures méniscales chez les patients plus jeunes et chez les patients présentant une déchirure traumatique soient réalisées.
Conclusion
Il n’existe pas de recommandations claires concernant les patients de moins de 40 ans ou ceux souffrant de lésions traumatiques.
Article original
Rsik factors, diagnosis and non-surgical treatment for meniscal tears : evidence and recommandation : a statement papaer commissioned by the Danish Society of Sport Physical Therapy, Jonas Bloch Thorlund et Al. BJSM February 2018, doi:10.1136/bjsports-2017-098429
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Les facteurs de risques : la qualité globale des preuves concernant les facteurs de risque était faible dans la mesure où la plupart des études n'ont pas suffisamment ajusté les facteurs de confusion et / ou l'évaluation aveugle des résultats.
Le surpoids a été pointé du doigt pour être un facteur de risque de lésion méniscale dégénérative (preuves de faible qualité). Cependant des preuves contradictoires ont été trouvées concernant l’âge comme facteur de risque. Englund et Al. ont trouvé une prévalence plus importantes pour les lésions méniscales avec l’avancement de l’âge dans une population de patients plus âgés avec ou sans arthrose de genou. Ces résultats sont cohérents avec le fait que les données enregistrées indiquent que la majorité des patients ayant recours à la chirurgie arthroscopique sont âgés de plus de 45 ans. Cela contraste avec les résultats d’une étude comparant les risques de lésions méniscales chez des carreleurs et des graphic designers n’observant pas d’augmentation de la prévalence avec l’avancement de l’âge et ceux d’une étude comparant des données suédoises trouvant que l’incidence de la lésion méniscale diminuait après 40 ans autant chez les hommes que chez les femmes.
Les pratiquent professionnelles impliquant des squats et des positions d’accroupissement fréquentes, ou les celles entrainant de nombreuses montées d’escaliers pourraient augmenter le risque de lésion méniscale (preuves de faible qualité), mais les résultats concernant les charges lourdes sont conflictuels et les preuves considérant la course comme facteur de risque sont insuffisantes.
Un délai prolongé entre la lésion du LCA et la reconstruction est souvent considéré pour facteur de risque cependant les résultats des études sont conflictuels.
Les tests diagnostiques : il n’existe actuellement pas de consensus concernant le diagnostic clinique de la lésion méniscale rendant souvent la différenciation entre lésion du ménisque ou d’une autre structure du genou assez difficile. Les auteurs ont examiné 4 tests diagnostic. L'évaluation de la sensibilité au niveau de l’interligne articulaire médiale et latérale peut être utilisée pour exclure une déchirure méniscale chez les patients de moins de 60 ans (NPV élevée, preuves de qualité faible à modérée) et pour diagnostiquer une déchirure méniscale latérale avec une sensibilité articulaire latérale (PPV modérée à haute, preuves de qualité faible à modérée). Comme la sensibilité de la ligne articulaire est également fréquente dans d'autres troubles du genou (exemple : Arthrose) le test doit être associé à l'anamnèse et aux symptômes cliniques lors du diagnostic des déchirures méniscales.
Il semblerait que le Thessaly test à 20 ° de flexion du genou, le test de McMurray et le test d'Apley puissent être utilisés pour écarter une déchirure méniscale chez les patients de moins de 60 ans (NPV élevée, preuves de très faible qualité). Cependant, aucun d'entre eux ne peut être recommandé en tant que test autonome pour diagnostiquer une lésion méniscale en raison des PPV modérées à faibles (preuves de très faible qualité). Étant donné que seulement quelques études ont combiné plusieurs tests, aucune recommandation ne peut être donnée lorsqu'il s'agit d'une combinaison spécifique de tests. Les PPV étaient plus élevés avec une prévalence plus élevée de déchirures méniscales dans la population, tandis que les NPV étaient plus élevées avec une prévalence plus faible des lésions méniscales.
