Déchirures capsulaires antérieures de l'épaule chez des joueurs de baseball professionnels
Les lésions capsulaires antérieures de l'épaule sont souvent associées à des épisodes traumatiques d'instabilité gléno-humérale. Cependant, les microtraumatismes répétés de l'épaule sans luxation franche peuvent aussi conduire à une atténuation capsulaire ou à de discrètes déchirures capsulaires. Cette entité est mal comprise et pas bien caractérisée. Des rapports de cas ont décrit des lésions de la capsule antérieure en l'absence d'instabilité franche chez des athlètes réalisant des gestes au-dessus de la tête [6,10]. Cependant, elles n'ont jamais été décrites dans des séries de joueurs de baseball.
Les déchirures à mi-substance de la capsule antérieure sans légère instabilité ont été observées par l'auteur principal (DWA) au sein d'un groupe d'athlètes de lancers professionnels. Ces athlètes avaient tendance à être des lanceurs au-dessus de la tête plus âgés. Ils n'avaient aucun antécédent d'épisode d'instabilité légère, mais néanmoins ils rapportaient des douleurs à l'épaule et une appréhension dans la position de lancer, ce qui résultait en une diminution des capacités de lancer et de la performance globale.
Cette série de cas est la première, selon les auteurs, à signaler des déchirures capsulaires à mi-substance à la gléno-humérale chez des joueurs de baseball professionnels. Dans cette série de cas, les auteurs rapportent les résultats de cinq athlètes professionnels et espèrent qu'en présentant leur expérience, ils pourront accroître la sensibilisation à ce phénomène clinique et améliorer la prise de décision.
Méthodes
Patients
Les auteurs ont revu rétrospectivement la base de données de l'auteur principal (DWA) inclusivement des années 1995-2012, en cherchant les dossiers des patients qui ont été diagnostiqués comme ayant des ruptures capsulaires antérieures à mi-substance. Cinq joueurs de baseball professionnels remplissant les critères ont été identifiés. Tous signalaient des douleurs antérieures à l'épaule et une incapacité à maintenir la vitesse dans leurs lancers (sensation de ''bras mort''). Des critères d'inclusion supplémentaires étaient les suivants : un minimum de 1 an de suivi post-opératoire et pas d'antécédent documenté de dislocation ou de subluxation.
Évaluation préopératoire
Tous les patients ont été évalués en préopératoire par l'auteur principal (DWA). Les amplitudes articulaires (AA) de l'épaule et la force ont été enregistrées. Des manœuvres de provocation pour les tests d'instabilité, dont le load-and-shift test, les tests d'appréhension et les tests de laxité comme le sulcus sign ont été réalisés et enregistrés. Tous les patients ont subi une imagerie par résonance magnétique (IRM) en préopératoire de l'épaule atteinte avant la chirurgie. Tous les joueurs ont d'abord été traités par un programme de repos et de rééducation, consistant en une période d'au moins 6 semaines sans lancer. Pendant ce moment-là, l'épaule a été rééduquée en se concentrant sur la récupération de la rotation médiale, le renforcement de la coiffe des rotateurs, et un travail de renforcement musculaire et de coordination des muscles périscapulaires. Avant toute tentative de retour à la compétition, tous les patients sont passés par un programme de lancers par intervalles. Cependant, aucun d'entre eux n'a pu revenir à son niveau antérieur de performances après traitement non chirurgical, et tous étaient éligibles pour subir une réparation chirurgicale.
Examen sous anesthésie
Tous les patients ont subi un examen approfondi de l'épaule sous anesthésie dans la salle d'opération avant l'intervention chirurgicale. Le load and shift test a été réalisé avec le patient en décubitus dorsal, avec l'épaule à 90° d'abduction pour évaluer pour la laxité de l'épaule. Le résultat a été enregistré selon la classification de Altchek et al. [1].
Technique opératoire
Réparation à ciel ouvert : une réparation à ciel ouvert de la déchirure capsulaire a été effectuée pour les lésions qui ont été déterminées comme difficiles d'accès par voie arthroscopique (2 des 5 patients, 40%). C'était le cas pour les déchirures qui étaient localisées en latéral. Une fois le diagnostic par arthroscopie posé et la décision prise de procéder à une réparation à ciel ouvert, une approche delto-pectorale standard a été utilisée pour accéder à l'articulation. Le subscapulaire a été divisé longitudinalement. Si nécessaire, une partie du tendon inférieur du subscapulaire a été pris et descendu de son insertion sur le tubercule mineur afin d'avoir accès à la capsule inférieure (cas pour l'un des patients). La déchirure capsulaire a été identifiée, et les bords capsulaires ont été réparés par des sutures côte à côte. La plicature n'a pas été effectuée de manière à minimiser le risque de surcontrainte sur l'épaule.
