Evaluation ultrasonographique des neuropathies focales chez les athlètes : Revue clinique
Les neuropathies focales sont assez rares, mais demeurent une cause importante de douleurs chez le sportif. Les causes sont assez variées et incluent les traumatismes directs, l’instabilité d’une structure, une blessure d’étirement ou de compression, et peuvent être liées à l’équipement, la technique, des surcharges d’entrainement, des déficits biomécaniques ou des collisions.
La pratique sportive produisant en effet des forces de compression répétées, des étirements, des dislocations ou des subluxations nerveuses.
Pour rappel, une neuropathie d’enclavement correspond à la souffrance d’un nerf ou d’un tronc nerveux sous la compression d’éléments périphériques, qui de façon mécanique peut entraîner une réelle lésion nerveuse.
L’évaluation d’une neuropathie focale, en particulier d’une neuropathie d’enclavement est primordiale pour mettre en place par la suite une thérapeutique adaptée.
Dans cet esprit, l’apport de l’échographie dans la mise en place du diagnostic peut s’avérer intéressant.
Comme nous le savons, l’avantage de l’échographie est de proposer une image en haute résolution, sans rayonnements, à bas prix, avec un accès facile et même une possibilité de portabilité. L’échographie doppler donne également la possibilité d’évaluer les flux vasculaires, mais aussi la capacité d’évaluer les tissus en mouvement. Ces caractéristiques spécifiques offrent des avantages non négligeables dans l’évaluation des nerfs périphériques, et donc dans les pathologies qui peuvent être associées.
L’article de Evan Peck et Jeffrey Strakowski, publié dans le BJSM en Janvier 2015, nous explique comment se réalise l’évaluation échographique des neuropathies focales chez les athlètes.
Dans le cadre de cet article, nous nous intéresserons de manière spécifique aux neuropathies de compression du membre supérieur.
A/ Neuropathie Supra-scapulaire
Mécanisme et localisation de la lésion
Le nerf supra-scapulaire peut être lésé par traction, traumatisme direct, mais aussi par compression. Les sports de contact, mais aussi les sports dits aériens, comme le tennis et le volley-ball, où bon nombre de mouvements se réalisent au-dessus du plan de l’épaule, sont pourvoyeurs de pathologie du nerf supra-scapulaire. Ces sports entrainent très souvent une compression du nerf dans l’échancrure spino-glénoïdienne par un kyste para-labral (compression basse) ou une compression dans l’échancrure coracoïdienne (compression haute).
Clinique
Les neuropathies du nerf supra-scapulaire entraine de manière générale une faiblesse des muscles supra et infra épineux, qui peut parfois tendre vers l’atrophie de ces derniers. La perte sensorielle est assez rare. Une atteinte isolée de l’infra épineux est possible dans le cadre d’une compression basse, comme nous l’avons décrit auparavant.
Technique échographique
Le nerf supra-scapulaire peut être visualisé dans la région supra claviculaire où il se ramifie à partir du tronc supérieur du plexus brachial (figure A), également au niveau de l’encoche du supra scapulaire et de l’encoche spino-glénoïdienne (figure B, C).
La pratique sportive produisant en effet des forces de compression répétées, des étirements, des dislocations ou des subluxations nerveuses.
Pour rappel, une neuropathie d’enclavement correspond à la souffrance d’un nerf ou d’un tronc nerveux sous la compression d’éléments périphériques, qui de façon mécanique peut entraîner une réelle lésion nerveuse.
L’évaluation d’une neuropathie focale, en particulier d’une neuropathie d’enclavement est primordiale pour mettre en place par la suite une thérapeutique adaptée.
Dans cet esprit, l’apport de l’échographie dans la mise en place du diagnostic peut s’avérer intéressant.
Comme nous le savons, l’avantage de l’échographie est de proposer une image en haute résolution, sans rayonnements, à bas prix, avec un accès facile et même une possibilité de portabilité. L’échographie doppler donne également la possibilité d’évaluer les flux vasculaires, mais aussi la capacité d’évaluer les tissus en mouvement. Ces caractéristiques spécifiques offrent des avantages non négligeables dans l’évaluation des nerfs périphériques, et donc dans les pathologies qui peuvent être associées.
