Évaluation épidémiologique des lésions méniscales (type ramp) sur 3214 patients blessés au genou avec atteinte du LCA Analyse des facteurs de risque et étude du taux de méniscectomie secondaire à la réparation de la ramp lésion (769 patients)
INTRODUCTION
Le terme de « ramp lésion », attribué pour la première fois par Strobel dans les années 80, désigne une rupture ou déchirure de l’attache périphérique capsulo-méniscale de la corne postérieure du ménisque interne. Ce type de blessure particulière est une catégorie distincte des autres atteintes de la corne postérieure. Les facteurs de risque, l'incidence et les résultats des traitements restent incomplètement défini, par conséquent ce sujet demeure d’un grand intérêt.
Des études cadavériques ont démontré que les ramp lésions sont associées à une augmentation du glissement antérieur et de la rotation externe du tibia, par conséquent sa réparation permet de restaurer la biomécanique du genou. Il est donc important de repérer ces lésions et de les réparer si nécessaire. Historiquement, cette blessure a été probablement sous-estimée parce que l'examen pré-opératoire et l’imagerie ont une faible sensibilité. De plus, un nombre important de ramp lésions peuvent être oublié lors de l’évaluation par l’arthroscopie (antérieur notamment). Il est impératif de procéder à une analyse systématique du compartiment postéro-médial lors de l’examen arthroscopique.
Les principaux objectifs de cette étude étaient :
1) De déterminer l'incidence des ramp lésions lors de l’évaluation du compartiment postéro-médial au moment de la reconstruction du LCA (Ligament Croisé Antérieur) chez un nombre conséquent de patients
2) De mettre en évidence les facteurs de risque associés aux ramp lésions
L’objectif secondaire était de déterminer le taux de ré-opération par ménisectomie partielle en cas d’échec de réparation de l’attache capsulo-méniscale avec un recul minimum de 2 ans.
Le terme de « ramp lésion », attribué pour la première fois par Strobel dans les années 80, désigne une rupture ou déchirure de l’attache périphérique capsulo-méniscale de la corne postérieure du ménisque interne. Ce type de blessure particulière est une catégorie distincte des autres atteintes de la corne postérieure. Les facteurs de risque, l'incidence et les résultats des traitements restent incomplètement défini, par conséquent ce sujet demeure d’un grand intérêt.
Des études cadavériques ont démontré que les ramp lésions sont associées à une augmentation du glissement antérieur et de la rotation externe du tibia, par conséquent sa réparation permet de restaurer la biomécanique du genou. Il est donc important de repérer ces lésions et de les réparer si nécessaire. Historiquement, cette blessure a été probablement sous-estimée parce que l'examen pré-opératoire et l’imagerie ont une faible sensibilité. De plus, un nombre important de ramp lésions peuvent être oublié lors de l’évaluation par l’arthroscopie (antérieur notamment). Il est impératif de procéder à une analyse systématique du compartiment postéro-médial lors de l’examen arthroscopique.
Les principaux objectifs de cette étude étaient :
1) De déterminer l'incidence des ramp lésions lors de l’évaluation du compartiment postéro-médial au moment de la reconstruction du LCA (Ligament Croisé Antérieur) chez un nombre conséquent de patients
2) De mettre en évidence les facteurs de risque associés aux ramp lésions
L’objectif secondaire était de déterminer le taux de ré-opération par ménisectomie partielle en cas d’échec de réparation de l’attache capsulo-méniscale avec un recul minimum de 2 ans.