Réparation arthroscopique : la plupart des lésions ont été réparées par arthroscopie (trois des cinq patients, 60%). Le diagnostic par arthroscopie a d'abord été réalisé, et l'étendue de la déchirure a été déterminée. Un portail antérieur à travers l'intervalle des rotateurs et un portail antérolatéral accessoire ont été utilisés. La réparation a été effectuée côte à côte via une suture matelas (1 patient) ou avec des ancres de suture dans la glène pour les déchirures en médial (2 patients).
Prise en charge postopératoire
Tous les patients ont été placés dans un dispositif d'immobilisation de l'épaule pendant 3 semaines avec des AA du coude immédiates. Pendant ce temps, l'élévation passive dans le plan de la scapula et dirigée par le patient a été autorisée, et les tenues isométriques ont été initiées. À 4 semaines, les patients ont été inscrits à un programme formel de kinésithérapie et sevrés du dispositif d'immobilisation. Entre 4 et 8 semaines, l'importance a été placée sur la récupération totale des AA de l'épaule en actif aidé. Des exercices légers de renforcement des rotateurs et des muscles périscapulaires ont également été commencés. Entre 8 et 16 semaines, un renforcement plus intensif a été débuté. Les patients et leurs thérapeutes ont été autorisés à commencer les étirements passifs si les contractures persistaient. Des exercices pliométriques de l'épaule ont également été entamés au cours de cette phase. À 16 semaines, si le mouvement et la force étaient symétriques au côté controlatéral, un programme de lancers par intervalle était commencé. Ce programme a été conçu pour progresser sur une période de 7 mois.
Évaluation postopératoire
Tous les patients ont été évalués après l'opération par l'auteur principal (DWA). Les AA et la force de l'épaule ont été enregistrées. Les AA ont été testées par le chirurgien au moyen d'un goniomètre manuel, et la force a été subjectivement déterminée. Les manœuvres de provocation pour l'évaluation de l'instabilité, dont le load and shift test, les tests d'appréhension et les tests de laxité comme le sulcus sign ont été réalisés et enregistrés. La capacité du patient à retourner sur le terrain a été évaluée et enregistrée.
Résultats
Examen préopératoire
Sur les 5 patients, 4 étaient des lanceurs et 1 était un receveur. L'âge moyen à la présentation était de 33,5 ans (31 à 37 ans). Tous les patients se plaignaient de douleurs antérieures à l'épaule à la fin de leur phase d'armement lors de leur mouvement de lancer, ainsi que d'une diminution de leur vitesse, ou du soi-disant "bras mort". L'examen physique et l'abduction de l'épaule à 90° couplée à une rotation latérale et à une extension reproduisaient les douleurs antérieures d'épaule en question chez tous les patients. Cette douleur diminuait avec une manœuvre de replacement pour tous les patients. Aucun patient n'avait d'appréhension franche lors de ces tests. Deux patients avaient une laxité antérieure à 2+ au load and shift test, et les trois autres avaient 1+. Deux patients avaient aussi une laxité inférieure évaluée à 2+ au sulcus sign, alors que les trois autres avaient 1+. Tous les patients avaient une laxité postérieure à 1+ au load and shift test. La force motrice était intacte pour tous les patients en préopératoire. La différence moyenne sur l'arc total de rotations médiale et latérale du côté impliqué au côté controlatéral a été mesurée. Les rotations ont été réalisées avec le patient en décubitus dorsal et le bras à 90°/90°. Du côté touché, la rotation latérale moyenne était de 105° ± 10° et la rotation médiale moyenne était de 26° ± 12°, pour un arc total de 132° ± 15°. Du côté sain, la rotation latérale moyenne était de 103° ± 9° et la rotation médiale moyenne était de 41° ± 8°, pour un arc total de 145° ± 15°.
Les patients avaient une perte moyenne d'amplitude de 13° ± 3° du côté atteint, principalement par perte de la rotation médiale
IRM préopératoire
Tous les patients ont bénéficié d'une IRM préopératoire de l'épaule touchée avant la chirurgie. Sur la base de 4 des 5 études IRM préopératoires, un diagnostic précis de déchirure capsulaire antérieure a été fait (80%). La constatation la plus constante était un œdème extracapsulaire dans la région des fibres musculaires inférieures du muscle subscapulaire. Une évaluation précise des extrémités déchirées de la capsule a été difficile, et l'utilisation d'agents de contraste tel que le gadolinium a parfois été utile.
