Diagnostic et traitement des blessures du tendon du triceps : une revue de la littérature
Tom JA, Kumar NS, Cerynik DL, Mashru R, Parrella MS. Diagnosis and treatment of triceps tendon injuries : a review of the literature. Clin J Sport Med. 2014 May;24(3):197-204. doi: 10.1097/JSM.0000000000000010.
Cette semaine, nous avons sélectionné un article portant sur un tendon assez rarement blessé : celui du triceps brachial (TB). Nous rapportons ici les données d'un article paru en mai 2014 dans le Clinical Journal of Sport Medicine.
INTRODUCTION
Anzel et al [1] ont publié la plus grande série de blessures de ce tendon impliquant 781 patients atteints de 1014 ruptures du tendon ; moins d'1% impliquait le TB. La rupture du tendon du TB est 2 à 3 fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, avec un âge moyen d'occurrence entre 30 et 50 ans [2-5]. Kibuule and Fehringer [6] ont décrit une blessure chez un individu au squelette immature, indiquant que les patients avec des physes incomplètement ou récemment fusionnées pouvaient être à risque [7]. Les sports nécessitant une extension du coude contre forte charge, comme l'haltérophilie ou le football, peuvent placer les patients à haut risque, en particulier lors de la prise de stéroïdes anabolisants [8,9]. Les comorbidités telles que le diabète sucré, l'hyperparathyroïdisme et les maladies rénales chroniques ont été mises en lien avec la faiblesse et les blessures du tendon du TB [2,5,10-12].
Les causes les plus fréquemment citées de blessures chez des patients sans arthroplastie totale de coude (coudes anatomiques) sont les chutes sur la main avec le coude tendu, les traumatismes directs sur le coude ou l'haltérophilie [2-4,6,8,10,13-17]. Le site de rupture le plus commun est la jonction tendon - os et inclut souvent une avulsion de l'os [2,6,10,11,18,19]. Bien que les radiographies aident au diagnostic des ruptures complètes, l'échographie et l'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) peuvent être nécessaires pour diagnostiquer des ruptures partielles [3,20]. La douleur et le gonflement peuvent limiter la valeur de l'examen clinique [21].
De précédentes discussions sur les ruptures du tendon du TB ont passé en revue les résultats après traitement non chirurgical pour des blessures partielles et après réparation primaire pour les blessures complètes, en particulier chez les athlètes [2,3,18,20,22]. D'autres discussions à propos des résultats, y compris des réparations chirurgicales de blessure partielle, des nouvelles techniques de réparation primaire, et des procédures de reconstruction, peuvent fournir aux cliniciens des lignes directrices générales de traitement.
Des discussions à propos des protocoles de réhabilitation et des retours au sport peuvent aider au traitement des athlètes. Pour aider le médecin orthopédiste du sport dans l'évaluation et le traitement des blessures du tendon du TB, cette revue générale examine l'anatomie, l'étiologie, la présentation clinique, les protocoles de diagnostic, les traitements conservateurs et chirurgicaux et les résultats des blessures complètes et incomplètes.
MÉTHODES
Les bases de données PubMed et OVID ont été utilisées pour trouver des articles en Anglais, disponibles en entier, dans la littérature relue par les pairs, à propos des blessures partielles et complètes du tendon du TB chez des patients avec des coudes anatomiques. Des 90 études trouvées, seules 59 répondaient à ces critères. Les revues de littérature, les séries de cas et les rapports de cas ont été inclus ; aucun essai contrôlé randomisé n'a été trouvé. Toute la littérature incluse a été considérée, sans égard à l'année de publication, avec cependant un poids plus important accordé aux publications des 10 dernières années. Les études avec des grandes tailles d'échantillon ont reçu davantage de considération que les rapports de cas. Les recommandations des auteurs sont basées sur les preuves disponibles et déduites des résultats analysés parmi la littérature trouvée. Comme cette revue inclut des rapports de cas, elle est de preuve de niveau IV.
RÉSULTATS
Anatomie
Le TB a pour origine la face dorsale du bras et est composé d'un chef latéral, d'un chef long et d'un chef médial. Les chefs latéral et médial arrivent postérieurement des parties proximale et distale de l'humérus, respectivement, jusqu'à l'olécrâne. La longue portion a pour origine le tubercule infra-glénoïdien. Un 4e chef inconstant, le dorso-épitrochléaire, constituerait un muscle entre le TB et le grand dorsal [23]. Le tendon du TB est une structure aponévrotique bi-laminée commençant à la portion moyenne du muscle et se terminant sur l'olécrâne. Le tendon du TB a une forme de dôme, il est plus large en distal et plus long au centre [24]. La largeur de l'insertion du tendon central représente 78 % de l'olécrâne [24]. En incluant les extensions tendineuses médiales et latérales, la largeur de l'insertion du tendon du TB est supérieure à 100 % de la largeur de l'olécrâne [24-26].