L’article de Evan Peck et Jeffrey Strakowski, publié dans le BJSM en Janvier 2015, nous explique comment se réalise l’évaluation échographique des neuropathies focales chez les athlètes.
Dans le cadre de cet article, nous nous intéresserons de manière spécifique aux neuropathies de compression du membre supérieur.
A/ Neuropathie Supra-scapulaire
Mécanisme et localisation de la lésion
Le nerf supra-scapulaire peut être lésé par traction, traumatisme direct, mais aussi par compression. Les sports de contact, mais aussi les sports dits aériens, comme le tennis et le volley-ball, où bon nombre de mouvements se réalisent au-dessus du plan de l’épaule, sont pourvoyeurs de pathologie du nerf supra-scapulaire. Ces sports entrainent très souvent une compression du nerf dans l’échancrure spino-glénoïdienne par un kyste para-labral (compression basse) ou une compression dans l’échancrure coracoïdienne (compression haute).
Clinique
Les neuropathies du nerf supra-scapulaire entraine de manière générale une faiblesse des muscles supra et infra épineux, qui peut parfois tendre vers l’atrophie de ces derniers. La perte sensorielle est assez rare. Une atteinte isolée de l’infra épineux est possible dans le cadre d’une compression basse, comme nous l’avons décrit auparavant.
Technique échographique
Le nerf supra-scapulaire peut être visualisé dans la région supra claviculaire où il se ramifie à partir du tronc supérieur du plexus brachial (figure A), également au niveau de l’encoche du supra scapulaire et de l’encoche spino-glénoïdienne (figure B, C).
Image échographique normale et pathologique
Dans la région supra scapulaire, l’apparence normale du nerf supra scapulaire montre un point hyperéchogène à l’échographie. Une lésion du nerf supra scapulaire dans cette région est très souvent accompagnée d’une blessure du plexus brachial. Une comparaison avec le côté opposé, permet de distinguer l’épaississement. La région supra scapulaire pouvant être bien entendu évaluée pour vérifier les causes compressives possibles par les éléments périphériques présents.
Sur la figure C, les auteurs nous expliquent qu’il peut s’agir d’une compression du nerf par un kyste para labral. La figure D, nous montre une atrophie du muscle supra épineux (photo de gauche), due à une atteinte nerveuse.
B/ Nerf ulnaire au niveau du coude
Mécanisme et localisation de la lésion
La neuropathie du nerf ulnaire au niveau du coude, est la seconde neuropathie focale la plus commune du membre supérieur chez les sportifs et non sportifs. Dans cette région, le nerf ulnaire peut être comprimé de manière chronique dans le tunnel cubital, lésé par des mouvements répétitifs, ou par un traumatisme direct lors d’une blessure grave du coude. Une altération mécanique de l’articulation du coude due à un traumatisme ou due à une malformation congénitale, peut prédisposer à une neuropathie du nerf ulnaire. Une lésion du ligament collatéral ulnaire, peut par mécanisme de compensation, prédisposer également le sportif à cette forme de neuropathie.
Les neuropathies ulnaires au niveau de la main et du poignet sont beaucoup moins communes qu’au niveau du coude, et sont très souvent la conséquence d’une anomalie anatomique (instabilité carpienne, kyste ganglionnaire, thrombose de l’artère ulnaire).
Clinique
La neuropathie ulnaire se caractérise par des perturbations sensitives dans le trajet du nerf ulnaire au niveau de la main, de l’annulaire et de l’auriculaire. On retrouve également des faiblesses au niveau des muscles de la loge hypothénar, qui laissent penser à une compression du nerf de l’avant bras au poignet.
Une faiblesse de la portion ulnaire du fléchisseur profond des doigts et du fléchisseur ulnaire du carpe suggère une lésion nerveuse plus proximale ou au niveau du coude.