Constatations per-opératoires
Examen sous anesthésie (load and shift) : 3 des patients ont été évalués comme ayant une laxité antérieure à 2+ et 2 patients à 1+. Deux patients avec laxité antérieure à 2+ avaient également une laxité postérieure à 2+. Aucun des autres patients n'avait de laxité postérieure pathologique. Le côté controlatéral montrait une laxité de 1+ dans toutes les directions.
Caractérisation per-opératoire des lésions capsulaires : tous les patients avaient des déchirures à mi-substance de la capsule antérieure. Deux des déchirures étaient basées en médial, une au milieu et 2 en latéral. Bien que l'emplacement exact des déchirures était varié, elles avaient toutes des modèles similaires. Elles étaient obliques et sectionnaient typiquement au travers de la bande antérieure du ligament gléno-huméral inférieur.
Lésions concomitantes de la coiffe des rotateurs : des déchirures partielles du supra-épineux du côté articulaire ont été identifiées par arthroscopie chez 3 des 5 patients (60%). Pour l'un d'eux (20%), une ancre de suture simple a été nécessaire pour la réparation de la coiffe des rotateurs, car la déchirure portait sur plus de 60% de la substance du tendon. Aucune déchirure du côté de la bourse n'a été relevée.
Lésions du labrum glénoïdien : aucun patient ne présentait de légère déchirure du labrum nécessitant une réparation. Pour un patient (20%), une déchirure antéro-postérieure de type II du labrum au niveau supérieur a été trouvée et a nécessité une suture simple en tant que réparation. Tous les autres patients présentaient un effilochage à la partie supérieure et postérieure du labrum, auquel cas il a été débridé.
Résultats postopératoires
Les patients ont été suivis à une moyenne de 45,2 mois (25 à 72 mois). Tous les patients ont montré des AA conformes aux préopératoires. Du côté touché, la rotation latérale moyenne était de 106° ± 6° et la rotation médiale moyenne était de 26° ± 12°, pour un arc total de 133° ± 13°. Du côté sain, la rotation latérale moyenne était de 104° ± 8° et la rotation médiale moyenne était de 38° ± 7°, pour un arc total de 142° ± 13°. La différence au niveau de l'arc total était de 10° ± 4°. Il n'y avait aucune différence significative d'arc d'amplitude entre le pré- et le post-opératoire.
Aucun patient n'a eu d'appréhension positive ou de signes d'instabilité lors de l'examen.
Retour au jeu
Sur les 5 joueurs, 4 sont retournés à leur niveau antérieur de compétition (80%). Un patient n'était pas en mesure de revenir et est actuellement à la retraite. Les joueurs sont retournés sur le terrain à une moyenne de 13,3 mois à partir de la chirurgie, avec une étendue de 8 à 18 mois. Le joueur qui est revenu à 8 mois était le seul receveur du groupe.
Discussion
Une déchirure capsulaire antérieure isolée en l'absence de luxation gléno-humérale est une blessure rare qui est rencontrée chez les joueurs de lancer professionnels séniors. La plupart de la littérature à propos des blessures capsulaires antérieures a associé cette pathologie avec des luxations franches de l'épaule. Mizuno et al. [8] ont étudié la prévalence des déchirures capsulaires complètes isolées à mi-substance dans leur série de patients ayant subi une chirurgie pour traiter l'instabilité récurrente de la gléno-humérale. Ils ont noté cette pathologie chez 12 des 303 patients (4 %) qu'ils traitaient pour instabilité antérieure. Trois patients étaient similaires aux patients du groupe de la présente étude du fait qu'ils avaient des déchirures capsulaires associées à des lancers. Cependant, la plainte principale chez ces patients était une instabilité récurrente, alors que la seule plainte des patients de l'étude ici était la douleur et l'incapacité de pratiquer le lancer à un haut niveau. Des 12 patients atteints de déchirures capsulaires isolées de la série de Mizuno et al, 9 sont retournés à la compétition à leur niveau avant blessure. Ceci est cohérent avec le constat ici présent que 80% des patients de l'étude présentée sont retournés à leur niveau de compétition avant blessure.
Rhee et al [9] ont tenté de distinguer les résultats cliniques des déchirures capsulaires isolées à mi-substance de ceux des déchirures avec lésions de Bankart après luxation d'épaule. Ils ont noté que des 21 épaules avec une déchirure capsulaire à mi-substance, 7 étaient isolées. Cependant, les résultats entre les deux groupes n'étaient pas significativement différents, bien que les tailles d'échantillon étaient petites. Bonnevialle et al [2] ont regardé au milieu de la période de suivi de patients avec instabilité antéro-inférieure de l'épaule due à un traumatisme. Dans leur série de 79 épaules, 8 (10 %) ont été associées à un traumatisme mineur. Bien que les auteurs aient rapporté que 25 patients avaient une distension capsulaire antérieure isolée sans décollement du labrum, une analyse spécifique de ce groupe n'a pas été effectuée.
