Et si ce n’était pas une lésion myo-aponévrotique ?
Le concept de lésion myo-aponévrotique n’en n’est plus un, il est aujourd’hui largement accepté de tous les experts. Si vous êtes encore dans les notions de claquage et déchirure, c’est que vous le voulez bien tant des écrits sont à ce jour accessibles et tant les cas cliniques ont permit de démonter cette terminologie obsolète sans fondement objectif depuis plus de 20 ans (le temps passe vite).
L’évolution constante des imageries et l’expertise de leur interprétation nous permettent dorénavant d’en savoir encore plus.
Depuis plusieurs années, nous savons également qu’il existe des pathologies non musculo-aponévrotiques. Des élongations ? non, surtout pas, cette description pathologique est totalement dénuée de sens et de réalité.
Parlons plutôt de lésion strictement aponévrotique.
Je parle d’aponévrosite ? En partie oui. Comme je le fais souvent en cours, je me permets de vous demander de vous posez cette question: “connaissez vous une aponévrosite ?”: oui…. Plantaire…. Oui, euh …. Palmaire…. Mais encore ? – blanc-
Le corps n’est il disposé à créer une inflammation uniquement de 2 aponévroses dans le corps ?
Bien sûr que non. D’autant plus que beaucoup des ces aponévrosites correspondent souvent à un mauvais diagnostic, souvent confondu comme dans le pied avec une désinsertion myo-aponévrotique des muscles plantaires ( Thelen, Christel). Nous savons aujourd’hui qu’il existe des aponévrosites du biceps fémoral par exemple.
Mais, non seulement, nous pouvons décrire des pathologies aponévrotiques à type inflammatoire, mais aussi tout un panel d’autres pathologies. Pour cela aidons nous d’articles et surtout des terminologies et textes écrits par Dr Brasseur et Renoux (enseignant chez kinésport en lésion musculaire).
Les lésions de l’appareil aponévrotique
Il existe des lésions limitées au seul squelette conjonctif sans anomalies des fascicules musculaires de voisinage. Elles s’expliquent par une capacité à se déformer moindre, par une extensibilité 5 fois moins importante de l’aponévrose par comparaison à celle du muscle.
Différents stades de gravité peuvent également s’observer dans ce type d’atteinte.
* Lésions intrinsèques purement conjonctives
(classification de Brasseur et Renoux)
1) Lésions bénignes
Elles se retrouvent en regard des septa conjonctifs centromusculaires (prolongements tendineux ou expansions aponévrotiques) qui, dans ce cas, s’épaississent et présentent un contour flou par comparaison au côté opposé. Ces lésions ne sont, à notre connaissance, pas décelées en IRM.
L’évolution constante des imageries et l’expertise de leur interprétation nous permettent dorénavant d’en savoir encore plus.
Depuis plusieurs années, nous savons également qu’il existe des pathologies non musculo-aponévrotiques. Des élongations ? non, surtout pas, cette description pathologique est totalement dénuée de sens et de réalité.
Parlons plutôt de lésion strictement aponévrotique.
Je parle d’aponévrosite ? En partie oui. Comme je le fais souvent en cours, je me permets de vous demander de vous posez cette question: “connaissez vous une aponévrosite ?”: oui…. Plantaire…. Oui, euh …. Palmaire…. Mais encore ? – blanc-
Le corps n’est il disposé à créer une inflammation uniquement de 2 aponévroses dans le corps ?
Bien sûr que non. D’autant plus que beaucoup des ces aponévrosites correspondent souvent à un mauvais diagnostic, souvent confondu comme dans le pied avec une désinsertion myo-aponévrotique des muscles plantaires ( Thelen, Christel). Nous savons aujourd’hui qu’il existe des aponévrosites du biceps fémoral par exemple.
Mais, non seulement, nous pouvons décrire des pathologies aponévrotiques à type inflammatoire, mais aussi tout un panel d’autres pathologies. Pour cela aidons nous d’articles et surtout des terminologies et textes écrits par Dr Brasseur et Renoux (enseignant chez kinésport en lésion musculaire).
Les lésions de l’appareil aponévrotique
Il existe des lésions limitées au seul squelette conjonctif sans anomalies des fascicules musculaires de voisinage. Elles s’expliquent par une capacité à se déformer moindre, par une extensibilité 5 fois moins importante de l’aponévrose par comparaison à celle du muscle.
Différents stades de gravité peuvent également s’observer dans ce type d’atteinte.
