Epidémiologie et historique de l’instabilité antérieure de l’épaule

Introduction

L’instabilité gléno-humérale antérieure est un problème fréquent chez les jeunes athlètes. L’incidence dans les sports de contact comme le foot US ou le rugby est importante. C’est chez les militaires (aux USA) que l’on trouve l’incidence la plus élevée : 1,69 pour 1000 personnes par année.
Les récentes études continuent de démontrer l’importance du traitement conservateur dans le succès de la prise en charge de l’instabilité antérieure de l’épaule (IAE), sans renier le haut taux de persistance d’instabilité. Cet article reprend les étapes de l’IAE, de la pathogénèse au diagnostic, puis s’intéresse aux catégories de patient : ceux qui répondront le mieux à un traitement conservateur, et ceux chez qui il risque d’être un échec.

De l’anatomie à l’examen physique

Anatomie et pathogénèse :

L’instabilité se caractérise par la perturbation des stabilisateurs passifs et actifs :

Stabilisation passive : La conformité articulaire, la pression intra articulaire négative, le labrum glénoïdien, et les ligaments antérieurs, notamment le ligament GH inférieur.
Stabilisation active : La coiffe des rotateurs et les stabilisateurs scapulo-thoraciques.

De plus, quelques facteurs sont pré disposants :

Un défaut du relief osseux de la surface glénoïdienne et de la tête humérale. Une rétroversion et une inclinaison inférieur de la glène sont des facteurs associés à l’IAE.
L’influence hormonale et génétique : la diminution de l’expression du gène COL5A1 pourrait contribuer à une augmentation du risque d’IAE, par augmentation de la concentration de relaxine.
La déformation plastique du labrum et des ligaments, liée aux antécédents de luxation.

Anamnèse et examen physique :

Le bilan d’un patient avec suspicion d’IAE doit suivre la même logique que nos autres bilans, c’est-à-dire obtenir le maximum d’informations ciblées.

L’anamnèse : elle doit nous renseigner sur les antécédents avec l’âge du premier épisode d’instabilité, le nombre de (sub)luxation, la nécessité ou non d’une réduction manuelle, les traitements déjà fait. Il faut également relever s’il y a présence d’appréhension ou d’instabilité dans un faible degré d’abduction ou pendant le sommeil, pouvant signifier une instabilité plus complexe.

De plus, on renseignera le côté dominant, le sport et le niveau pratiqué, le mécanisme de blessure.

L’examen physique :

Au niveau mobilité, une rotation externe accrue peut être due à une hyper laxité antérieure, et une hyper abduction, avec stabilisation scapulaire, asymétrique de plus de 15° peut indiquer une désadaptation du ligament GH inférieur.
L’examen comprend également une investigation neuro vasculaire, pour exclure la présence de pathologies associées, et on cherchera à évaluer la présence ou non d’une dyskinésie scapulaire.

Les 2 tests de choix restent le test d’appréhension, et le « Jobe relocation Test », qui ont une valeur prédictive positive de 96%.

L’imagerie pourra nous renseigner sur l’état de la glène, et s’il y a un défaut de morphologie, avec perte de matière antérieure, comme montré sur la photo.

Traitement conservateur et traitement chirurgical

Le traitement conservateur :

Son historique n’est pas en sa faveur, avec des taux de récidives allant jusqu’à 66% chez les moins de 20 ans, voir 82% chez les athlètes.
On ne retrouve pas de consensus quant à l’intérêt d’une immobilisation. Des chercheurs retrouvent 90% de persistance d’instabilité chez les personnes ayant été immobilisées contre 85% chez ceux ne l’ayant pas été. Il existe peut-être un mieux pour l’immobilisation en rotation externe et abduction, mais les preuves sont faibles.

Le traitement conservateur avec kinésithérapie est en revanche plus indiqué pour les personnes plus âgées, les athlètes de sport sans contact, une population de moindre besoin, ceux qui présentent une diminution significative d’amplitude, les athlètes en cours de saison et les personnes ne tolérant pas une anesthésie générale.

La kinésithérapie consistera entre autres au renforcement des stabilisateurs actifs de l’épaule, tout en maintenant une mobilité contrôlée au cours des exercices. Sans réel consensus spécifique, les auteurs suggèrent que pour un retour en compétition, l’athlète devra être indolore, avoir une force symétrique dans une amplitude fonctionnelle.

Néanmoins, sur une étude récente sur 45 sujets, seul 27% ayant suivi un traitement conservateur plus kinésithérapie ont pu finir la saison sans nouvel épisode de (sub)luxation.

Le traitement chirurgical :

Le traitement conservateur ne sera pas recommandé pour les personnes avec une instabilité chronique, ou ceux ayant une incapacité à réaliser leur travail, leurs obligations ou leur sport, et ceux avec une perte significative de couverture osseuse.

Le traitement chirurgical a souvent été recommandé chez les jeunes athlètes après le premier épisode, pour réduire le risque d’instabilité chronique, et de dommages de la GH. On distinguera néanmoins les sujets encore plus jeunes (10-13 ans) chez qui le squelette n’est pas encore « mature ». Pour eux on privilégiera le traitement conservateur.

Parmi toute les possibilités chirurgicales, il y a controverse par rapport à la technique qui préviendrait le mieux l’instabilité. Les études menées sur des militaires opérés montrent une récurrence bien moins importante en faveur du traitement chirurgical, par rapport à des militaires non opérés.

Synthèse :

Conclusion

L’examen clinique, autant dans l’imagerie que dans l’étude des antécédents et du contexte sportif du patient, reste une clé de voute de la décision de l’orientation de traitement chirurgical ou non. Il faut également se concentrer sur le ratio risque/bénéfice du traitement chirurgical, avec les complications qu’il peut représenter, comme le ratio du traitement conservateur, avec le risque de récurrence d’instabilité.
L’article original semble prendre parti pour le traitement conservateur, malgré les statistiques en faveur de traitement chirurgical chez les athlètes.

Article original

The Epidemiology and Natural History of Anterior Shoulder Instability
Joseph W. Galvin1 & Justin J. Ernat1 & Brian R. Waterman2 & Monica J. Stadecker3 & Stephen A. Parada. Curr Rev Musculoskelet Med DOI 10.1007/s12178-017-9432-5

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