Bien que le mécanisme de la pathologie décrite est largement inconnu, les auteurs pensent que cela peut être une manifestation en phase terminale d'un conflit médial [5]. Que le processus pathologique commence avec des micro-instabilités antérieures comme proposées par Walch et al [11] et Jobe [7] ou qu'il soit causé par une contracture capsulaire postérieure comme proposé par Burkhart et al, [3], il est généralement convenu que la capsule antérieure subit des forces anormalement élevées pour des athlètes de lancers. Chez les jeunes lanceurs, la capsule est probablement plus souple, assez pour résister à ces forces sans se déchirer. Avec l'âge, la capsule devient moins souple et est plus apte à se déchirer en opposition avec l'étirement avec microtraumatismes répétés. Cela correspond aux conclusions des auteurs que tous les patients avaient la trentaine. Il est intéressant de noter que cette cohorte de patients avait une perte de rotation médiale de l'épaule touchée comparée au côté opposé. Ce déficit peut ajouter plus de crédibilité à l'idée que cela est la fin du phénomène de conflit médial car les contractures capsulaires postérieures font partie de la patho-anatomie [3].
Aucun des patients dans la série ici n'a été en mesure de reprendre le sport avec un traitement non chirurgical basé sur du repos et de la rééducation. Par conséquent, les auteurs recommandent maintenant une intervention chirurgicale dès que le diagnostic est fait, à condition que les athlètes souhaitent poursuivre leur carrière. La réparation peut être réalisée par arthroscopie si la lésion est accessible, ou à ciel ouvert.
Bien que la série soit petite, il est important de noter que les deux patients qui ont subi une chirurgie à ciel ouvert étaient en mesure de reprendre le sport alors que deux des trois patients traités par arthroscopie ont pu le faire. Par conséquent, les auteurs croient que les chirurgiens ne devrait pas hésiter à procéder à une chirurgie à ciel ouvert.
Etant donné que dans cette étude il s'agit d'une petite série de cas rétrospective, l'implication des conclusions est quelque peu limitée par la taille de l'échantillon. En outre, sans évaluation prospective, on ne peut que spéculer sur le mécanisme qui conduit à des déchirures capsulaires isolées dans ce sous-ensemble des athlètes. Enfin, le suivi a été limité à 1 an minimum, il reste à voir comment les épaules de ces athlètes réagiront au fil du temps. Néanmoins, les auteurs pensent qu'il est important de porter attention sur cette condition inhabituelle et que ce diagnostic doit être gardé en tête lors du traitement de patients similaires aux patients présentés dans cette série de cas (athlètes avec gestes au-dessus de la tête, en particulier les lanceurs avec des signes de conflit médial).
Conclusion
Des déchirures à mi-substance de la capsule antérieure en l'absence d'épisodes d'instabilité sont rares, mais peuvent survenir dans le cadre d'activités chroniques au-dessus de la tête. Un diagnostic précis est critique, et une forte suspicion clinique est nécessaire car les lésions peuvent passer inaperçues même avec une imagerie avancée. Les réparations peuvent être effectuées soit sous arthroplastie, soit à ciel ouvert, avec des résultats réussis et un retour au niveau de performance antérieur. Une étude plus poussée est nécessaire pour mieux comprendre ce phénomène clinique peu commun.
Article de référence :
Gulotta LV, Lobatto D, Delos D, Coleman SH, Altchek DW. Anterior shoulder capsular tears in professional baseball players. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Aug;23(8):e173-8. doi: 10.1016/j.jse.2013.11.027. Epub 2014 Feb 20.
Références
1. Altchek DW, Warren RF, Skyhar MJ, Ortiz G. T-plasty modification of the Bankart procedure for multidirectional instability of the anterior and inferior types. J Bone Joint Surg Am 1991;73:105-12.
2. Bonnevialle N, Mansat P, Bellumore Y, Mansat M, Bonnevialle P. Selective capsular repair for the treatment of anterior-inferior shoulder instability: review of seventy-nine shoulders with seven years’ average follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:251-9. http://dx.doi.org/10. 1016/j.jse.2008.09.007
3. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part I: pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy 2003;19:404-20. http://dx.doi.org/10.1053/jars.2003. 50128
4. Conway JE, Jobe FW, Glousman RE, Pink M. Medial instability of the elbow in throwing athletes. Treatment by repair or reconstruction of the ulnar collateral ligament. J Bone Joint Surg Am 1992;74:67-83.
