Définir le processus d'un programme d'évaluation des risques cardiovasculaires : Leçons tirées de l'évaluation cardiaque des joueurs de football d'élite au Royaume-Uni

 

Introduction

La mort subite cardiaque (Sudden Cardiac Death = SCD) se produit souvent sur le terrain de jeu sans symptômes précédents. Le risque de SCD est multiplié par 2,8 avec une activité physique importante (1). Les jeunes athlètes de compétition peuvent être affectés, lors d'un exercice vigoureux, avec une condition cardiovasculaire sous-jacente silencieuse déclenchant un arrêt cardiaque. (1,2) L'incidence de la SCD chez les personnes âgées de moins de 35 ans est de 1,8 pour 100000 par an ; cela correspond à environ 433 décès par an ou plus de 8 décès / semaine en Angleterre et au Pays de Galles. (3)

Les conseils actuels au sein du football professionnel en Angleterre proviennent du groupe d'experts en cardiologie de la Football Association (FA). Ce comité national passe en revue les cas anormaux, formule des recommandations pour des investigations plus poussées et prend des décisions en matière d'intervention et de restriction de participation. Tous les joueurs doivent subir une évaluation cardiaque avec un rapport d’historique médical, des antécédents familiaux, un examen clinique, un électrocardiogramme à 12 dérivations (ECG) et une échocardiographie transthoracique à l'âge de 16 ans avant de signer pour un club. Le rôle de l'évaluation cardiaque en cours de carrière sportive d'un joueur n'est pas clair, avec des données limitées sur le risque et l'histoire naturelle des conditions cardiaques associées aux SCD. (6)
 

Objectif

L'objectif de cette étude était d'analyser rétrospectivement le processus d'évaluation cardiaque d'une cohorte de joueurs de football d'élite et de fournir aux médecins d'équipe un guide systématique de la gestion du risque longitudinal des évaluations cardiaques.
 

Méthode

L'évaluation cardiovasculaire a été réalisée conformément aux recommandations du Comité de cardiologie de la Football Association (FA), comprenant un questionnaire de santé, un examen clinique, un ECG à 12 dérivations et une échocardiographie.
Pour obtenir des données cohérentes et fiables, des ECG et échocardiogrammes ont été réalisés par des physiologistes cardiaques expérimentés. Ils ont utilisé un ECG et un protocole échocardiographique uniformes pour toutes les évaluations (7). Les résultats des évaluations ont été évalués par un cardiologue consultant expérimenté, avec une expertise professionnelle pour la cardiologie sportive. Les résultats de l'ECG ont été interprétés en utilisant les directives disponibles à l'époque, à savoir les critères de Seattle (8) et les échocardiogrammes en utilisant les directives de la British Society of Echocardiology. (7)
 

Résultats

Population étudiée

Deux cent soixante-cinq joueurs de cinq clubs de football professionnels de la région des Midlands en Angleterre ont été inclus dans la cohorte, avec un âge variant de 13 à 37 ans.
 
La figure 2 présente les origines ethniques de la population.

Aperçu de l'évaluation cardiaque

Dans la population étudiée :

• 235 (88,7%) avaient des évaluations cardiaques normales.
• 30 (11,3%) avaient des évaluations qui n'étaient pas normales.
  • dont 25 (9,4%) étaient considérées comme des écrans gris nécessitant une investigation ou une surveillance plus poussée,
  • et 5 (1,9%) avaient une pathologie nette.

 
Les cinq joueurs avec une pathologie nette présentaient :

• une Persistance de Foramen Ovale (PFO),
• une Hypertrophie Ventriculaire Gauche hypertensive (HVG),
• une valvule aortique bicuspide,
• une insuffisance aortique modérée
• une insuffisance mitrale modérée.

 
Vingt-cinq joueurs ont été considérés comme ayant des écrans gris nécessitant une investigation ou une surveillance plus poussée (Tableau 2). Ceux-ci ont été regroupés en 3 catégories :

• Modifications de l'ECG (anomalies de repolarisation, anomalies de l'onde T, anomalies de l'intervalle QT (QTc) corrigées et anomalies de la conduction du nœud auriculo-ventriculaire),
• Caractéristiques cardiaques structurales (par exemple, régurgitation valvulaire avec une sévérité faible, hypertrophie ventriculaire droite et anévrisme septal auriculaire), 
• Caractéristiques cardiaques fonctionnelles (par exemple, fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 55% et hypertension pulmonaire).

Gestion des évaluations non normales

Tous les athlètes ayant une pathologie nette ont continué à jouer avec une évaluation plus poussée ou un suivi :

• le joueur avec un PFO a été soumis à une surveillance annuelle.
• le joueur avec HVG qui a subi une tomodensitométrie de l'aorte a suivi un traitement antihypertenseur et une surveillance annuelle.
• le joueur avec une valve aortique bicuspide a également subi une imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM).
• le reste a fait l'objet d'une surveillance annuelle.

 
Parmi les écrans gris, 21 (84%) ont fait l'objet d'une surveillance à 12 mois, 11 joueurs ont été renvoyés chez leur médecin d'équipe pour une évaluation de routine continue et 10 joueurs ont continué leur surveillance annuelle. Deux joueurs (8%) ont également subi une IRM cardiaque et 2 (8%) ont également subi une évaluation ECG d'effort.
 
Événements indésirables

Au cours de la période d'étude de 31 mois, de mars 2012 à octobre 2014, il n'y a eu aucun SCD déclaré ou SCD avorté parmi notre population étudiée. Un joueur a eu un épisode de péricardite transitoire. Aucun joueur n'a été disqualifié du sport de compétition à la suite de l'évaluation.