METHODOLOGIE
Cette étude de cohorte rétrospective sur des données collectés auprès du SANTI (Scientific Anterior Cruciate Ligament Network International) entre septembre 2012 et mars 2018 inclue 3214 patients. Les patients ayant subi une chirurgie concomitante majeur (ex: ostéotomie) et/ou ayant d’autres types de lésion méniscale médiale ont été exclu. Les patients concernés par l’étude ont eu un diagnostic de rupture partielle ou totale du LCA sur les bases de l’examen clinique et de l’IRM. Le type d’intervention a été décidé en fonction du patient, en pré-opératoire, indépendamment de la lésion du ménisque. Toutes les opérations ont été faite par le même chirurgien. L’évaluation systématique par arthroscopie a été effectué avec une caméra par voie antéro-latérale (meilleur visibilité) et une aiguille ou un crochet par voie postéro-médial (test le compartiment cible). Lorsqu’une ramp lésion était identifiée, le chirurgien préparait puis accomplissait une suture de la zone avec un mono-filament résorbable (cf.image ci-dessus). Ensuite, la ligamentoplastie du LCA isolé ou associé à celle du LAL (Ligament Antéro-Latéral) a été pratiqué avec les techniques DIDT, DT4 ou KJ. Les patients ont eu la même réhabilitation avec port d’une attelle et mobilisation passive (0-90°) lors des 4 premières semaines. L’activation du quadriceps et l’extension complète du genou ont été stimulé précocement. Le retour au sport pivot a été autorisé progressivement : sans contact à 6 mois ; avec contact entre 8 et 9 mois. Un médecin du sport, indépendant du chirurgien principal, a évalué à 3 et 6 semaines et à 3, 6, 12 et 24 mois.
Les patients ayant eu un suivi minimum de 2 ans et ayant subi une réparation de la ramp lésion ont été intégré dans les analyses du taux de méniscectomie secondaire grâce au recueil d’un investigateur indépendant. Le terme «méniscectomie secondaire» caractérise la ré-opération homolatérale par ménisectomie partielle de la corne postérieure du ménisque interne suite à l’échec de la réparation de la ramp lésion.
Cette étude de cohorte rétrospective sur des données collectés auprès du SANTI (Scientific Anterior Cruciate Ligament Network International) entre septembre 2012 et mars 2018 inclue 3214 patients. Les patients ayant subi une chirurgie concomitante majeur (ex: ostéotomie) et/ou ayant d’autres types de lésion méniscale médiale ont été exclu. Les patients concernés par l’étude ont eu un diagnostic de rupture partielle ou totale du LCA sur les bases de l’examen clinique et de l’IRM. Le type d’intervention a été décidé en fonction du patient, en pré-opératoire, indépendamment de la lésion du ménisque. Toutes les opérations ont été faite par le même chirurgien. L’évaluation systématique par arthroscopie a été effectué avec une caméra par voie antéro-latérale (meilleur visibilité) et une aiguille ou un crochet par voie postéro-médial (test le compartiment cible). Lorsqu’une ramp lésion était identifiée, le chirurgien préparait puis accomplissait une suture de la zone avec un mono-filament résorbable (cf.image ci-dessus). Ensuite, la ligamentoplastie du LCA isolé ou associé à celle du LAL (Ligament Antéro-Latéral) a été pratiqué avec les techniques DIDT, DT4 ou KJ. Les patients ont eu la même réhabilitation avec port d’une attelle et mobilisation passive (0-90°) lors des 4 premières semaines. L’activation du quadriceps et l’extension complète du genou ont été stimulé précocement. Le retour au sport pivot a été autorisé progressivement : sans contact à 6 mois ; avec contact entre 8 et 9 mois. Un médecin du sport, indépendant du chirurgien principal, a évalué à 3 et 6 semaines et à 3, 6, 12 et 24 mois.
Les patients ayant eu un suivi minimum de 2 ans et ayant subi une réparation de la ramp lésion ont été intégré dans les analyses du taux de méniscectomie secondaire grâce au recueil d’un investigateur indépendant. Le terme «méniscectomie secondaire» caractérise la ré-opération homolatérale par ménisectomie partielle de la corne postérieure du ménisque interne suite à l’échec de la réparation de la ramp lésion.
RESULTATS
Un total de 3214 patients avec ligamentoplastie du LCA ont été concerné par l'étude. Une ramp lésion a été identifiée et réparée sur 769 patients soit une incidence de 23,9%.
Leurs analyses démontrent que le sexe masculin, l’âge ≤ 30 ans, la révision du LCA, une laxité latérale ≥ 0,6 mm et la présence d’une atteinte du ménisque externe sont des facteurs de risque importants pour les ramp lésions.