5. Drakos MC, Rudzki JR, Allen AA, Potter HG, Altchek DW. Internal impingement of the shoulder in the overhead athlete. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2719-28. http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.I.00409
6. Gehrmann RM, DeLuca PF, Bartolozzi AR. Humeral avulsion of the glenohumeral ligament caused by microtrauma to the anterior capsule in an overhand throwing athlete: a case report. Am J Sports Med 2003; 31:617-9.
7. Jobe CM. Posterior superior glenoid impingement: expanded spectrum. Arthroscopy 1995;11:530-6.
8. Mizuno N, Yoneda M, Hayashida K, Nakagawa S, Mae T, Izawa K. Recurrent anterior shoulder dislocation caused by a midsubstance complete capsular tear. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2717-23. http:// dx.doi.org/10.2106/JBJS.E.00027
9. Rhee YG, Ha JH, Park KJ. Clinical outcome of anterior shoulder instability with capsular midsubstance tear: a comparison of isolated midsubstance tear and midsubstance tear with Bankart lesion. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:586-90. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse. 2005.10.014
10. Taljanovic MS, Nisbet JK, Hunter TB, Cohen RP, Rogers LF. Humeral avulsion of the inferior glenohumeral ligament in college female volleyball players caused by repetitive microtrauma. Am J Sports Med 2011;39:1067-76. http://dx.doi.org/10.1177/0363546510391155
11. Walch G, Liotard JP, Boileau P, Noel E. Postero-superior glenoid impingement. Another shoulder impingement [in French]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1991;77:571-4.
Les déchirures à mi-substance de la capsule antérieure sans légère instabilité ont été observées par l'auteur principal (DWA) au sein d'un groupe d'athlètes de lancers professionnels. Ces athlètes avaient tendance à être des lanceurs au-dessus de la tête plus âgés. Ils n'avaient aucun antécédent d'épisode d'instabilité légère, mais néanmoins ils rapportaient des douleurs à l'épaule et une appréhension dans la position de lancer, ce qui résultait en une diminution des capacités de lancer et de la performance globale.
Cette série de cas est la première, selon les auteurs, à signaler des déchirures capsulaires à mi-substance à la gléno-humérale chez des joueurs de baseball professionnels. Dans cette série de cas, les auteurs rapportent les résultats de cinq athlètes professionnels et espèrent qu'en présentant leur expérience, ils pourront accroître la sensibilisation à ce phénomène clinique et améliorer la prise de décision.
Méthodes
Patients
Les auteurs ont revu rétrospectivement la base de données de l'auteur principal (DWA) inclusivement des années 1995-2012, en cherchant les dossiers des patients qui ont été diagnostiqués comme ayant des ruptures capsulaires antérieures à mi-substance. Cinq joueurs de baseball professionnels remplissant les critères ont été identifiés. Tous signalaient des douleurs antérieures à l'épaule et une incapacité à maintenir la vitesse dans leurs lancers (sensation de ''bras mort''). Des critères d'inclusion supplémentaires étaient les suivants : un minimum de 1 an de suivi post-opératoire et pas d'antécédent documenté de dislocation ou de subluxation.
Évaluation préopératoire
Tous les patients ont été évalués en préopératoire par l'auteur principal (DWA). Les amplitudes articulaires (AA) de l'épaule et la force ont été enregistrées. Des manœuvres de provocation pour les tests d'instabilité, dont le load-and-shift test, les tests d'appréhension et les tests de laxité comme le sulcus sign ont été réalisés et enregistrés. Tous les patients ont subi une imagerie par résonance magnétique (IRM) en préopératoire de l'épaule atteinte avant la chirurgie. Tous les joueurs ont d'abord été traités par un programme de repos et de rééducation, consistant en une période d'au moins 6 semaines sans lancer. Pendant ce moment-là, l'épaule a été rééduquée en se concentrant sur la récupération de la rotation médiale, le renforcement de la coiffe des rotateurs, et un travail de renforcement musculaire et de coordination des muscles périscapulaires. Avant toute tentative de retour à la compétition, tous les patients sont passés par un programme de lancers par intervalles. Cependant, aucun d'entre eux n'a pu revenir à son niveau antérieur de performances après traitement non chirurgical, et tous étaient éligibles pour subir une réparation chirurgicale.
Examen sous anesthésie
Tous les patients ont subi un examen approfondi de l'épaule sous anesthésie dans la salle d'opération avant l'intervention chirurgicale. Le load and shift test a été réalisé avec le patient en décubitus dorsal, avec l'épaule à 90° d'abduction pour évaluer pour la laxité de l'épaule. Le résultat a été enregistré selon la classification de Altchek et al. [1].
