Facteurs de risque et instabilité d’épaule après un premier épisode de luxation : revue systématique et méta-analyse
Les luxations d’épaule sont un problème suffisamment « courant » et coûteux à la sécurité sociale pour qu’une prise en charge optimale soit effectuée et permette d’éviter les récidives. En Nouvelle Zélande, par exemple, la prise en charge médicale des luxations gléno-humérales traumatiques chez les individus de moins de 30 ans coûtent approximativement 5 millions de dollars par an. De plus, des coûts additionnels réels liés au temps d’absence au travail ou à l’école et à l’impact familial que peut nécessiter cette prise en charge se doivent d’être ajoutés à ce décompte. Enfin, quand un premier épisode de luxation se transforme en une instabilité récurrente, de nouveaux coûts additionnels tant psychiques que financiers peuvent également venir s’y greffer.
Les taux de récidive varient selon les études de 26 à 100% après une première luxation [1, 2]. Plusieurs auteurs ont proposé une stabilisation chirurgicale immédiate pour les jeunes athlètes [3-5] tandis que d’autres [6] suggèrent une alternative à la chirurgie par un traitement conservateur si le patient ne présente pas de facteurs de risque de développement d’une instabilité future. Ainsi, le score ISIS (Instability Severity Index Score) présenté dans un précédant speed meeting allait avec consensus dans le sens de ces pro-chirurgie et permettait à ces derniers, tout en s’appuyant sur des critères cliniques concrets, de décider du type d’opération de stabilisation de la gléno-humérale. Balg et Boileau [7] l’avaient codifié afin de permettre grâce à 6 facteurs pronostiques pré-opératoires d’orienter l’indication thérapeutique en faveur de l’une ou de l’autre technique (Bankart vs Latarjet). En conséquence, il est certes intéressant de déterminer le type d’opération chirurgicale le plus adapté au sportif blessé mais il est fondamental également de déterminer les facteurs de risque pouvant amener à une instabilité récurrente. Car si le sportif de haut niveau avec des contraintes physiques élevées type rugby est opéré presque quasiment tout le temps rapidement, la question peut se poser de façon plus incertaine pour certains patients. Des études ont montré qu’il existait un besoin d’identification des facteurs de risque pouvant amener à une instabilité récurrente gléno-humérale après un premier épisode de luxation [8, 9]. Ces derniers pouvant être soient extrinsèques (type de contraintes du sport ou de l’activité quotidienne : hauteur des mouvements de l’épaule, contact ou type de surface de jeu [6, 10, 11]), soient intrinsèques (hyperlaxité, âge [11, 12, 13] ou lésions anatomiques étant survenues lors de la luxation).
Ainsi, le but de cette étude publiée dans le BJSM en avril 2015 [14] était d’identifier les facteurs de risque qui pouvaient prédire le développement d’une instabilité récurrente d’épaule chez des adultes ayant eu une première luxation traumatique après minimum un an de suivi. L’instabilité était définie comme « un évènement répétitif instable ou un épisode de subluxation, ou de luxation ». L’inclusion d’études ayant un suivi minimum de 1 an était en accord avec les résultats de Robinson et al [10] qui avaient démontré une diminution de l’incidence des épisodes d’instabilité après 12 mois. Sur un ensemble de 1195 résultats, seulement 10 études furent retenues dans la littérature scientifique ce qui représentait un panel de 1324 participants, avec une majorité d’hommes (966 vs 358) et un âge allant de 15 à 96 ans. En terme de qualité, deux études furent qualifiées comme haute [6, 10], trois comme acceptable [1, 15, 16] et 5 comme faible [13, 17-20]. Sept d’entre elles étaient rétrospectives [1, 13, 15, 16-19] tandis que les trois autres étaient de nature prospective [6, 10, 20].
Les auteurs ont noté que le taux moyen d’instabilité récurrente d’épaule à 1 an d’une première luxation traumatique antéro-interne était de 39% (minimum 4% et maximum 60%). Les sujets dont l’âge était égal ou inférieur à 40 ans avaient 13 fois plus de probabilité d’avoir une instabilité récurrente et si le sexe était masculin, 3 fois plus de « chance » que les femmes. Etrangement, les sujets ayant eu de façon concomitante une fracture du grand trochanter étaient 7 fois moins sujets à ce type de complication. De même, les patients hyperlaxes étaient 3 fois plus enclin à connaitre une récurrence par rapport à ceux sans laxité évidente. Enfin, le taux d’instabilité récurrente d’épaule était lié au délai écoulé depuis l’épisode de première luxation traumatique. Plus le délai était long, plus le risque était faible.