On constate aussi une incidence significativement plus élevée chez les patients présentant des ruptures « chroniques » du LCA comparées aux ruptures « aiguës » du LCA (26% vs 21,6%, P =.0037). C’est-à-dire qu’il y a une corrélation entre le temps écoulé depuis la blessure et l’augmentation croissante de ramp lésion (jusqu’à 5ans du suivi)(cf.graphique ci-dessous). Bien que l’incidence de ramp lésion dans les sports de contact (25,7%) soit plus élevée que dans les sports sans contact (20,8%), elle n'était pas significative.
Sur les 465 patients éligibles à l’analyse des ménisectomies secondaires, 49 (10,5%) ont été perdu de vue, l’étude a donc porté sur 416 patients avec un suivi moyen de 45,6 mois (intervalle 24,2-66,2). Le taux de réintervention par ménisectomie partielle fut de 10,8% (45 patients) avec un délai moyen de 21,5mois (intervalle 3,9 – 66,2). A 24 et 48 mois, les taux d'échec de réparation de la rampe étaient significativement plus faibles pour les patients ayant eu une reconstruction LCA et LAL associé par rapport au LCA isolé (réduction de 0,2 fois le risque).
Un total de 3214 patients avec ligamentoplastie du LCA ont été concerné par l'étude. Une ramp lésion a été identifiée et réparée sur 769 patients soit une incidence de 23,9%.
Leurs analyses démontrent que le sexe masculin, l’âge ≤ 30 ans, la révision du LCA, une laxité latérale ≥ 0,6 mm et la présence d’une atteinte du ménisque externe sont des facteurs de risque importants pour les ramp lésions.
On constate aussi une incidence significativement plus élevée chez les patients présentant des ruptures « chroniques » du LCA comparées aux ruptures « aiguës » du LCA (26% vs 21,6%, P =.0037). C’est-à-dire qu’il y a une corrélation entre le temps écoulé depuis la blessure et l’augmentation croissante de ramp lésion (jusqu’à 5ans du suivi)(cf.graphique ci-dessous). Bien que l’incidence de ramp lésion dans les sports de contact (25,7%) soit plus élevée que dans les sports sans contact (20,8%), elle n'était pas significative.
Sur les 465 patients éligibles à l’analyse des ménisectomies secondaires, 49 (10,5%) ont été perdu de vue, l’étude a donc porté sur 416 patients avec un suivi moyen de 45,6 mois (intervalle 24,2-66,2). Le taux de réintervention par ménisectomie partielle fut de 10,8% (45 patients) avec un délai moyen de 21,5mois (intervalle 3,9 – 66,2). A 24 et 48 mois, les taux d'échec de réparation de la rampe étaient significativement plus faibles pour les patients ayant eu une reconstruction LCA et LAL associé par rapport au LCA isolé (réduction de 0,2 fois le risque).
DISCUSSION
L’incidence de 23,9% coïncide avec les statistiques (entre 9 et 30%) des précédentes études sur le sujet avec un nombre de patients plus restreints (115 à 868). Ces variations d’incidence peuvent être liées aux techniques de diagnostic utilisées. En effet, l’examen pré-opératoire de la laxité du genou sous anesthésie a été montré comme inefficace pour prédire la présence de ramp lésion. L'imagerie est également peu fiable. Un certain nombre d'études ont rapporté une difficulté à identifier ces lésions en IRM, qui a une spécificité élevée mais une sensibilité modérée, conduisant à une sous-estimation de l'incidence réelle. De nombreuses ramp lésions (environ 17%) ont été identifiées seulement après avoir sondé la déchirure par un abord postéro-médial. Ces lésions cachées sont hautement susceptibles d'être oubliées.
Un délai plus long entre la blessure du LCA et l’opération augmente la survenue de ramp lésion.
