Est-ce qu'une ménisectomie concomitante affecte les résultats à moyen terme d'une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur ? Un rapport préliminaire
Introduction
L'incidence des blessures du ligament croisé antérieur (LCA) dans la population générale n'a pas encore été complètement déterminée mais elle est estimée à 37-81/100000 personnes par an [1,2]. La blessure du LCA est souvent associée avec des atteintes concomitantes d'autres structures articulaires, parmi lesquelles l'atteinte des ménisques est la plus fréquente [2,3]. Du fait de l'altération de la biomécanique et de l'instabilité engendrée du genou, le nombre de déchirures méniscales sur les genoux présentant une atteinte du LCA augmente avec le temps [4,5]. Depuis que la reconstruction du LCA rompu peut restaurer la stabilité du genou et réduire le risque d'atteinte future des ménisques et/ou du cartilage, elle a largement été acceptée en tant que procédure chirurgicale standard, en particulier chez les sujets jeunes et actifs [6]. Cependant, les analyses cliniques montrent qu'un tiers des sujets bénéficiant d'une reconstruction du LCA (RLCA) présentent une instabilité résiduelle lors du suivi et n'atteignent jamais leur niveau d'activité avant blessure [7]. Certaines auteurs ont rapporté les blessures ligamentaires et méniscales comme n'étant pas des facteurs prédictifs significatifs des résultats des patients [5,8,9], tandis que d'autres ont rapporté de moins bons résultats fonctionnels chez les patients ayant bénéficié d'une RLCA associée à une chirurgie méniscale comme observés à la fois lors du suivi à moyen [10] et à long terme [11,12]. Il a également été prouvé qu'une chirurgie additionnelle du ménisque pouvait diminuer le niveau d'activité désiré et réduire la carrière des athlètes faisant de la compétition [13].
Les auteurs de l'étude présentée ici ont alors décidé de réaliser une étude longitudinale chez des patients bénéficiant d'une RLCA avec pour objectif principal d'identifier les facteurs associés à la variabilité des résultats mesurés. Dans ce rapport préliminaire, ils ont évalué les résultats à moyen terme de la RLCA chez des sujets avec et sans déchirure méniscale concomitante et ménisectomie.
Matériel et méthodes
Echantillon de l'étude
Tous les patients ayant subi une RLCA dans leur département d'étude entre janvier 2007 et novembre 2011 ont été identifiés en accord avec les enregistrements chirurgicaux. Les critères d'exclusion principaux étaient les bons effets de la rééducation, la rupture du ligament croisé postérieur ou d'un ligament collatéral, les lésions chondrales attribuées à une chondroplastie, les ruptures méniscales attribuées à une suture et une précédente chirurgie du genou (figure 1). Ils ont identifié 101 patients, qui ont rempli un auto-questionnaire évaluant leurs symptômes spécifiques au genou et la fonction de leur genou. Parmi eux, 73 sujets avec un suivi minimum de un an ont formé le groupe d'étude. L'échantillon en entier consistait en ceux ayant eu seulement une RLCA (groupe A) et ceux ayant eu à la fois une RLCA et une ménisectomie partielle (groupe B) (figure 1).
L'incidence des blessures du ligament croisé antérieur (LCA) dans la population générale n'a pas encore été complètement déterminée mais elle est estimée à 37-81/100000 personnes par an [1,2]. La blessure du LCA est souvent associée avec des atteintes concomitantes d'autres structures articulaires, parmi lesquelles l'atteinte des ménisques est la plus fréquente [2,3]. Du fait de l'altération de la biomécanique et de l'instabilité engendrée du genou, le nombre de déchirures méniscales sur les genoux présentant une atteinte du LCA augmente avec le temps [4,5]. Depuis que la reconstruction du LCA rompu peut restaurer la stabilité du genou et réduire le risque d'atteinte future des ménisques et/ou du cartilage, elle a largement été acceptée en tant que procédure chirurgicale standard, en particulier chez les sujets jeunes et actifs [6]. Cependant, les analyses cliniques montrent qu'un tiers des sujets bénéficiant d'une reconstruction du LCA (RLCA) présentent une instabilité résiduelle lors du suivi et n'atteignent jamais leur niveau d'activité avant blessure [7]. Certaines auteurs ont rapporté les blessures ligamentaires et méniscales comme n'étant pas des facteurs prédictifs significatifs des résultats des patients [5,8,9], tandis que d'autres ont rapporté de moins bons résultats fonctionnels chez les patients ayant bénéficié d'une RLCA associée à une chirurgie méniscale comme observés à la fois lors du suivi à moyen [10] et à long terme [11,12]. Il a également été prouvé qu'une chirurgie additionnelle du ménisque pouvait diminuer le niveau d'activité désiré et réduire la carrière des athlètes faisant de la compétition [13].