La douleur est fréquente dans les neuropathies ulnaires non traumatiques, malgré que la sensibilité puisse augmenter dans la zone de compression du nerf.
Technique échographique
De manière générale, le patient est en position de supination, où le nerf peut être scanné de son point de départ à partir de la corne médiale du plexus brachial jusqu’au niveau distal au niveau de la main.
L’évaluation du nerf ulnaire au niveau du coude inclus, l’inspection au-dessus du coude, l’espace rétro-condylaire, l’épicondyle médiale, le tunnel ulnaire et l’avant bras.
Image échographique normale et pathologique
La figure ci-dessous nous montre l’aspect normal du nerf ulnaire lors de l’échographie. On remarque son aspect hypoéchogène à proximité de l’artère ulnaire.
Dans la région supra scapulaire, l’apparence normale du nerf supra scapulaire montre un point hyperéchogène à l’échographie. Une lésion du nerf supra scapulaire dans cette région est très souvent accompagnée d’une blessure du plexus brachial. Une comparaison avec le côté opposé, permet de distinguer l’épaississement. La région supra scapulaire pouvant être bien entendu évaluée pour vérifier les causes compressives possibles par les éléments périphériques présents.
Sur la figure C, les auteurs nous expliquent qu’il peut s’agir d’une compression du nerf par un kyste para labral. La figure D, nous montre une atrophie du muscle supra épineux (photo de gauche), due à une atteinte nerveuse.
B/ Nerf ulnaire au niveau du coude
Mécanisme et localisation de la lésion
La neuropathie du nerf ulnaire au niveau du coude, est la seconde neuropathie focale la plus commune du membre supérieur chez les sportifs et non sportifs. Dans cette région, le nerf ulnaire peut être comprimé de manière chronique dans le tunnel cubital, lésé par des mouvements répétitifs, ou par un traumatisme direct lors d’une blessure grave du coude. Une altération mécanique de l’articulation du coude due à un traumatisme ou due à une malformation congénitale, peut prédisposer à une neuropathie du nerf ulnaire. Une lésion du ligament collatéral ulnaire, peut par mécanisme de compensation, prédisposer également le sportif à cette forme de neuropathie.
Les neuropathies ulnaires au niveau de la main et du poignet sont beaucoup moins communes qu’au niveau du coude, et sont très souvent la conséquence d’une anomalie anatomique (instabilité carpienne, kyste ganglionnaire, thrombose de l’artère ulnaire).
Clinique
La neuropathie ulnaire se caractérise par des perturbations sensitives dans le trajet du nerf ulnaire au niveau de la main, de l’annulaire et de l’auriculaire. On retrouve également des faiblesses au niveau des muscles de la loge hypothénar, qui laissent penser à une compression du nerf de l’avant bras au poignet.
Une faiblesse de la portion ulnaire du fléchisseur profond des doigts et du fléchisseur ulnaire du carpe suggère une lésion nerveuse plus proximale ou au niveau du coude.
La douleur est fréquente dans les neuropathies ulnaires non traumatiques, malgré que la sensibilité puisse augmenter dans la zone de compression du nerf.
Technique échographique
De manière générale, le patient est en position de supination, où le nerf peut être scanné de son point de départ à partir de la corne médiale du plexus brachial jusqu’au niveau distal au niveau de la main.
L’évaluation du nerf ulnaire au niveau du coude inclus, l’inspection au-dessus du coude, l’espace rétro-condylaire, l’épicondyle médiale, le tunnel ulnaire et l’avant bras.
Image échographique normale et pathologique
La figure ci-dessous nous montre l’aspect normal du nerf ulnaire lors de l’échographie. On remarque son aspect hypoéchogène à proximité de l’artère ulnaire.
Des changements dans la structure fasciculaire et l’élargissement focal du nerf sont compatibles avec une neuropathie dans la zone évaluée (images ci-dessous).