* Lésions intrinsèques purement conjonctives
(classification de Brasseur et Renoux)
1) Lésions bénignes
Elles se retrouvent en regard des septa conjonctifs centromusculaires (prolongements tendineux ou expansions aponévrotiques) qui, dans ce cas, s’épaississent et présentent un contour flou par comparaison au côté opposé. Ces lésions ne sont, à notre connaissance, pas décelées en IRM.
Légende:
lésion conjonctive bénigne. Epaississement à contours flous de la cloison aponévrotique frontale du semi-membraneux. A : côté gauche pathologique. B : côté droit comparatif
Il s’agit de lésions bénignes dont l’évolution est rapidement favorable, de l’ordre d’une semaine s’il s’agit d’une aponévrose de petit calibre et plutôt deux semaines s’il s’agit d’une cloison conjonctive importante.
Il s’avère toutefois nécessaire de verifier leur déformabilité par contractions Durant le temps échographique (se laisse-t-elle déformer ou présente-t-elle une résistance ou une déviation ?)
Indisponibilité sportive:
1 à 2 semaines
2) Lésions de gravité intermédiaire
3 types de lésions peuvent s’observer à ce stade:
Indisponibilité sportive:
2 à 3 semaines
2-1) La disparition d’une cloison intramusculaire
Les échographes procèdent à ce qu’on appelle un balayage axial (technique de l’ascenseur), qui dans ce cas ne permet pas la visualisation d’une partie de la cloison centromusculaire. On dit qu’elle disparait. Un remaniement hyperéchogène et hétérogène, centré sur la cloison, s’observe mais l’architecture musculaire de voisinage est respectée. Un repli aponévrotique périphérique ou un prolongement tendineux intramusculaire (tendon conjoint par exemple) peut être le siège de ce type d’atteinte qui correspond très vraisemblablement à des dissociations voire des micro-ruptures étagées des fibres conjonctives constituant cette cloison.
Il s’avère toutefois nécessaire de verifier leur déformabilité par contractions Durant le temps échographique (se laisse-t-elle déformer ou présente-t-elle une résistance ou une déviation ?)
Indisponibilité sportive:
1 à 2 semaines
2) Lésions de gravité intermédiaire
3 types de lésions peuvent s’observer à ce stade:
- la disparition d’une cloison,
- la rupture d’une cloison aponévrotique superficielle,
- le décollement entre 2 cloisons.
Indisponibilité sportive:
2 à 3 semaines
2-1) La disparition d’une cloison intramusculaire
Les échographes procèdent à ce qu’on appelle un balayage axial (technique de l’ascenseur), qui dans ce cas ne permet pas la visualisation d’une partie de la cloison centromusculaire. On dit qu’elle disparait. Un remaniement hyperéchogène et hétérogène, centré sur la cloison, s’observe mais l’architecture musculaire de voisinage est respectée. Un repli aponévrotique périphérique ou un prolongement tendineux intramusculaire (tendon conjoint par exemple) peut être le siège de ce type d’atteinte qui correspond très vraisemblablement à des dissociations voire des micro-ruptures étagées des fibres conjonctives constituant cette cloison.
Légende:
lésion conjonctive de grade intermédiaire ; disparition du tendon conjoint.
A : côté droit pathologique. B : côté gauche comparatif
2-2) La rupture d’une aponévrose superficielle
Lésion rare, peu connue, elle est parfois difficile à déceler en échographie alors qu’elle apparait évidente en IRM. L’interruption de l’aponévrose superficielle est nette et en général de petite taille s’accompagnant d’une nappe hypoéchogène située en sous-cutané mais aussi en superficie du muscle.
Lésion rare, peu connue, elle est parfois difficile à déceler en échographie alors qu’elle apparait évidente en IRM. L’interruption de l’aponévrose superficielle est nette et en général de petite taille s’accompagnant d’une nappe hypoéchogène située en sous-cutané mais aussi en superficie du muscle.
Légende:
Lésion conjonctive de grade intermédiaire. Rupture focale de l’aponévrose superficielle du long biceps avec petite nappe liquidienne fusant dans le tissu sous cutané.
Lésion conjonctive de grade intermédiaire. Rupture focale de l’aponévrose superficielle du long biceps avec petite nappe liquidienne fusant dans le tissu sous cutané.