Le TB agit en combinaison avec l'anconé pour l'extension du coude. Si le bras est en abduction, la longue portion aide à l'adduction de l'épaule. Le nerf radial innerve le TB. La vascularisation est réalisée par des branches de l'artère radiale profonde.
Etiologie
La plupart des auteurs croit que le mécanisme principal de blessure du tendon du TB est la chute sur la main avec le coude tendu [3,4,6,14,16,17]. Une force directe en postérieur sur le coude et l'haltérophilie sont également des mécanismes communs [2,10,13-15,17]. D'autres causes documentées incluent la frappe avec batte de baseball [11], les accidents de voiture [27], les convulsions [28,29], les lancées [30,31], les services au volleyball [32], les coups de poing [32] et le martèlement [33]. En dehors des traumatismes directs, la biomécanique des blessures est similaire pour chaque mécanisme. Une contraction non coordonnée du triceps contre une flexion du coude, combinée à un impact de type décélération, surcharge excentriquement le tendon [2,33,5,6,10,11,13,16,17,20,30]. Bien que le tendon puisse résister trois fois à des contractions tétaniques [34], divers facteurs peuvent altérer son intégrité structurelle et abaisser la capacité de charge maximale [10,11]. L'utilisation de stéroïdes anabolisants, de corticoïdes, ainsi que les injections locales de stéroïdes pour les bursites au niveau de l'olécrâne, qui elles-mêmes peuvent causer une blessure du tendon du TB, peuvent causer des changements pathologiques [2,5,6,9-11,15,20,36].
La rupture du tendon du TB arrive typiquement au point d'insertion de l'olécrâne [2,6,10,11,18-20]. La majorité des ruptures complètes inclut également une avulsion de l'os de l'olécrâne [3,16]. Les rapports de lésions à la jonction musculo-tendineuse ont rares. Les blessures concomitantes aux déchirures du TB incluent les fractures de la tête radiale [39], les laxités du ligament collatéral ulnaire [40], les compressions du nerf ulnaire par hématome [14], les compressions du nerf radial par syndrome des loges [30], les fractures du poignet [15], les avulsions du ligament collatéral ulnaire avec blessure des fléchisseurs/pronateurs [13] et les fractures distales de l'humérus [34].
Présentation clinique et diagnostic
Les patients avec lésion du tendon du TB rapportent souvent une sensation aigue de lésion à la partie proximale postérieure du coude avec une douleur subséquente, un gonflement et une faiblesse des extenseurs. L'historique peut inclure une chute récente sur la main avec le coude en extension, un coup direct ou de la musculation générale. L'examen physique peut mettre en évidence des zones sensibles, un gonflement, une ecchymose ou des spasmes musculaires. Une diminution ou une absence complète d'extension du bras contre résistance, dépendant de l'importance de la lésion (partielle ou complète), est une découverte fréquente mais ne permet pas le diagnostic. Une extension tendineuse latérale intacte, attachée à l'ulna en proximal et en latéral, peut aussi permettre une extension active contre pesanteur malgré une rupture complète de l'insertion centrale du tendon [41,42]. Un creux palpable dans le tendon à la partie proximale de l'olécrâne est un autre indicateur de rupture complète.
Mair et al. [9] ont évalué les avulsions du TB avec les amplitudes articulaires (AA), la palpation de l'insertion du tendon du TB et l'utilisation d'un test modifié.
Le test de Campbell Thompson est décrit par Viegas [43]. Ce test consiste à supporter le membre supérieur avec le coude fléchi à 90° tout en ayant la main et l'avant-bras relâchés. Le corps musculaire du TB est comprimé et n'entraîne pas de mouvement du coude en cas de rupture complète. Weistroffer et al. [4] ont décrit un défaut palpable avec une incapacité à tendre le coude contre résistance comme diagnostic d'une avulsion du tendon du TB. Malheureusement, la douleur et le gonflement compliquent les AA, la force musculaire et les techniques de palpation et peuvent inhiber un examen adéquat. Le statut neurovasculaire périphérique est typiquement intact ; cependant des cas de neuropathies secondaires à un hématome (ulnaire) [14] et de syndrome des loges (radial) [16] ont été rapportés.