Les auteurs de l'étude présentée ici ont alors décidé de réaliser une étude longitudinale chez des patients bénéficiant d'une RLCA avec pour objectif principal d'identifier les facteurs associés à la variabilité des résultats mesurés. Dans ce rapport préliminaire, ils ont évalué les résultats à moyen terme de la RLCA chez des sujets avec et sans déchirure méniscale concomitante et ménisectomie.
Matériel et méthodes
Echantillon de l'étude
Tous les patients ayant subi une RLCA dans leur département d'étude entre janvier 2007 et novembre 2011 ont été identifiés en accord avec les enregistrements chirurgicaux. Les critères d'exclusion principaux étaient les bons effets de la rééducation, la rupture du ligament croisé postérieur ou d'un ligament collatéral, les lésions chondrales attribuées à une chondroplastie, les ruptures méniscales attribuées à une suture et une précédente chirurgie du genou (figure 1). Ils ont identifié 101 patients, qui ont rempli un auto-questionnaire évaluant leurs symptômes spécifiques au genou et la fonction de leur genou. Parmi eux, 73 sujets avec un suivi minimum de un an ont formé le groupe d'étude. L'échantillon en entier consistait en ceux ayant eu seulement une RLCA (groupe A) et ceux ayant eu à la fois une RLCA et une ménisectomie partielle (groupe B) (figure 1).
Chirurgie et rééducation
Les protocoles post-opératoires pour les deux groupes étaient identiques. Tous le patients ont subi une RLCA par autogreffe os - tendon patellaire - os (technique de Kenneth Jones) par arthroscopie standard avec incision simple. Une ménisctomie partielle additionnelle (où pas plus de la moitié du ménisque n'a été réséquée) a été réalisée chez les sujets avec rupture méniscale.
Tous les patients ont suivi un programme de rééducation standard modérément accéléré sur 6 mois [14]. L'extension active complète immédiate et la flexion jusqu'à 90° du genou opéré ont été permises. Les amplitudes articulaires libres ont été autorisées deux semaines après la chirurgie. Les patients étaient autorisés à marcher dès le lendemain de l'opération avec un appui fonction de ce qu'ils pouvaient supporter. Les cannes anglaises ont été utilisées si besoin jusqu'à 4 semaines. Aucune attelle de genou n'a été utilisée. Les exercices en chaîne fermée ont été commencés graduellement en post-opératoire. La course a été permise à 3 mois et les sports de contact entre 6 et 9 mois post-opératoires, prouvant que le patient avait retrouvé sa stabilité fonctionnelle, sa force musculaire et sa coordination.
Tous les sujets ont été suivis après qu'ils soient retournés à leurs activités normales.
Evaluation clinique
L'évaluation a été réalisée d'abord en pré-opératoire, ensuite pendant le suivi de routine à au moins un an après RLCA. Tous les sujets ont eu une évaluation clinique comportant la mesure des amplitudes articulaires du genou opéré (évaluation par goniomètre), les complications de cicatrisation cutanée, les infections, le nombre de ponctions et l'incidence du gonflement des membres.
Questionnaire spécifique à la maladie
Le Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) a été utilisé. Le KOOS est un auto-questionnaire de 42 items, spécifique du genou, et développé pour être utilisé dans les études avec suivi à court et à long terme des blessures du genou et de l'arthrose de genou, et est communément utilisé pour évaluer les effets de la chirurgie orthopédique dont la RLCA [15-17]. Le score contient 5 sous-échelles : la douleur, les autres symptômes, les activités de la vie quotidienne (AVQ), les sports et loisirs et la qualité de vie (QDV). Un score séparé allant de 0 à 100, où 100 représente le meilleur résultat, est calculé pour chaque sous-échelle. Le score a également été validé pour la RLCA. Il a été demandé aux patients de compléter le questionnaire KOOS en pré-opératoire et pendant le suivi de routine.
Critères de jugement
Vu que la sous-échelle AVQ du KOOS a été rapporté comme n'étant pas assez sensible pour détecter les changements chez les patients avec blessure du LCA [16], les auteurs ont défini le critère principal comme un changement entre l'évaluation à la base et celle lors du suivi du score moyen des 4 autres sous-échelles (KOOS4), avec des scores compris entre 0 (le plus mauvais) et 100 (le meilleur) [15,16,19]. Les critères secondaires incluent les résultats des 5 sous-échelles du KOOS et l'analyse de la récupération fonctionnelle et l'échec du traitement.