2-3) Décollement interaponévrotique
Intéressant l’accolement aponévrotique entre 2 aponévroses périphériques comme entre le court et le long biceps fémoral ou entre le gastrocnémien médial et le soléaire, ce type de lésion est parfois difficile à dépister en l’absence d’épanchement associé, ce qui impose la comparaison au côté opposé. Dans ce cas, on observe uniquement un épaississement hypoéchogène entre les 2 aponé-vroses hyperéchogènes; cet épaississement peut aussi se situer plus distalement en regard de l’accolement aponévrotique situé en superficie du court biceps ou du soléaire. Quand un épanchement interaponévrotique est présent, il est souvent peu important, « en nappe », rarement collecté. Il ne s’agit pas dans ce cas d’une collection sanguine en provenance d’une lésion plus proximale qui doit bien en-tendu être recherchée car elle peut aussi entraîner un hématome inter-aponévrotique mais d’une atteinte purement aponévrotique
Intéressant l’accolement aponévrotique entre 2 aponévroses périphériques comme entre le court et le long biceps fémoral ou entre le gastrocnémien médial et le soléaire, ce type de lésion est parfois difficile à dépister en l’absence d’épanchement associé, ce qui impose la comparaison au côté opposé. Dans ce cas, on observe uniquement un épaississement hypoéchogène entre les 2 aponé-vroses hyperéchogènes; cet épaississement peut aussi se situer plus distalement en regard de l’accolement aponévrotique situé en superficie du court biceps ou du soléaire. Quand un épanchement interaponévrotique est présent, il est souvent peu important, « en nappe », rarement collecté. Il ne s’agit pas dans ce cas d’une collection sanguine en provenance d’une lésion plus proximale qui doit bien en-tendu être recherchée car elle peut aussi entraîner un hématome inter-aponévrotique mais d’une atteinte purement aponévrotique
Légende:
lésion conjonctive de grade intermédiaire. Décollement interaponévrotique entre le gastrocnémien médial et le soléaire ; la lésion est centrée sur le tendon du plantaire. A : côté gauche normal. B : côté droit pathologique
lésion conjonctive de grade intermédiaire. Décollement interaponévrotique entre le gastrocnémien médial et le soléaire ; la lésion est centrée sur le tendon du plantaire. A : côté gauche normal. B : côté droit pathologique
Ces lésions sont souvent peu graves en particulier si une ponction évacuatrice est rapidement effectuée mais, en cas de persistance de l’hématome, elle donne lieu à des épaississements cicatriciels gênants car il entraîne une diminution du glissement musculaire (lors de la contraction) au stade chronique.
Légende:
épaississement séquellaire après décollement interaponévrotique ; un trouble fonctionnel en résulte suite à la perte de glissement entre les 2 muscles
Légende:
épaississement séquellaire après décollement interaponévrotique ; un trouble fonctionnel en résulte suite à la perte de glissement entre les 2 muscles
3) Rupture d’une cloison intra-musculaire
Le stade de gravité le plus important des lésions à point de départ conjonctif est la rupture d’une cloison aponévrotique ou d’une expansion tendineuse intramusculaire. De survenue brutale, elle entraîne une impotance fonctionnelle parfois sévère. Les fibres musculaires s’insérant sur cette cloison sont souvent lésées mais leur atteinte se présente de manière symétrique de part et d’autre de l’aponévrose qui est au centre de la lésion, ce qui permet de la différencier d’une désinsertion musculo-aponévrotique. Ce sont des lésions graves, entrainant une sidération en contraction; elles sont souvent méconnues si l’atteinte musculaire de voisinage est peu importante ; elles donnent parfois lieu à des remises sur le terrain trop précoces alors que leur durée d’évolution est de l’ordre de 6 semaines.
Légende:
lésion grave. Rupture d’une cloison aponévrotique du semitendineux qui est rétractée et détendue
lésion grave. Rupture d’une cloison aponévrotique du semitendineux qui est rétractée et détendue
Légende:
lésion conjonctive grave. Rupture de la cloison aponévrotique frontale du long biceps avec désinsertion des fibres musculaires de part et d’autre de la rupture
Indisponibilité sportive:
5 à 6 semaines
Quelque soit leur grade, ces lésions à point de départ conjonctif sont sous estimées et beaucoup plus fréquentes que l’on imagine. On s’en rend compte en relisant d’anciens dossiers étiquetés « désinsertion myoaponévrotique » alors que la lésion est parfaitement symétrique de part et d’autre des 2 versants d’une aponévrose mal visible. La lésion initiale est en fait, dans ce type de présentation, une rupture aponévrotique entrainant une désinsertion des fascicules musculaires insérés sur elle.
CONCLUSION :
Voilà un “nouveau” volet dans le cadre de la kinésithérapie et plus précisément de la lésion musculo-aponévrotique à approfondir.