C/ Neuropathie radiale au supinateur
Mécanisme et localisation de la lésion
Le nerf radial trouve son origine au niveau de la corde postérieure du plexus brachial. Il se divise au niveau du coude en une branche profonde et une branche superficielle sensitive. La branche sensitive se charge de la sensibilité dorsale de la partie radiale de la main. La branche profonde innerve l’extenseur des doigts, l’extenseur propre du V, l’extenseur ulnaire du carpe, le long abducteur du pouce, etc..
Chez l’athlète la neuropathie du nerf radial apparaît souvent au niveau de la branche profonde lors de son entrée dans l’arcade de Frohse à travers le muscle supinateur. Les sports de raquette, de lancer et les sportifs en fauteuil roulant sont les plus à risque.
Clinique
La neuropathie radiale avec compression au niveau du muscle supinateur se manifeste de façon insidieuse. Le sportif présente une faiblesse en particulier au niveau des doigts et sur les extenseurs du poignet, qui peut altérer la performance.
Une éventuelle faiblesse au niveau de l’extension du coude peut suggérer une lésion plus proximale du nerf.
Des douleurs peuvent être présentes à la partie dorsale de l’avant-bras, mais les déficits sensoriels sont en général assez rares.
Technique échographique
L’avant-bras est en supination. La branche profonde du nerf radial est suivie de l’arcade de Frohse jusqu’au muscle supinateur. La prono-supination dynamique permet d’améliorer la visualisation, car le nerf devient plus superficiel durant la pronation.
Mécanisme et localisation de la lésion
Le nerf radial trouve son origine au niveau de la corde postérieure du plexus brachial. Il se divise au niveau du coude en une branche profonde et une branche superficielle sensitive. La branche sensitive se charge de la sensibilité dorsale de la partie radiale de la main. La branche profonde innerve l’extenseur des doigts, l’extenseur propre du V, l’extenseur ulnaire du carpe, le long abducteur du pouce, etc..
Chez l’athlète la neuropathie du nerf radial apparaît souvent au niveau de la branche profonde lors de son entrée dans l’arcade de Frohse à travers le muscle supinateur. Les sports de raquette, de lancer et les sportifs en fauteuil roulant sont les plus à risque.
Clinique
La neuropathie radiale avec compression au niveau du muscle supinateur se manifeste de façon insidieuse. Le sportif présente une faiblesse en particulier au niveau des doigts et sur les extenseurs du poignet, qui peut altérer la performance.
Une éventuelle faiblesse au niveau de l’extension du coude peut suggérer une lésion plus proximale du nerf.
Des douleurs peuvent être présentes à la partie dorsale de l’avant-bras, mais les déficits sensoriels sont en général assez rares.
Technique échographique
L’avant-bras est en supination. La branche profonde du nerf radial est suivie de l’arcade de Frohse jusqu’au muscle supinateur. La prono-supination dynamique permet d’améliorer la visualisation, car le nerf devient plus superficiel durant la pronation.
Image échographique normale et pathologique
Le nerf radial d’apparence normale au niveau du muscle supinateur possède une architecture fasciculaire, qui peut être vue comme trois fascicules distincts.
Lors de la présence d’une neuropathie au niveau du muscle supinateur, on remarque un gonflement hypoéchogène à proximité de la zone d’enclavement (figure ci-dessous). Le nerf se trouvant de manière générale aplati au niveau du site de piégeage. Une comparaison controlatérale permet bien souvent d’étayer le diagnostic. La région doit être évaluée à la recherche de masses constrictives telles que des lipomes, les kystes et les tumeurs ganglionnaires.
Le nerf radial d’apparence normale au niveau du muscle supinateur possède une architecture fasciculaire, qui peut être vue comme trois fascicules distincts.
Lors de la présence d’une neuropathie au niveau du muscle supinateur, on remarque un gonflement hypoéchogène à proximité de la zone d’enclavement (figure ci-dessous). Le nerf se trouvant de manière générale aplati au niveau du site de piégeage. Une comparaison controlatérale permet bien souvent d’étayer le diagnostic. La région doit être évaluée à la recherche de masses constrictives telles que des lipomes, les kystes et les tumeurs ganglionnaires.