Technique opératoire
Réparation à ciel ouvert : une réparation à ciel ouvert de la déchirure capsulaire a été effectuée pour les lésions qui ont été déterminées comme difficiles d'accès par voie arthroscopique (2 des 5 patients, 40%). C'était le cas pour les déchirures qui étaient localisées en latéral. Une fois le diagnostic par arthroscopie posé et la décision prise de procéder à une réparation à ciel ouvert, une approche delto-pectorale standard a été utilisée pour accéder à l'articulation. Le subscapulaire a été divisé longitudinalement. Si nécessaire, une partie du tendon inférieur du subscapulaire a été pris et descendu de son insertion sur le tubercule mineur afin d'avoir accès à la capsule inférieure (cas pour l'un des patients). La déchirure capsulaire a été identifiée, et les bords capsulaires ont été réparés par des sutures côte à côte. La plicature n'a pas été effectuée de manière à minimiser le risque de surcontrainte sur l'épaule.
Réparation arthroscopique : la plupart des lésions ont été réparées par arthroscopie (trois des cinq patients, 60%). Le diagnostic par arthroscopie a d'abord été réalisé, et l'étendue de la déchirure a été déterminée. Un portail antérieur à travers l'intervalle des rotateurs et un portail antérolatéral accessoire ont été utilisés. La réparation a été effectuée côte à côte via une suture matelas (1 patient) ou avec des ancres de suture dans la glène pour les déchirures en médial (2 patients).
Prise en charge postopératoire
Tous les patients ont été placés dans un dispositif d'immobilisation de l'épaule pendant 3 semaines avec des AA du coude immédiates. Pendant ce temps, l'élévation passive dans le plan de la scapula et dirigée par le patient a été autorisée, et les tenues isométriques ont été initiées. À 4 semaines, les patients ont été inscrits à un programme formel de kinésithérapie et sevrés du dispositif d'immobilisation. Entre 4 et 8 semaines, l'importance a été placée sur la récupération totale des AA de l'épaule en actif aidé. Des exercices légers de renforcement des rotateurs et des muscles périscapulaires ont également été commencés. Entre 8 et 16 semaines, un renforcement plus intensif a été débuté. Les patients et leurs thérapeutes ont été autorisés à commencer les étirements passifs si les contractures persistaient. Des exercices pliométriques de l'épaule ont également été entamés au cours de cette phase. À 16 semaines, si le mouvement et la force étaient symétriques au côté controlatéral, un programme de lancers par intervalle était commencé. Ce programme a été conçu pour progresser sur une période de 7 mois.
Évaluation postopératoire
Tous les patients ont été évalués après l'opération par l'auteur principal (DWA). Les AA et la force de l'épaule ont été enregistrées. Les AA ont été testées par le chirurgien au moyen d'un goniomètre manuel, et la force a été subjectivement déterminée. Les manœuvres de provocation pour l'évaluation de l'instabilité, dont le load and shift test, les tests d'appréhension et les tests de laxité comme le sulcus sign ont été réalisés et enregistrés. La capacité du patient à retourner sur le terrain a été évaluée et enregistrée.
Résultats
Examen préopératoire
Sur les 5 patients, 4 étaient des lanceurs et 1 était un receveur. L'âge moyen à la présentation était de 33,5 ans (31 à 37 ans). Tous les patients se plaignaient de douleurs antérieures à l'épaule à la fin de leur phase d'armement lors de leur mouvement de lancer, ainsi que d'une diminution de leur vitesse, ou du soi-disant "bras mort". L'examen physique et l'abduction de l'épaule à 90° couplée à une rotation latérale et à une extension reproduisaient les douleurs antérieures d'épaule en question chez tous les patients. Cette douleur diminuait avec une manœuvre de replacement pour tous les patients. Aucun patient n'avait d'appréhension franche lors de ces tests. Deux patients avaient une laxité antérieure à 2+ au load and shift test, et les trois autres avaient 1+. Deux patients avaient aussi une laxité inférieure évaluée à 2+ au sulcus sign, alors que les trois autres avaient 1+. Tous les patients avaient une laxité postérieure à 1+ au load and shift test. La force motrice était intacte pour tous les patients en préopératoire. La différence moyenne sur l'arc total de rotations médiale et latérale du côté impliqué au côté controlatéral a été mesurée. Les rotations ont été réalisées avec le patient en décubitus dorsal et le bras à 90°/90°. Du côté touché, la rotation latérale moyenne était de 105° ± 10° et la rotation médiale moyenne était de 26° ± 12°, pour un arc total de 132° ± 15°. Du côté sain, la rotation latérale moyenne était de 103° ± 9° et la rotation médiale moyenne était de 41° ± 8°, pour un arc total de 145° ± 15°.