Hormis donc l’âge, le sexe, la présence ou non d’une fracture du grand trochanter, la laxité ou le délai post-luxation, d’autres facteurs de risque pouvant influencer le taux de récurrence ont étaient soulignés mais sans preuve significative. Ces derniers sont la présence de lésions osseuses et du bourrelet glénoïdien type Bankart, une paralysie nerveuse et le type d’activité/profession du patient. Des études plus nombreuses sont également requises afin d’investiguer de façon isolée et combinée l’influence des lésions de Hill Sachs (encoche humérale) et du traitement kinésithérapique sur l’instabilité récurrente d’épaule.
De plus amples études doivent être réalisées afin d’établir dans le futur un outil prédictif fiable et valide basé sur les preuves de chaque facteur de risque. Cet outil pourrait alors être utilisé par les professionnels de santé afin de prédire de façon individualisée le risque de récurrence d’une luxation selon le profil rencontré.
Il est, pour l’instant, prématuré pour les auteurs de cet article de conclure que les sujets ayant une probabilité plus importante de récidive doivent obligatoirement être opérés mais si dans les prochaines années un outil de détection de ces facteurs de risque venait à être mis en place, il serait alors encore nécessaire de réaliser un essai contrôlé randomisé sur la différence entre traitement chirurgical et conservateur chez ces patients à risque. Tout reste donc encore à faire et les avis des spécialistes loin d’être les mêmes pour nos patients. La luxation gléno humérale antéro-interne restant un « scénario clinique complexe », une décision collégiale médicale et paramédicale reste pour l’instant la meilleure solution dans le management des patients à risque de récidive [21].
Texte écrit par Arnaud Douville de franssu
[1] te Slaa RL, Brand R, Marti RK. A prospective arthroscopic study of acute first-time anterior shoulder dislocation in the young: a five-year follow-up study. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:529–34.
[2] Rowe C. Prognosis of dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg 1956;38-A:957.
[3] Boone JL, Arciero RA. First-time anterior shoulder dislocations: has the standard changed? Br J Sports Med 2010;44:355–60.
[4] Davy A, Drew S. Management of shoulder dislocation—are we doing enough to reduce the risk of recurrence? Injury 2002;33:775–9.
[5] Kirkley A, Werstine R, Ratjek A, et al. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder: long-term evaluation. Arthroscopy 2005;21:55–63.
[6] Sachs R, Lin D, Stone M-L, et al. Can the need for future surgery for acute traumatic anterior shoulder dislocation be predicted? J Bone Joint Surg Am 2007;89:1665.
[7] Y. Roussanne, F. Balg, P. Boileau. Le score ISIS (Instability Severity Index Score) : une approche rationnelle pour la sélection des patients dans la stabilisation antérieure arthroscopique de l’épaule. Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Appareil Moteur, Volume 93, Issue 7, Supplément 1, Novembre 2007, p147.
[8] Cameron KL, Mountcastle SB, Nelson BJ, et al. History of shoulder instability and subsequent injury during four years of follow-up: a survival analysis. J Bone Joint Surg Am 2013;95:439–45.
[9] Cameron KL, Duffey ML, DeBerardino TM, et al. Association of generalized joint hypermobility with a history of glenohumeral joint instability. J Athl Train 2010;45:253–8.
[10] Robinson CM, Howes J, Murdoch H, et al. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2326.
[11] Cheng S-C, Sivardeen ZA, Wallace WA, et al. Shoulder instability in professional rugby players: The significance of shoulder laxity. Clin J Sports Med 2012;22:397–402.
[12] Chahal J, Leiter J, McKee MD, et al. Generalized ligamentous laxity as a predisposing factor for primary traumatic anterior shoulder dislocation. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:1238–42.
[13] Kralinger FS, Golser K, Wischatta R, et al. Predicting recurrence after primary anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 2002;30:116.
[14] Olds M, Ellis R, Donaldson K, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med Published Online First: April, 21, 2015 doi:10.1136/ bjsports-2014-094342.
[15] Simonet WT, Cofield RH. Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 1984;12:19.
[16] Salomonsson B, Heine A, Dahlborn M, et al. Bony Bankart is a positive predictive factor after primary shoulder dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;18:1425–31.
[17] Pevny T, Hunter R, Freeman J. Primary traumatic anterior shoulder dislocation in patients 40 years of age and older. Arthroscopy 1998;14:289–94.
[18] Hoelen MA, Burgers AMJ, Rozing PM. Prognosis of primary anterior shoulder dislocation in young adults. Arch Orthop Trauma Surg 1990;110:51–4.
[19] Vermeiren J, Handelbrg PP, Casteleyn PP, et al. The rate of recurrence of traumatic anterior dislocation of the shoulder. Int Orthop 1993;17:337–41.