 

Discussion

Cette étude met en évidence certains des défis auxquels sont confrontés les médecins d'équipe lors de l'évaluation cardiaque des joueurs de football d'élite. Nous avons constaté que les évaluations cardiaques peuvent être classées en deux grandes catégories : normale et anormale. Les évaluations cardiaques non normales comprennent celles qui ont une pathologie nette et le reste dans une cohorte d’écran gris.
La plupart des évaluations cardiaques non normales ont été considérées comme des écrans gris, avec trois grandes catégories : Les changements de l'ECG, les caractéristiques cardiaques structurelles et les caractéristiques cardiaques fonctionnelles (Tableau 2). La plupart des évaluations cardiaques non normales dans cette cohorte de joueurs résultent principalement des données échocardiographiques (70%). L'ajout de l'échocardiographie a été utile dans cette cohorte, car il a permis de diagnostiquer 4 pathologies bien définies et la plupart des écrans gris structurels et fonctionnels qui ont nécessité une investigation supplémentaire, un traitement spécifique ou un suivi. Ces problèmes n'avaient pas été détectés par les antécédents médicaux, l'examen physique ou l'ECG à 12 dérivations. Nous reconnaissons qu'à l'heure actuelle, la plupart des groupes d'experts et des organisations sportives professionnelles ne recommandent pas l'utilisation de l'échocardiogramme comme outil de dépistage. Cependant, l’English soccer program qui est bien reconnu donne accès à l'échocardiogramme dans le cadre d'un programme d'évaluation cardiaque, qui peut permettre de renforcer les décisions en matière de diagnostic, d'investigation et de surveillance, et rassurer le joueur et le médecin grâce à un échocardiogramme normal.
 
L'écran gris cardiaque peut être beaucoup plus difficile à gérer. Il y a souvent peu d'études comparatives de cas dans la littérature médicale et par conséquent un manque de directives cardiologiques pertinentes pour soutenir la prise de décision du médecin d'équipe. En raison de ces défis, prendre une décision pour savoir si un joueur est apte à jouer ou non exige une évaluation solide des risques suivie de l’avis d’une équipe multidisciplinaire comprenant médecin et cardiologue. Les médecins d'équipe devraient assumer la responsabilité de la gestion du risque longitudinal des évaluations cardiaques de leurs joueurs en collaboration avec un cardiologue sportif.
 
Nous proposons la gestion clinique suivante pour aider à soutenir ce processus : Figure 4 et tableau 4

Bien que l'on se demande si le dépistage cardiaque réduit le risque de SCD dans la littérature (12) il est clair que cela ne garantit pas la survenue d'un arrêt cardiaque ou d'une SCD. Par conséquent, il est impératif que les clubs de football, à tous les niveaux, soient en mesure de fournir une réanimation cardiopulmonaire efficace et une défibrillation rapide, le cas échéant, à ceux qui se trouvent en arrêt cardiaque (13).
 

Conclusion

L'évaluation cardiovasculaire est un outil essentiel pour identifier les athlètes à risque de mort cardiaque subite afin d'atténuer leur risque par la surveillance, l'intervention ou la restriction de participation. La décision de savoir si un joueur est apte à jouer ou non nécessite une solide évaluation des risques suivie de l’avis d'une équipe multidisciplinaire qui comprend à la fois le médecin de l'équipe et le cardiologue. Le médecin d'équipe doit assumer la responsabilité de la gestion du risque longitudinal des évaluations cardiaques de ses joueurs en collaboration avec un cardiologue sportif. Cet article éducatif propose une voie de gestion clinique pour aider les cliniciens dans ce processus.
 

Article original

Christopher Speers, MBChB Defining the Process of a Cardiovascular Risk Assessment Program: Lessons Learnt From Cardiac Assessment of Elite Soccer Players in the United Kingdom Clin J Sport Med 2017;0:1–6 http://dx.doi.org/10.1097/JSM.0000000000000534
 
References

1. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol. 2003;42:1959–1963.
2. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, et al. Cardiovascular pre- participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:516–524. 
3. Papadakis M, Sharma S, Cox S, et al. The magnitude of sudden cardiac death in the young: a death certificate-based review in England and Wales. Europace. 2009;11:1353–1358. 
4. Maron BJ. Distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from athlete’s heart physiological remodelling: clinical significance, diagnostic strategies and implications for preparticipation screening. Br J Sports Med. 2009;43:649–656. 
5. Papadakis M, Sharma S. Electrocardiographic screening in athletes: the time is now for universal screening. Br J Sports Med. 2009;43:663–668. 
6. Drezner JA, O’Connor FG, Harmon KG, et al. AMSSM position statement on cardiovascular preparticipation screening in athletes: current evidence, knowledge gaps, recommendations, and future directions. Clin J Sport Med. 2016;26:347–361.
7. Oxborough D, Zaidi A, Gati S, et al. A Guideline for the practice of echocardiology in the cardiovascular screening of sports participants: a joint policy statement of the British Society of Echocardiology and Cardiac Risk in the Young. British Society of Echocardiography. 2013. Accessed June 11, 2016. 
8. Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the “Seattle criteria.” Br J Sports Med. 2013;47: 122–124. 
9. GrazioliG,MerinoB,MontserratS,etal.Usefulnessofechocardiography in preparticipation screening of competitive athletes. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2014;67:701–705. 
10. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1422–1445. 
11. Maron BJ, Zipes DP, Kovacs RJ. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: preamble, principles, and general considerations: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015;132:e256–e261. 
12. Corrado D, Basso C, Pavei A, et al. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA. 2006;296:1593–1601. 
13. Sasson C, Rogers MAM, Dahl J, et al. Predictors of survival from out-of- hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63–81