Importance du type de déchirure : Aucun des tests examinés n'était un test autonome, le diagnostic est généralement basé sur une combinaison des antécédents médicaux, de l'examen physique et de l’imagerie si nécessaire. L'apparition soudaine ou progressive de la douleur au genou accompagnée d'une sensation de blocage ou d'accrochage du genou, de claquement, de dérobement, de gonflement répété du genou et de douleur ou sensibilité à l’interligne articulaire médiale ou latérale indiquent une déchirure méniscale, mais les symptômes sont également associés à d'autres troubles du genou, comme l'arthrose. Les lésions méniscales traumatiques sont le plus souvent observées chez les sujets jeunes et actifs (moins de 40 ans) suite à un traumatisme de haute énergie, par exemple lors de la pratique du sport, alors que les lésions méniscales dégénératives sont plus fréquentes chez les personnes âgées de 40 ans et plus et sont considérées comme faisant partie du stade initial de l'arthrose du genou. Certains considèrent un patient âgé de 40 ans ou plus avec une déchirure méniscale causée par un traumatisme ou un incident mineur, comme un agenouillement, un glissement et ou une torsion du genou comme ayant subi une déchirure traumatique. D'autres considèreraient une telle déchirure comme dégénérative dans la mesure où un ménisque sain résisterait aux tensions crées par de tels incidents mineurs. Le type de lésion méniscale diffère également entre les lésions traumatiques et les lésions méniscales dégénératives. Les lésions horizontales complexes et horizontales en lambeaux sont habituellement considérées comme d'origine dégénérative, tandis que les déchirures longitudinales verticales sont considérées comme traumatiques. Toutefois, cette distinction est moins utile pour les cliniciens, car le schéma de déchirure spécifique est généralement établi à l'arthroscopie du genou.
Rôle de l’imagerie dans le diagnostic de la lésion méniscale : l’historique médical et l’examen physique sont indispensables pour chaque patient avec suspicion de lésion méniscale. Le diagnostic par l’imagerie telle que l’échographie, l’IRM ou la radiographie ne devrait pas être utilisé de façon routinière. L’échographie garde une utilité limitée dans la mesure où elle ne permet pas d’évaluer le ménisque entier et les autres pathologies intra articulaires. Malgré une grande précision de diagnostic, l’IRM ne devrait pas être utilisée systématiquement dans le diagnostic de la lésion méniscale dans la mesure où une étude a montré que 61% des patients présentant une lésion méniscale à l’IRM étaient asymptomatiques durant les mois précédents. La radiographie n’est pas conseillée excepté si le patient présente une arthrose de genou en plus de la lésion méniscale.
De ce fait, l’élaboration du diagnostic de lésion méniscale est basée sur la combinaison de l’historique médical, de l’examen clinique et de l’imagerie diagnostic.
Le traitement : Le traitement des lésions méniscales dégénératives devrait être non chirurgical, la thérapie par l'exercice étant le composant principal (preuve de qualité modérée). L'ajout de la chirurgie arthroscopique du genou à l'exercice physique (preuves de haute qualité) n'a pas d'effet cliniqueme.
La thérapie au laser à faible niveau peut être efficace pour améliorer les symptômes (preuves de faible qualité) mais d'autres essais de confirmation sont nécessaires avant de pouvoir recommander une thérapie au laser à bas niveau ou d'autres traitements de physiothérapie passive comme traitement cliniquement pertinent pour les lésions méniscales dégénératives.
Il n’y pas d’essai randomisé indiquant le meilleur traitement (chirurgical ou non chirurgical) pour les patients de moins de 40 ans ou avec une déchirure traumatique. Les conclusions des précédents essais sur le traitement des déchirures méniscales chez les personnes d'âge moyen ou plus âgées atteints d'une lésion méniscale dégénérative ne peuvent être généralisés à cette population. Traditionnellement, les patients plus jeunes ou les patients avec une lésion traumatique sont traités par réparation méniscale ou résection, et sont considérés comme répondant mieux à la chirurgie que les patients atteints de lésions dégénératives. Cependant, les patients souffrant de lésions traumatiques et dégénératives sont considérés comme ayant des améliorations similaires jusqu’à 52 semaines après une méniscectomie partielle réalisée sous arthroscopique.
Le traitement recommandé pour les patients souffrant de lésions traumatiques correspond à des exercices et d'autres traitements non chirurgicaux, à moins que le genou ne soit bloqué (autodéclaré par le patient et confirmé par le clinicien). Le blocage du genou peut être causé par des fragments méniscaux ou par une en anse de seau déplacée. Étant donné le manque de preuves, il est nécessaire que des essais randomisés de haute qualité comparant les traitements chirurgicaux et non chirurgicaux des déchirures méniscales chez les patients plus jeunes et chez les patients présentant une déchirure traumatique soient réalisées.
Conclusion
Il n’existe pas de recommandations claires concernant les patients de moins de 40 ans ou ceux souffrant de lésions traumatiques.
Article original
Rsik factors, diagnosis and non-surgical treatment for meniscal tears : evidence and recommandation : a statement papaer commissioned by the Danish Society of Sport Physical Therapy, Jonas Bloch Thorlund et Al. BJSM February 2018, doi:10.1136/bjsports-2017-098429
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