[20] Safran O, Milgrom C, Radeva-Petrova DR, et al. Accuracy of the anterior apprehension test as a predictor of risk for redislocation after a first traumatic shoulder dislocation. Am J Sports Med 2010;38:972–5.
[21] Hoffman TC, Montori VM, Del Mar C. The connection between evidence-based medicine and shared decision making. JAMA 2014;312:1295–6.
Les taux de récidive varient selon les études de 26 à 100% après une première luxation [1, 2]. Plusieurs auteurs ont proposé une stabilisation chirurgicale immédiate pour les jeunes athlètes [3-5] tandis que d’autres [6] suggèrent une alternative à la chirurgie par un traitement conservateur si le patient ne présente pas de facteurs de risque de développement d’une instabilité future. Ainsi, le score ISIS (Instability Severity Index Score) présenté dans un précédant speed meeting allait avec consensus dans le sens de ces pro-chirurgie et permettait à ces derniers, tout en s’appuyant sur des critères cliniques concrets, de décider du type d’opération de stabilisation de la gléno-humérale. Balg et Boileau [7] l’avaient codifié afin de permettre grâce à 6 facteurs pronostiques pré-opératoires d’orienter l’indication thérapeutique en faveur de l’une ou de l’autre technique (Bankart vs Latarjet). En conséquence, il est certes intéressant de déterminer le type d’opération chirurgicale le plus adapté au sportif blessé mais il est fondamental également de déterminer les facteurs de risque pouvant amener à une instabilité récurrente. Car si le sportif de haut niveau avec des contraintes physiques élevées type rugby est opéré presque quasiment tout le temps rapidement, la question peut se poser de façon plus incertaine pour certains patients. Des études ont montré qu’il existait un besoin d’identification des facteurs de risque pouvant amener à une instabilité récurrente gléno-humérale après un premier épisode de luxation [8, 9]. Ces derniers pouvant être soient extrinsèques (type de contraintes du sport ou de l’activité quotidienne : hauteur des mouvements de l’épaule, contact ou type de surface de jeu [6, 10, 11]), soient intrinsèques (hyperlaxité, âge [11, 12, 13] ou lésions anatomiques étant survenues lors de la luxation).
Ainsi, le but de cette étude publiée dans le BJSM en avril 2015 [14] était d’identifier les facteurs de risque qui pouvaient prédire le développement d’une instabilité récurrente d’épaule chez des adultes ayant eu une première luxation traumatique après minimum un an de suivi. L’instabilité était définie comme « un évènement répétitif instable ou un épisode de subluxation, ou de luxation ». L’inclusion d’études ayant un suivi minimum de 1 an était en accord avec les résultats de Robinson et al [10] qui avaient démontré une diminution de l’incidence des épisodes d’instabilité après 12 mois. Sur un ensemble de 1195 résultats, seulement 10 études furent retenues dans la littérature scientifique ce qui représentait un panel de 1324 participants, avec une majorité d’hommes (966 vs 358) et un âge allant de 15 à 96 ans. En terme de qualité, deux études furent qualifiées comme haute [6, 10], trois comme acceptable [1, 15, 16] et 5 comme faible [13, 17-20]. Sept d’entre elles étaient rétrospectives [1, 13, 15, 16-19] tandis que les trois autres étaient de nature prospective [6, 10, 20].
Les auteurs ont noté que le taux moyen d’instabilité récurrente d’épaule à 1 an d’une première luxation traumatique antéro-interne était de 39% (minimum 4% et maximum 60%). Les sujets dont l’âge était égal ou inférieur à 40 ans avaient 13 fois plus de probabilité d’avoir une instabilité récurrente et si le sexe était masculin, 3 fois plus de « chance » que les femmes. Etrangement, les sujets ayant eu de façon concomitante une fracture du grand trochanter étaient 7 fois moins sujets à ce type de complication. De même, les patients hyperlaxes étaient 3 fois plus enclin à connaitre une récurrence par rapport à ceux sans laxité évidente. Enfin, le taux d’instabilité récurrente d’épaule était lié au délai écoulé depuis l’épisode de première luxation traumatique. Plus le délai était long, plus le risque était faible.
Hormis donc l’âge, le sexe, la présence ou non d’une fracture du grand trochanter, la laxité ou le délai post-luxation, d’autres facteurs de risque pouvant influencer le taux de récurrence ont étaient soulignés mais sans preuve significative. Ces derniers sont la présence de lésions osseuses et du bourrelet glénoïdien type Bankart, une paralysie nerveuse et le type d’activité/profession du patient. Des études plus nombreuses sont également requises afin d’investiguer de façon isolée et combinée l’influence des lésions de Hill Sachs (encoche humérale) et du traitement kinésithérapique sur l’instabilité récurrente d’épaule.