Le test de Campbell Thompson est décrit par Viegas [43]. Ce test consiste à supporter le membre supérieur avec le coude fléchi à 90° tout en ayant la main et l'avant-bras relâchés. Le corps musculaire du TB est comprimé et n'entraîne pas de mouvement du coude en cas de rupture complète. Weistroffer et al. [4] ont décrit un défaut palpable avec une incapacité à tendre le coude contre résistance comme diagnostic d'une avulsion du tendon du TB. Malheureusement, la douleur et le gonflement compliquent les AA, la force musculaire et les techniques de palpation et peuvent inhiber un examen adéquat. Le statut neurovasculaire périphérique est typiquement intact ; cependant des cas de neuropathies secondaires à un hématome (ulnaire) [14] et de syndrome des loges (radial) [16] ont été rapportés.
Des difficultés de diagnostic, de faible suspicion clinique et de sous-estimation de la sévérité de la blessures sont des causes d'incapacité prolongée et d'intervention chirurgicale retardée [10,42]. Des diagnostics retardés de blessure du TB ont été rapportés chez des patients ayant reçu un traitement conservateur pendant plusieurs mois voire plusieurs années avant qu'un diagnostic correct soit fait [17,40,44,45].
Imagerie
Nous ne rentrerons pas dans les détails à propos de l'imagerie.
Retenons cependant que :
- les radiographies permettent d'écarter des pathologies concomitantes citées précédemment,
- l'échographie représente un outil utile et peu couteux,
- l'IRM est la méthode standard actuelle pour le diagnostic définitif et la différenciation entre rupture partielle et rupture complète. Elle permet en plus de détecter des blessures additionnelles au niveau des ligaments. Elle peut ne pas être indispensable si l'examen clinique couplé aux résultats radiographiques indiquent clairement l'existence d'une rupture complète [18].
Rupture partielle
Le traitement non chirurgical résulte généralement en la récupération des AA complètes et de la force musculaire subjective en 3 à 9 mois. Les délais en cas de réparation primaire sont de 3 à 6 mois. Une reconstruction requière généralement jusqu'à un an avant récupération totale.
Traitement non chirurgical
Les résultats des interventions "nonoperative" sont indiqués dans le tableau I.
Traitement chirurgical
Les résultats des interventions " delayed primary repair" ou "reconstruction" sont indiqués dans le tableau I.
Les auteurs ajoutent qu'un traitement conservateur initial avec immobilisation du coude à 30° pendant 4 à 6 semaines a montré des résultats positifs à long terme. Un suivi régulier est recommandé pour détecter une rupture complète retardée [27]. Un IRM régulier n'est pas indiqué, mais un suivi par échographie peut être une méthode efficace de suivi des progrès des patients [15,21]. Les indicateurs pouvant augmenter le risque de rupture complète retardée n'ont pas encore été étudiés.
Le traitement conservateur des blessures du tendon du TB doivent prendre en considération plusieurs facteurs clés.
Le traitement non chirurgical pour les ruptures qui surviennent après plusieurs mois peut être inefficace et peut éventuellement nécessiter une intervention chirurgicale [10,17,52,53]. Une rétraction tendineuse et des cicatrices sont attendues pour de tels cas, ce qui peut compliquer les options chirurgicales [44].
Bien que Strauch [54] ait indiqué que les ruptures supérieures à 50 % devraient être réparées chirurgicalement, les recommandations de Mair et al. [9] pour le traitement conservateur pour les blessures supérieures à 75 % à l'IRM semblent plus appropriées en considérant les preuves existantes issues de cas. La santé globale de l'individu doit être considérée. Les comorbidités prédisposant le tendon aux blessures peuvent affecter le succès ou l'échec du traitement non chirurgical. L'examen au moment de la blessure doit être considéré pour déterminer le traitement des blessures partielles. Une altération significative lors du l'examen du TB peut indiquer la nécessité d'un traitement chirurgical [17,27], bien que la corrélation entre les résultats de l'examen et la meilleure méthode traitement n'ait pas encore été étudiée.
Rupture complète
La réparation primaire résulte généralement en la récupération d'AA complètes en 3 mois et de la force musculaire subjective de départ en 6 mois. La reconstruction résulte typiquement en une perte des AA et en la récupération subjective de la force totale en 2 ou 3 ans.
Réparation primaire
La méthode la plus communément rapportée est la technique du ligament croisé trans-osseux décrite par Yeh [5,10,14,27,55,57].
Il existe également la technique de la suture, moins fréquemment utilisée en tant que réparation primaire.
Yeh et al. [57] ont récemment décrit une technique "anatomique" modifiée combinant les deux techniques précédemment citées.
Reconstruction
Lorsque les réparations sont retardées, la qualité des tissus mous, les cicatrices et la rétraction du tendon peuvent rendre les interventions chirurgicales plus complexes. Une lacune considérable dans le tendon peut rendre l'attachement à l'os impossible.