Conclusion
D’apparence rare, les neuropathies d’enclavement chez l’athlète demeurent une entité clinique importante. L’utilisation de l’échographie dans l’évaluation diagnostique de ce type de pathologie peut donc prendre une place non négligeable, en particulier dans le sport. La connaissance anatomique sensible de l’anatomie nerveuse, ainsi que la connaissance de son apparence lors d’une image échographique normale, permettra au thérapeute d’affiner le diagnostic et l’évaluation d’une neuropathie d’enclavement éventuelle. La détection clinique d’un désordre nerveux grâce à l’utilisation de l’échographie ayant pour objectif principal d’améliorer le suivi médical du sportif de haut niveau.
Bibliographie
1 - Evan Peck, Jeffrey A Strakowski, Ultrasound evaluation of focal neuropathies in athletes: a clinically-focused review, Br J Sports Med 2015; 49:166-175.
2 - Weinberg J, Rokito S, Silber JS. Etiology, treatment, and prevention of athletic “stingers.” Clin Sports Med 2003; 22:493–500.
3 - Moran SL, Steinmann SP, Shin AY. Adult brachial plexus injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis. Hand Clin 2005; 21:13–24.
4- Safran MR. Nerve injury about the shoulder in athletes, Part 2: long thoracic nerve, spinal accessory nerve, burners/stingers, thoracic outlet syndrome. Am J Sports Med 2004;32:1063–76.
5 - Puri V, Chaudhry N, Jain KK, et al. Brachial plexopathy: a clinical and electrophysiological study. Electromyogr Clin Neurophysiol 2004; 44:229–35.
6 - Robinson LR. Traumatic injury to peripheral nerves. Muscle Nerve 2000;23:863–73.
7 - Tavakkolizadeh A, Saifuddin A, Birch R. Imaging of adult brachial plexus traction injuries. J Hand Surg Br 2001; 26:183–91.
8- Van Es HW. MRI of the brachial plexus. Eur Radiol 2001; 11:325–36.
D’apparence rare, les neuropathies d’enclavement chez l’athlète demeurent une entité clinique importante. L’utilisation de l’échographie dans l’évaluation diagnostique de ce type de pathologie peut donc prendre une place non négligeable, en particulier dans le sport. La connaissance anatomique sensible de l’anatomie nerveuse, ainsi que la connaissance de son apparence lors d’une image échographique normale, permettra au thérapeute d’affiner le diagnostic et l’évaluation d’une neuropathie d’enclavement éventuelle. La détection clinique d’un désordre nerveux grâce à l’utilisation de l’échographie ayant pour objectif principal d’améliorer le suivi médical du sportif de haut niveau.
Bibliographie
1 - Evan Peck, Jeffrey A Strakowski, Ultrasound evaluation of focal neuropathies in athletes: a clinically-focused review, Br J Sports Med 2015; 49:166-175.
2 - Weinberg J, Rokito S, Silber JS. Etiology, treatment, and prevention of athletic “stingers.” Clin Sports Med 2003; 22:493–500.
3 - Moran SL, Steinmann SP, Shin AY. Adult brachial plexus injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis. Hand Clin 2005; 21:13–24.
4- Safran MR. Nerve injury about the shoulder in athletes, Part 2: long thoracic nerve, spinal accessory nerve, burners/stingers, thoracic outlet syndrome. Am J Sports Med 2004;32:1063–76.
5 - Puri V, Chaudhry N, Jain KK, et al. Brachial plexopathy: a clinical and electrophysiological study. Electromyogr Clin Neurophysiol 2004; 44:229–35.
6 - Robinson LR. Traumatic injury to peripheral nerves. Muscle Nerve 2000;23:863–73.
7 - Tavakkolizadeh A, Saifuddin A, Birch R. Imaging of adult brachial plexus traction injuries. J Hand Surg Br 2001; 26:183–91.
8- Van Es HW. MRI of the brachial plexus. Eur Radiol 2001; 11:325–36.