De plus amples études doivent être réalisées afin d’établir dans le futur un outil prédictif fiable et valide basé sur les preuves de chaque facteur de risque. Cet outil pourrait alors être utilisé par les professionnels de santé afin de prédire de façon individualisée le risque de récurrence d’une luxation selon le profil rencontré.
Il est, pour l’instant, prématuré pour les auteurs de cet article de conclure que les sujets ayant une probabilité plus importante de récidive doivent obligatoirement être opérés mais si dans les prochaines années un outil de détection de ces facteurs de risque venait à être mis en place, il serait alors encore nécessaire de réaliser un essai contrôlé randomisé sur la différence entre traitement chirurgical et conservateur chez ces patients à risque. Tout reste donc encore à faire et les avis des spécialistes loin d’être les mêmes pour nos patients. La luxation gléno humérale antéro-interne restant un « scénario clinique complexe », une décision collégiale médicale et paramédicale reste pour l’instant la meilleure solution dans le management des patients à risque de récidive [21].
Texte écrit par Arnaud Douville de franssu
[1] te Slaa RL, Brand R, Marti RK. A prospective arthroscopic study of acute first-time anterior shoulder dislocation in the young: a five-year follow-up study. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:529–34.
[2] Rowe C. Prognosis of dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg 1956;38-A:957.
[3] Boone JL, Arciero RA. First-time anterior shoulder dislocations: has the standard changed? Br J Sports Med 2010;44:355–60.
[4] Davy A, Drew S. Management of shoulder dislocation—are we doing enough to reduce the risk of recurrence? Injury 2002;33:775–9.
[5] Kirkley A, Werstine R, Ratjek A, et al. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder: long-term evaluation. Arthroscopy 2005;21:55–63.
[6] Sachs R, Lin D, Stone M-L, et al. Can the need for future surgery for acute traumatic anterior shoulder dislocation be predicted? J Bone Joint Surg Am 2007;89:1665.
[7] Y. Roussanne, F. Balg, P. Boileau. Le score ISIS (Instability Severity Index Score) : une approche rationnelle pour la sélection des patients dans la stabilisation antérieure arthroscopique de l’épaule. Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Appareil Moteur, Volume 93, Issue 7, Supplément 1, Novembre 2007, p147.
[8] Cameron KL, Mountcastle SB, Nelson BJ, et al. History of shoulder instability and subsequent injury during four years of follow-up: a survival analysis. J Bone Joint Surg Am 2013;95:439–45.
[9] Cameron KL, Duffey ML, DeBerardino TM, et al. Association of generalized joint hypermobility with a history of glenohumeral joint instability. J Athl Train 2010;45:253–8.
[10] Robinson CM, Howes J, Murdoch H, et al. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2326.
[11] Cheng S-C, Sivardeen ZA, Wallace WA, et al. Shoulder instability in professional rugby players: The significance of shoulder laxity. Clin J Sports Med 2012;22:397–402.
[12] Chahal J, Leiter J, McKee MD, et al. Generalized ligamentous laxity as a predisposing factor for primary traumatic anterior shoulder dislocation. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:1238–42.
[13] Kralinger FS, Golser K, Wischatta R, et al. Predicting recurrence after primary anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 2002;30:116.
[14] Olds M, Ellis R, Donaldson K, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med Published Online First: April, 21, 2015 doi:10.1136/ bjsports-2014-094342.
[15] Simonet WT, Cofield RH. Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 1984;12:19.
[16] Salomonsson B, Heine A, Dahlborn M, et al. Bony Bankart is a positive predictive factor after primary shoulder dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;18:1425–31.
[17] Pevny T, Hunter R, Freeman J. Primary traumatic anterior shoulder dislocation in patients 40 years of age and older. Arthroscopy 1998;14:289–94.
[18] Hoelen MA, Burgers AMJ, Rozing PM. Prognosis of primary anterior shoulder dislocation in young adults. Arch Orthop Trauma Surg 1990;110:51–4.
[19] Vermeiren J, Handelbrg PP, Casteleyn PP, et al. The rate of recurrence of traumatic anterior dislocation of the shoulder. Int Orthop 1993;17:337–41.
[20] Safran O, Milgrom C, Radeva-Petrova DR, et al. Accuracy of the anterior apprehension test as a predictor of risk for redislocation after a first traumatic shoulder dislocation. Am J Sports Med 2010;38:972–5.
[21] Hoffman TC, Montori VM, Del Mar C. The connection between evidence-based medicine and shared decision making. JAMA 2014;312:1295–6.