Les patients avaient une perte moyenne d'amplitude de 13° ± 3° du côté atteint, principalement par perte de la rotation médiale
IRM préopératoire
Tous les patients ont bénéficié d'une IRM préopératoire de l'épaule touchée avant la chirurgie. Sur la base de 4 des 5 études IRM préopératoires, un diagnostic précis de déchirure capsulaire antérieure a été fait (80%). La constatation la plus constante était un œdème extracapsulaire dans la région des fibres musculaires inférieures du muscle subscapulaire. Une évaluation précise des extrémités déchirées de la capsule a été difficile, et l'utilisation d'agents de contraste tel que le gadolinium a parfois été utile.
Constatations per-opératoires
Examen sous anesthésie (load and shift) : 3 des patients ont été évalués comme ayant une laxité antérieure à 2+ et 2 patients à 1+. Deux patients avec laxité antérieure à 2+ avaient également une laxité postérieure à 2+. Aucun des autres patients n'avait de laxité postérieure pathologique. Le côté controlatéral montrait une laxité de 1+ dans toutes les directions.
Caractérisation per-opératoire des lésions capsulaires : tous les patients avaient des déchirures à mi-substance de la capsule antérieure. Deux des déchirures étaient basées en médial, une au milieu et 2 en latéral. Bien que l'emplacement exact des déchirures était varié, elles avaient toutes des modèles similaires. Elles étaient obliques et sectionnaient typiquement au travers de la bande antérieure du ligament gléno-huméral inférieur.
Lésions concomitantes de la coiffe des rotateurs : des déchirures partielles du supra-épineux du côté articulaire ont été identifiées par arthroscopie chez 3 des 5 patients (60%). Pour l'un d'eux (20%), une ancre de suture simple a été nécessaire pour la réparation de la coiffe des rotateurs, car la déchirure portait sur plus de 60% de la substance du tendon. Aucune déchirure du côté de la bourse n'a été relevée.
Lésions du labrum glénoïdien : aucun patient ne présentait de légère déchirure du labrum nécessitant une réparation. Pour un patient (20%), une déchirure antéro-postérieure de type II du labrum au niveau supérieur a été trouvée et a nécessité une suture simple en tant que réparation. Tous les autres patients présentaient un effilochage à la partie supérieure et postérieure du labrum, auquel cas il a été débridé.
Résultats postopératoires
Les patients ont été suivis à une moyenne de 45,2 mois (25 à 72 mois). Tous les patients ont montré des AA conformes aux préopératoires. Du côté touché, la rotation latérale moyenne était de 106° ± 6° et la rotation médiale moyenne était de 26° ± 12°, pour un arc total de 133° ± 13°. Du côté sain, la rotation latérale moyenne était de 104° ± 8° et la rotation médiale moyenne était de 38° ± 7°, pour un arc total de 142° ± 13°. La différence au niveau de l'arc total était de 10° ± 4°. Il n'y avait aucune différence significative d'arc d'amplitude entre le pré- et le post-opératoire.
Aucun patient n'a eu d'appréhension positive ou de signes d'instabilité lors de l'examen.
Retour au jeu
Sur les 5 joueurs, 4 sont retournés à leur niveau antérieur de compétition (80%). Un patient n'était pas en mesure de revenir et est actuellement à la retraite. Les joueurs sont retournés sur le terrain à une moyenne de 13,3 mois à partir de la chirurgie, avec une étendue de 8 à 18 mois. Le joueur qui est revenu à 8 mois était le seul receveur du groupe.
Discussion
Une déchirure capsulaire antérieure isolée en l'absence de luxation gléno-humérale est une blessure rare qui est rencontrée chez les joueurs de lancer professionnels séniors. La plupart de la littérature à propos des blessures capsulaires antérieures a associé cette pathologie avec des luxations franches de l'épaule. Mizuno et al. [8] ont étudié la prévalence des déchirures capsulaires complètes isolées à mi-substance dans leur série de patients ayant subi une chirurgie pour traiter l'instabilité récurrente de la gléno-humérale. Ils ont noté cette pathologie chez 12 des 303 patients (4 %) qu'ils traitaient pour instabilité antérieure. Trois patients étaient similaires aux patients du groupe de la présente étude du fait qu'ils avaient des déchirures capsulaires associées à des lancers. Cependant, la plainte principale chez ces patients était une instabilité récurrente, alors que la seule plainte des patients de l'étude ici était la douleur et l'incapacité de pratiquer le lancer à un haut niveau. Des 12 patients atteints de déchirures capsulaires isolées de la série de Mizuno et al, 9 sont retournés à la compétition à leur niveau avant blessure. Ceci est cohérent avec le constat ici présent que 80% des patients de l'étude présentée sont retournés à leur niveau de compétition avant blessure.