RÉÉDUCATION
Les programmes de rééducation post-opératoire sont variables. Blackmore et al. [18] ont fait une revue de littérature et ont recommandé le programme suivant :
- immobilisation pendant 2 semaines à 30° de flexion avec une gouttière en extension complète pour la nuit si l'extension passive est difficile,
- bloc progressif en flexion à 30, 45, 60 et 90° jusqu'à 5 semaines. Flexion totale à 6 semaines,
- extension active en semaine 6.
Les auteurs ont noté que les difficultés pour retrouver les AA passives résultent de raideurs articulaires, de raccourcissement du tendon ou d'autres complications chirurgicales.
A partir de 2005, les auteurs n'ont trouvé aucune preuve de réparation du TB ayant nécessité une ténolyse, et la recherche des auteurs dans la littérature actuelle n'en a pas trouvé non plus. La rééducation après reconstruction suit un protocole similaire sans égard au type de greffe [11,51]. Dans l'élaboration d'un schéma thérapeutique, la qualité des tissus et les conditions pouvant prolonger la guérison doit être considérées.
Les thérapeutes du sport font face à la question supplémentaire du retour au sport. Pour les athlètes avec blessure partielle du tendon du TB, plusieurs semaines d'abstention de compétition peuvent être nécessaires avant le retour au sport. Par exemple, neuf joueurs de football professionnels ont été capables de retourner sur le terrain sous couvert d'une attelle et de poursuivre leur saison après une période de récupération moyenne de 5 semaines [9]. Les athlètes doivent être conscients des possibilités de douleur résiduelle et de faiblesse malgré une période de repos [9,17]. Un retour immédiat au sport risque d'entraîner une progression vers une rupture complète [8,9,14] ou vers des dysfonctions chroniques des extenseurs [17].
Des preuves suggérant des recommandations pour le retour au sport après traitement chirurgical d'une rupture du tendon du TB, partielle ou complète, manquent dans la littérature. Des auteurs ont initié un programme progressif de musculation à 3 mois post-opératoires pour les athlètes [8,18,54].
Les recommandations actuelles sont une période de rééducation de 4 à 6 mois avant le retour au sport de contact [10,16] car un retour trop précoce place l'athlète à haut risque de rupture itérative [8]. De futures études sont nécessaires pour établir des recommandations pour le retour au sport après réparation chirurgicale du tendon.
LIMITES DE L'ETUDE
La limite la plus importante est celle du manque dans la littérature d'essais contrôlés randomisés. L'examen d'études de cas apporte seulement au praticien des informations générales quant au traitement des ruptures du tendon du TB.
CONCLUSIONS
Les insuffisances du tendon du TB sur un coude anatomique est une blessure relativement rare. Les patients sont typiquement des hommes âgés de 30 à 50 ans présentant des douleurs et une faiblesse à l'extension du coude. L'examen peut révéler un creux palpable dans le tendon, et les radiographiques peuvent objectiver des signes pathognomoniques. L'IRM est le gold standard pour déterminer la sévérité de la blessure.
La blessure est généralement causée par une chute sur la main avec le coude tendu, par un choc direct sur le coude ou par soulèvement de charge contre résistance. De nombreuses blessures surviennent à la jonction tendon - os. Des conditions médicales pré-existantes ainsi que des médicaments peuvent prédisposer les tendons de certains sujets à la rupture. De nombreuses blessures surviennent chez des patients sans aucun historique.
Les ruptures partielles du tendon du TB peuvent être prises en charge par une immobilisation à 30° de flexion pendant 4 à 6 semaines, bien que le retard de présentation et la sévérité de la déchirure doivent être considérés. Une prise en charge retardée peut augmenter la probabilité d'une intervention chirurgicale. Un suivi régulier pour détecter une rupture complète retardée est recommandé.
Les réparations primaires pour rupture complète du tendon du TB sont généralement réalisées dans les 2 semaines suivant la blessure. Les patients retrouvent souvent des fonctions normales en 3 à 4 mois post-opératoires, et le risque de rupture itérative est faible. Une intervention retardée peut rendre la réparation primaire difficile. La reconstruction avec l'anconé peut permettre une récupération complète des AA et de la force au suivi à long terme. Lorsqu'un large écart existe ou lorsque l'anconé est dévitalisé, une allogreffe avec le tendon d'Achille peut s'avérer efficace.
La plupart des auteurs immobilisent le coude en post-opératoire pendant 2 à 3 semaines à 30 - 40° de flexion puis par une attelle en flexion pendant encore 3 semaines. L'extension active est en général commencée à 6 semaines post-opératoires. La kinésithérapie pour la force d'extension est commencée à 12 semaines, et l'activité non restreinte est autorisée à 6 mois. Les athlètes peuvent retourner au sport après plusieurs semaines de récupération pour les ruptures partielles, mais le retour peut être retardé si une réparation chirurgicale est réalisée.
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