Récupération fonctionnelle et échec du traitement
Basé sur une population suédoise de référence, le niveau de récupération fonctionnelle a été défini comme le plus bas seuil de l'intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) d'hommes âgés entre 18 et 34 ans d'une population de référence [20], avec un score KOOS au-dessus de : 90 pour la douleur, 84 pour les symptômes, 91 pour les AVQ, 80 pour les sports et loisirs et 81 pour la QDV. L'échec du traitement (ET) a été défini comme un score inférieur à 44 à la sous-échelle QDV du KOOS [5].
Différence cliniquement significative
L'amélioration clinique minimale perceptible (ACMP) représente la différence sur l'échelle de mesure associée au plus petit changement du statut de santé qui peut être détecté par le patient. Un niveau de 10 points ou plus sur une échelle de 0 à 10 a été établi comme le score représentant une différence cliniquement significative [21,22].
Analyse statistique
Les résultats continus sont donnés grâce aux valeurs de moyenne et d'écart-type. Aucune détermination préalable de la taille d'échantillon n'a été faite du fait du caractère observationnel de cette étude. La puissance statistique a été calculée comme étant de 52 % pour détecter une différence de 10 % pour le critère primaire entre les groupes avec une signification statistique α = 0,05. Les comparaisons inter-groupes du critère primaire ont été réalisées en utilisant une analyse en modèle linéaire. Un intervalle de confiance excluant des différences plus grandes que 10 unités entre les groupes a été interprété comme correspondant à l'absence d'une différence cliniquement significative [17].
Résultats
Caractéristiques générales
L'échantillon d'étude consiste en 54 sujets dans le groupe A avec une moyenne d'âge de 28 ans (médiane 25, étendue 15-54) et 19 sujets dans le groupe B avec une moyenne d'âge de 32 ans (médiane 27, étendue 18-62). Aucune différence significative d'âge entre les groupes n'a été observée.
Aucune différence significative d'âge n'a été observée entre les hommes et les femmes au sein des deux groupes (p = 0,15 et p = 0,36 respectivement). Le temps de suivi moyen était de 1,6 an (étendue 1,0-3,0) dans le groupe A et de 1,8 an (étendue 1,1-3,4) dans le groupe B.
Evaluation clinique
Tous les patients des deux groupes ont atteint 90° de flexion de genou dès le 1er jour post-opératoire et l'extension complète de genou à J2. La totalité des amplitudes articulaires a été récupérée au bout de 6 semaines post-opératoires. Aucune complication post-opératoire n'a été rapportée dans les groupes.
Critères dépendant du patient
Les protocoles post-opératoires pour les deux groupes étaient identiques. Tous le patients ont subi une RLCA par autogreffe os - tendon patellaire - os (technique de Kenneth Jones) par arthroscopie standard avec incision simple. Une ménisctomie partielle additionnelle (où pas plus de la moitié du ménisque n'a été réséquée) a été réalisée chez les sujets avec rupture méniscale.
Tous les patients ont suivi un programme de rééducation standard modérément accéléré sur 6 mois [14]. L'extension active complète immédiate et la flexion jusqu'à 90° du genou opéré ont été permises. Les amplitudes articulaires libres ont été autorisées deux semaines après la chirurgie. Les patients étaient autorisés à marcher dès le lendemain de l'opération avec un appui fonction de ce qu'ils pouvaient supporter. Les cannes anglaises ont été utilisées si besoin jusqu'à 4 semaines. Aucune attelle de genou n'a été utilisée. Les exercices en chaîne fermée ont été commencés graduellement en post-opératoire. La course a été permise à 3 mois et les sports de contact entre 6 et 9 mois post-opératoires, prouvant que le patient avait retrouvé sa stabilité fonctionnelle, sa force musculaire et sa coordination.
Tous les sujets ont été suivis après qu'ils soient retournés à leurs activités normales.
Evaluation clinique
L'évaluation a été réalisée d'abord en pré-opératoire, ensuite pendant le suivi de routine à au moins un an après RLCA. Tous les sujets ont eu une évaluation clinique comportant la mesure des amplitudes articulaires du genou opéré (évaluation par goniomètre), les complications de cicatrisation cutanée, les infections, le nombre de ponctions et l'incidence du gonflement des membres.