Quant en 1998, j ai découvert grâce au docteur Godoc (membre du GEL) ma première lésion myo-aponévrotique (il y a 16 ans !), il a fallut comprendre, organiser et justifier un traitement. Depuis les travaux ont permit de développer des protocoles efficaces dans la prise en charge des lesions musculaires. Ils ont été mis en place avec une grande efficacité et me permettent un recul depuis plus de 10 ans.
Aujourd’hui, la lésion aponévrotique nécessite également une innovation et une réflexion. Il nous appartient à tous, de trouver les meilleures voies thérapeutiques. Depuis plusieurs années, de manière similaire, les connaissances de l’appareil conjonctif se déploient ( fascias, contractilité, neuromodulation, plasticité fasciale…) Les études sur les lésions aponévrotiques et leur influence sur leur environnement nous apprennent qu’à la fois sur le plan structurel et fonctionnel les “voisins” souffrent.
La prise en charge ne se veut donc pas localisée uniquement aux aponévroses et cloisons mais répond à une thérapeutique complète.
Alors, comment traiter spécifiquement ses pathologies ?
A Suivre…
Arnaud BRUCHARD
Voilà un “nouveau” volet dans le cadre de la kinésithérapie et plus précisément de la lésion musculo-aponévrotique à approfondir.
Quant en 1998, j ai découvert grâce au docteur Godoc (membre du GEL) ma première lésion myo-aponévrotique (il y a 16 ans !), il a fallut comprendre, organiser et justifier un traitement. Depuis les travaux ont permit de développer des protocoles efficaces dans la prise en charge des lesions musculaires. Ils ont été mis en place avec une grande efficacité et me permettent un recul depuis plus de 10 ans.
Aujourd’hui, la lésion aponévrotique nécessite également une innovation et une réflexion. Il nous appartient à tous, de trouver les meilleures voies thérapeutiques. Depuis plusieurs années, de manière similaire, les connaissances de l’appareil conjonctif se déploient ( fascias, contractilité, neuromodulation, plasticité fasciale…) Les études sur les lésions aponévrotiques et leur influence sur leur environnement nous apprennent qu’à la fois sur le plan structurel et fonctionnel les “voisins” souffrent.
La prise en charge ne se veut donc pas localisée uniquement aux aponévroses et cloisons mais répond à une thérapeutique complète.
Alors, comment traiter spécifiquement ses pathologies ?
A Suivre…
Arnaud BRUCHARD
BIBLIOGRAPHIE
- Beltran L, Ghazikhanian V, Padron M, Beltran J. The proximal hamstring muscle-tendon-bone unit: A review of the normal anatomy, biomechanics, and pathophysiology. Eur J Radiol. 2011 Apr 25. [Epub ahead of print]
- Brasseur JL, Bach G, Renoux J, Zeitoun-Eiss D. Classification des lésions musculaires ; de quoi parle-t-on ? in Sans N, Lhoste-Trouilloud A, Cohen M, Guerini H, Coudreuse JM, Caton-né Y. L’imagerie en traumatologie sportive. Sauramps Médical, Montpellier, 2010 ; pp 145-168
- Brasseur JL,Renoux J, Glatard AS, Bach G, Zeitoun-Eiss D. Echographie du tendon distal du biceps fémoral in Brasseur JL, Zeitoun-Eiss D, Bach G, Renoux J, Grenier P. Actualités en échographie de l’appareil locomoteur (tome VII). Sauramps Médical, Montpellier, 2010 ; pp235-249
- Cohen M, Morvan G, Brasseur JL. Les ischio-jambiers. Gel-Contact 2002, 9, 4-16
- Peetrons P. Ultrasound of the muscles. Eur Radiol 2002;12(1):35-43
- Renoux J, Mercy G, Zeitoun-Eiss D, Bras-seur JL. Valeur pronostique de l’échographie dans les lésions musculaires post-traumatiques in Brasseur JL, Zeitoun-Eiss D, Bach G, Re-noux J, Grenier P. Actualités en échographie de l’appareil locomoteur (tome VIII). Sauramps Médical, Montpellier, 2011.
- Zamorani MP, Valle M: Muscle and Tendon in Ultrasound of the Musculoskeletal System. Bianchi S, Martinoli C. Springer-Verlag, Berlin 2007 : 45-98.
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- Zamorani MP, Valle M: Muscle and Tendon in Ultrasound of the Musculoskeletal System. Bianchi S, Martinoli C. Springer-Verlag, Berlin 2007 : 45-98.