Le sexe et l’âge sont également des facteurs de risque importants identifiés par de nombreux auteurs. Dans la présente étude, le sexe masculin était associé à une incidence significativement plus élevée de la ramp lésion (27%) par rapport au sexe féminin (19%). D’autres études ont des résultats comparables : 18,56% (H) contre 11,97% (F) et 27% (H) contre 17% (F). L’étude actuelle a également démontré une valeur significativement plus élevée d’incidence des ramp lésions chez les patients âgés de moins de 30 ans. Des résultats similaires ont été trouvés dans des données précédemment publiées. Cette étude a identifié plusieurs nouveaux facteurs de risque, y compris la révision du LCA. Cette constatation peut être expliquée par un défaut de réparation d'une lésion de la rampe à la première intervention chirurgicale ou par une laxité résiduelle chronique après ligamentoplastie conduisant à une nouvelle lésion. De même, une différence de laxité latérale ≥ à 0,6 mm en pré-opératoire est récemment reconnue comme facteur de risque important. Cependant, on ignore si cette laxité excessive est une cause ou une conséquence secondaire à une ramp lésion. Une autre explication peut être qu'un mécanisme de blessure à haute intensité est souvent impliqué dans le mouvement lésionnel.
Ces facteurs de risque sont des indices de suspicion qui doivent découler vers une évaluation du compartiment postéro-interne. Quand les ramp lésions sont oubliées dans les ligamentoplasties, une instabilité antérieure et rotatoire persiste. Cependant, la réparation ménisco-capsulaire permet de restaurer une biomécanique normale du genou et doit donc être préconisée.
Il est important de comprendre le taux de méniscectomie secondaire. Dans cette étude, il était de 10,8% à un recul moyen de 45,6 mois. Ces résultats sont conformes aux études précédentes. Une nouvelle découverte est que le taux de méniscectomie secondaire après réparation de la ramp était significativement plus faible après reconstruction LCA et LAL comparé au LCA isolé. La procédure combinée est associée à une réduction de 2 fois le taux d'échec de la réparation de la ramp. Cela corrobore les résultats d’une étude précédente qui a montré l'effet protecteur du LAL sur les réparations du ménisque médial. Dans une revue systématique, Pujol et Beaufils ont évalué 10 études dans lesquelles des fissures méniscales ont été laissées in situ pendant la reconstruction du LCA. Ces fentes étaient généralement laissées si elles étaient jugées stables au sondage arthroscopique ou si elles mesuraient moins de 10 mm. Dans 10% à 66% des cas (moyenne 14,8%) des douleurs importantes ou une ménisectomie ont suivi. Les auteurs ont conclu que la réparation des déchirures périphériques stables doit toujours être effectuée pour diminuer le risque de douleur post-opératoire ou de méniscectomie ultérieure.
Les limites de cette étude sont l’absence d’inclusion de résultats fonctionnels, de comparaison avec un groupe témoin, de prise en compte de l’étiologie, de la taille de la déchirure méniscale, du type d’atteinte du LCA (partielle ou total) ainsi que l’impossibilité d’extrapoler ces résultats aux patients ayant eu un traitement non-chirurgical.
L’avantage majeur de cette étude est le grand échantillon de population.
L’incidence de 23,9% coïncide avec les statistiques (entre 9 et 30%) des précédentes études sur le sujet avec un nombre de patients plus restreints (115 à 868). Ces variations d’incidence peuvent être liées aux techniques de diagnostic utilisées. En effet, l’examen pré-opératoire de la laxité du genou sous anesthésie a été montré comme inefficace pour prédire la présence de ramp lésion. L'imagerie est également peu fiable. Un certain nombre d'études ont rapporté une difficulté à identifier ces lésions en IRM, qui a une spécificité élevée mais une sensibilité modérée, conduisant à une sous-estimation de l'incidence réelle. De nombreuses ramp lésions (environ 17%) ont été identifiées seulement après avoir sondé la déchirure par un abord postéro-médial. Ces lésions cachées sont hautement susceptibles d'être oubliées.
Un délai plus long entre la blessure du LCA et l’opération augmente la survenue de ramp lésion.