Questionnaire spécifique à la maladie
Le Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) a été utilisé. Le KOOS est un auto-questionnaire de 42 items, spécifique du genou, et développé pour être utilisé dans les études avec suivi à court et à long terme des blessures du genou et de l'arthrose de genou, et est communément utilisé pour évaluer les effets de la chirurgie orthopédique dont la RLCA [15-17]. Le score contient 5 sous-échelles : la douleur, les autres symptômes, les activités de la vie quotidienne (AVQ), les sports et loisirs et la qualité de vie (QDV). Un score séparé allant de 0 à 100, où 100 représente le meilleur résultat, est calculé pour chaque sous-échelle. Le score a également été validé pour la RLCA. Il a été demandé aux patients de compléter le questionnaire KOOS en pré-opératoire et pendant le suivi de routine.
Critères de jugement
Vu que la sous-échelle AVQ du KOOS a été rapporté comme n'étant pas assez sensible pour détecter les changements chez les patients avec blessure du LCA [16], les auteurs ont défini le critère principal comme un changement entre l'évaluation à la base et celle lors du suivi du score moyen des 4 autres sous-échelles (KOOS4), avec des scores compris entre 0 (le plus mauvais) et 100 (le meilleur) [15,16,19]. Les critères secondaires incluent les résultats des 5 sous-échelles du KOOS et l'analyse de la récupération fonctionnelle et l'échec du traitement.
Récupération fonctionnelle et échec du traitement
Basé sur une population suédoise de référence, le niveau de récupération fonctionnelle a été défini comme le plus bas seuil de l'intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) d'hommes âgés entre 18 et 34 ans d'une population de référence [20], avec un score KOOS au-dessus de : 90 pour la douleur, 84 pour les symptômes, 91 pour les AVQ, 80 pour les sports et loisirs et 81 pour la QDV. L'échec du traitement (ET) a été défini comme un score inférieur à 44 à la sous-échelle QDV du KOOS [5].
Différence cliniquement significative
L'amélioration clinique minimale perceptible (ACMP) représente la différence sur l'échelle de mesure associée au plus petit changement du statut de santé qui peut être détecté par le patient. Un niveau de 10 points ou plus sur une échelle de 0 à 10 a été établi comme le score représentant une différence cliniquement significative [21,22].
Analyse statistique
Les résultats continus sont donnés grâce aux valeurs de moyenne et d'écart-type. Aucune détermination préalable de la taille d'échantillon n'a été faite du fait du caractère observationnel de cette étude. La puissance statistique a été calculée comme étant de 52 % pour détecter une différence de 10 % pour le critère primaire entre les groupes avec une signification statistique α = 0,05. Les comparaisons inter-groupes du critère primaire ont été réalisées en utilisant une analyse en modèle linéaire. Un intervalle de confiance excluant des différences plus grandes que 10 unités entre les groupes a été interprété comme correspondant à l'absence d'une différence cliniquement significative [17].
Résultats
Caractéristiques générales
L'échantillon d'étude consiste en 54 sujets dans le groupe A avec une moyenne d'âge de 28 ans (médiane 25, étendue 15-54) et 19 sujets dans le groupe B avec une moyenne d'âge de 32 ans (médiane 27, étendue 18-62). Aucune différence significative d'âge entre les groupes n'a été observée.
Aucune différence significative d'âge n'a été observée entre les hommes et les femmes au sein des deux groupes (p = 0,15 et p = 0,36 respectivement). Le temps de suivi moyen était de 1,6 an (étendue 1,0-3,0) dans le groupe A et de 1,8 an (étendue 1,1-3,4) dans le groupe B.
Evaluation clinique
Tous les patients des deux groupes ont atteint 90° de flexion de genou dès le 1er jour post-opératoire et l'extension complète de genou à J2. La totalité des amplitudes articulaires a été récupérée au bout de 6 semaines post-opératoires. Aucune complication post-opératoire n'a été rapportée dans les groupes.
Critères dépendant du patient
- Changements du score au niveau du groupe : analyse du critère principal
- Changements du score au niveau du groupe : analyse du score des sous-échelles
Les scores moyens ont changé au suivi dans le groupe A pour la sous-échelle QDV (Δ = 9 points, p = 0,039). Les auteurs ont observé que les scores moyens de la sous-échelle sports et loisirs pour les sujets du groupe A ainsi que ceux des sous-échelles sports et loisirs et QDV dans le groupe B après RLCA étaient plus élevés que les scores avant chirurgie. Cependant, l'augmentation de ces scores n'a pas atteint le niveau de significativité (Δ = 10 points, p = 0,063, Δ = 13 points, p = 0,21 et Δ = 11 points, p = 0,25 respectivement). Les scores moyens pour les autres sous-échelles du KOOS n'ont pas significativement changé après RLCA dans les deux groupes (tableau II).