Rhee et al [9] ont tenté de distinguer les résultats cliniques des déchirures capsulaires isolées à mi-substance de ceux des déchirures avec lésions de Bankart après luxation d'épaule. Ils ont noté que des 21 épaules avec une déchirure capsulaire à mi-substance, 7 étaient isolées. Cependant, les résultats entre les deux groupes n'étaient pas significativement différents, bien que les tailles d'échantillon étaient petites. Bonnevialle et al [2] ont regardé au milieu de la période de suivi de patients avec instabilité antéro-inférieure de l'épaule due à un traumatisme. Dans leur série de 79 épaules, 8 (10 %) ont été associées à un traumatisme mineur. Bien que les auteurs aient rapporté que 25 patients avaient une distension capsulaire antérieure isolée sans décollement du labrum, une analyse spécifique de ce groupe n'a pas été effectuée.
Bien que le mécanisme de la pathologie décrite est largement inconnu, les auteurs pensent que cela peut être une manifestation en phase terminale d'un conflit médial [5]. Que le processus pathologique commence avec des micro-instabilités antérieures comme proposées par Walch et al [11] et Jobe [7] ou qu'il soit causé par une contracture capsulaire postérieure comme proposé par Burkhart et al, [3], il est généralement convenu que la capsule antérieure subit des forces anormalement élevées pour des athlètes de lancers. Chez les jeunes lanceurs, la capsule est probablement plus souple, assez pour résister à ces forces sans se déchirer. Avec l'âge, la capsule devient moins souple et est plus apte à se déchirer en opposition avec l'étirement avec microtraumatismes répétés. Cela correspond aux conclusions des auteurs que tous les patients avaient la trentaine. Il est intéressant de noter que cette cohorte de patients avait une perte de rotation médiale de l'épaule touchée comparée au côté opposé. Ce déficit peut ajouter plus de crédibilité à l'idée que cela est la fin du phénomène de conflit médial car les contractures capsulaires postérieures font partie de la patho-anatomie [3].
Aucun des patients dans la série ici n'a été en mesure de reprendre le sport avec un traitement non chirurgical basé sur du repos et de la rééducation. Par conséquent, les auteurs recommandent maintenant une intervention chirurgicale dès que le diagnostic est fait, à condition que les athlètes souhaitent poursuivre leur carrière. La réparation peut être réalisée par arthroscopie si la lésion est accessible, ou à ciel ouvert.
Bien que la série soit petite, il est important de noter que les deux patients qui ont subi une chirurgie à ciel ouvert étaient en mesure de reprendre le sport alors que deux des trois patients traités par arthroscopie ont pu le faire. Par conséquent, les auteurs croient que les chirurgiens ne devrait pas hésiter à procéder à une chirurgie à ciel ouvert.
Etant donné que dans cette étude il s'agit d'une petite série de cas rétrospective, l'implication des conclusions est quelque peu limitée par la taille de l'échantillon. En outre, sans évaluation prospective, on ne peut que spéculer sur le mécanisme qui conduit à des déchirures capsulaires isolées dans ce sous-ensemble des athlètes. Enfin, le suivi a été limité à 1 an minimum, il reste à voir comment les épaules de ces athlètes réagiront au fil du temps. Néanmoins, les auteurs pensent qu'il est important de porter attention sur cette condition inhabituelle et que ce diagnostic doit être gardé en tête lors du traitement de patients similaires aux patients présentés dans cette série de cas (athlètes avec gestes au-dessus de la tête, en particulier les lanceurs avec des signes de conflit médial).
Conclusion
Des déchirures à mi-substance de la capsule antérieure en l'absence d'épisodes d'instabilité sont rares, mais peuvent survenir dans le cadre d'activités chroniques au-dessus de la tête. Un diagnostic précis est critique, et une forte suspicion clinique est nécessaire car les lésions peuvent passer inaperçues même avec une imagerie avancée. Les réparations peuvent être effectuées soit sous arthroplastie, soit à ciel ouvert, avec des résultats réussis et un retour au niveau de performance antérieur. Une étude plus poussée est nécessaire pour mieux comprendre ce phénomène clinique peu commun.
Article de référence :
Gulotta LV, Lobatto D, Delos D, Coleman SH, Altchek DW. Anterior shoulder capsular tears in professional baseball players. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Aug;23(8):e173-8. doi: 10.1016/j.jse.2013.11.027. Epub 2014 Feb 20.
Références
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3. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part I: pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy 2003;19:404-20. http://dx.doi.org/10.1053/jars.2003. 50128
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6. Gehrmann RM, DeLuca PF, Bartolozzi AR. Humeral avulsion of the glenohumeral ligament caused by microtrauma to the anterior capsule in an overhand throwing athlete: a case report. Am J Sports Med 2003; 31:617-9.
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