Le sexe et l’âge sont également des facteurs de risque importants identifiés par de nombreux auteurs. Dans la présente étude, le sexe masculin était associé à une incidence significativement plus élevée de la ramp lésion (27%) par rapport au sexe féminin (19%). D’autres études ont des résultats comparables : 18,56% (H) contre 11,97% (F) et 27% (H) contre 17% (F). L’étude actuelle a également démontré une valeur significativement plus élevée d’incidence des ramp lésions chez les patients âgés de moins de 30 ans. Des résultats similaires ont été trouvés dans des données précédemment publiées. Cette étude a identifié plusieurs nouveaux facteurs de risque, y compris la révision du LCA. Cette constatation peut être expliquée par un défaut de réparation d'une lésion de la rampe à la première intervention chirurgicale ou par une laxité résiduelle chronique après ligamentoplastie conduisant à une nouvelle lésion. De même, une différence de laxité latérale ≥ à 0,6 mm en pré-opératoire est récemment reconnue comme facteur de risque important. Cependant, on ignore si cette laxité excessive est une cause ou une conséquence secondaire à une ramp lésion. Une autre explication peut être qu'un mécanisme de blessure à haute intensité est souvent impliqué dans le mouvement lésionnel.
Ces facteurs de risque sont des indices de suspicion qui doivent découler vers une évaluation du compartiment postéro-interne. Quand les ramp lésions sont oubliées dans les ligamentoplasties, une instabilité antérieure et rotatoire persiste. Cependant, la réparation ménisco-capsulaire permet de restaurer une biomécanique normale du genou et doit donc être préconisée.
Il est important de comprendre le taux de méniscectomie secondaire. Dans cette étude, il était de 10,8% à un recul moyen de 45,6 mois. Ces résultats sont conformes aux études précédentes. Une nouvelle découverte est que le taux de méniscectomie secondaire après réparation de la ramp était significativement plus faible après reconstruction LCA et LAL comparé au LCA isolé. La procédure combinée est associée à une réduction de 2 fois le taux d'échec de la réparation de la ramp. Cela corrobore les résultats d’une étude précédente qui a montré l'effet protecteur du LAL sur les réparations du ménisque médial. Dans une revue systématique, Pujol et Beaufils ont évalué 10 études dans lesquelles des fissures méniscales ont été laissées in situ pendant la reconstruction du LCA. Ces fentes étaient généralement laissées si elles étaient jugées stables au sondage arthroscopique ou si elles mesuraient moins de 10 mm. Dans 10% à 66% des cas (moyenne 14,8%) des douleurs importantes ou une ménisectomie ont suivi. Les auteurs ont conclu que la réparation des déchirures périphériques stables doit toujours être effectuée pour diminuer le risque de douleur post-opératoire ou de méniscectomie ultérieure.
Les limites de cette étude sont l’absence d’inclusion de résultats fonctionnels, de comparaison avec un groupe témoin, de prise en compte de l’étiologie, de la taille de la déchirure méniscale, du type d’atteinte du LCA (partielle ou total) ainsi que l’impossibilité d’extrapoler ces résultats aux patients ayant eu un traitement non-chirurgical.
L’avantage majeur de cette étude est le grand échantillon de population.
CONCLUSION
Il y a une incidence élevée (23,9%) de ramp lésions chez les patients ayant eu une reconstruction du LCA. Les facteurs de risque importants pour cette pathologie sont : le sexe masculin, l’âge ≤ 30 ans, la révision du LCA, une laxité latérale ≥ 0,6 mm, une atteinte du ménisque externe et la « chronicité » du LCA. Ces indices doivent orienter vers l’évaluation systématique du compartiment postéro-médial sous arhtroscopie. Le taux de méniscectomie partielle secondaire après réparation de la rampe est de 10,8%. La reconstruction du ligament antéro-latéral confère un effet protecteur à la réparation de la ramp lésion et entraîne une réduction significative des taux de méniscectomie secondaire.
Il y a une incidence élevée (23,9%) de ramp lésions chez les patients ayant eu une reconstruction du LCA. Les facteurs de risque importants pour cette pathologie sont : le sexe masculin, l’âge ≤ 30 ans, la révision du LCA, une laxité latérale ≥ 0,6 mm, une atteinte du ménisque externe et la « chronicité » du LCA. Ces indices doivent orienter vers l’évaluation systématique du compartiment postéro-médial sous arhtroscopie. Le taux de méniscectomie partielle secondaire après réparation de la rampe est de 10,8%. La reconstruction du ligament antéro-latéral confère un effet protecteur à la réparation de la ramp lésion et entraîne une réduction significative des taux de méniscectomie secondaire.