Aucune différence de score moyen entre les groupes A et B n'a été observée ni en pré-opératoire ni au suivi.
- Changements au niveau individuel
Les auteurs ont trouvé des variations substantielles intra-individu en comparant les scores individuels des sujets avant RLCA et au suivi. Des améliorations du KOOS4 ont été observées chez 46 % des sujets du groupe A et chez 37 % des sujets du groupe B (tableau III). La plupart des sujets a amélioré les sous-échelles sports et loisirs et QDV du KOOS dans le groupe A (59 et 52 % respectivement) et dans le groupe B (63 et 47 % respectivement). Le pourcentage d'individus ayant eu une amélioration ou une détérioration dans les autres sous-échelles du KOOS était similaire entre les groupes (tableau III).
- Récupération fonctionnelle et échec du traitement
Huit patients (15 %) du groupe A et un du groupe B (5%) remplissaient les critères de récupération fonctionnelle suivant une RLCA. Le nombre de sujets qui présentaient un score au-dessus du seuil de récupération fonctionnelle dans les sous-échelles distinctes du KOOS étaient comme suit : 28 (52 %) pour la douleur, 27 (50 %) pour les symptômes, 34 (63 %) pour les AVQ, 19 (35 %) pour les sports et loisirs et 9 (17 %) pour la QDV dans le groupe A et 8 (42 %) pour la douleur, 6 (32 %) pour les symptômes, 11 (58 %) pour les ADL, 3 (16 %) pour les sports et loisirs et 1 (5%) pour la QDV dans le groupe B.
Il y avait 17 patients (32 %) dans le groupe A et 4 dans le groupe B (21%) qui remplissaient les critères d'échec de traitement.
Discussion
Les auteurs ont trouvé que les résultats cliniques à moyen terme chez des patients ayant subi une RLCA seul n'étaient pas supérieurs à ceux des patients ayant eu une ménisectomie partielle concomitante à leur RLCA. Aucune différence significative n'a été observée ni dans le critère de jugement principal KOOS4, ni dans aucune des sous-échelles séparées.
La présente étude n'était pas la première à enquêter sur les résultats de RLCA chez les patients ayant eu ou non une méniscectomie [3,10,11,23], mais d'après les auteurs, il s'agit ici de la première à ne trouver aucune différence entre ces groupes lors de l'évaluation à moyen terme.
Les résultats énoncés ici ne sont pas compatibles avec l'hypothèse qu'à partir du moment où la déchirure du ménisque et la résection méniscale aggravent elles-mêmes la stabilité du genou, le résultat clinique après RLCA et méniscectomie partielle devrait être pire qu'après RLCA seule, ce qui, en fait, a été observée dans plusieurs études [10,24,25].
La RLCA est prouvée comme étant une procédure réussie. Les résultats cliniques sont cependant loin d'être optimaux, avec un tiers des patients souffrant de laxité résiduelle et plus de 60% avec des troubles de la fonction du genou [7]. Cette étude a confirmé ces observations. Même si les auteurs ont constaté que le nombre d'individus ayant eu une amélioration était beaucoup plus élevé que celui ayant eu une détérioration après RLCA du KOOS4 et des sous-échelles sports et loisirs et QDV, il n'était que légèrement plus élevé pour les sous-échelles KOOS douleur, symptômes et AVQ dans les deux groupes. Comme attendu, la chirurgie a une petit impact substantiel sur le traitement de la douleur et des symptômes et améliore à peine les AVQ.
Conclusion
Les données suggèrent que les patients subissant une RLCA avec méniscectomie partielle ont un résultat similaire à moyen terme par rapport aux individus avec rupture du LCA seul. Ces données devraient cependant être interprétées avec prudence en raison de la petite taille de l'échantillon. Néanmoins, même si les résultats ont été confirmés dans un échantillon d'étude plus vaste, les auteurs pensent que la stratégie de traitement actuel ne devrait pas être remise en question. Les jeunes sujets actifs avec lésions méniscales traumatiques sont orientés soit vers une méniscopexie (suture méniscale), soit, si la suture n'est pas indiquée, vers une méniscectomie, indépendamment du fait qu'ils subissent une RLCA.
Article de référence :
Przemysław T. Paradowski, Rafał Kęska, Dariusz Witoński. Does concomitant meniscectomy affect medium-term outcome of anterior cruciate ligament reconstruction? A preliminary report. Arch Med Sci. Oct 27, 2014; 10(5): 992–998.
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