Début de preuves pour les ventouses en kinésithérapie ?

Les lombalgies, les cervicalgies et autres troubles musculo-squelettiques figurent parmi les dix principales causes d’« invalidité » dans le monde en 2016. Malgré la large gamme de traitements et de ressources en soins de santé consacrés à ces problématiques, leurs évolutions appellent à une action internationale. Depuis la crise des opioïdes aux États-Unis, la valeur des analgésiques en général et des opioïdes en particulier dans le traitement de la douleur chronique est remis en cause. Il existe un intérêt croissant pour les options de traitement non pharmacologiques, y compris les traitements provenant de la médecine complémentaire. De nouvelles lignes directrices, par exemple, pour les lombalgies recommandent l'autogestion, les thérapies physiques et psychologiques, et certaines formes de médecine complémentaire :
- aux États-Unis le massage, l'acupuncture, la manipulation vertébrale, le Tai Chi et yoga
- au Royaume-Uni le massage et la manipulation vertébrale
- au Danemark la manipulation vertébrale

Ces directives mettent moins l'accent sur les traitements pharmacologiques et chirurgicaux pour éviter les effets secondaires.
 
La thérapie par les ventouses(= Cupping Therapy) est utilisée dans de nombreux systèmes de médecine traditionnelle depuis plusieurs milliers d'années, en particulier dans des pays comme la Chine et l'Égypte. Elle est également appliquée dans les pays industrialisés et prise en charge par l’assurance national de santé comme par exemple en Corée du Sud.

Le cupping est basé sur une traction aspirante de la peau et de l'hypoderme : un verre à ventouses est appliqué sur une zone cutanée prédéfinie et une pression négative (par rapport à la pression atmosphérique) est générée mécaniquement (pompage) ou thermiquement (refroidissement de l'air chauffé) en retirant l'air emprisonné sous la ventouse. Il en résulte une rougeur et un réchauffement de la peau en raison d'une perfusion accrue.

En "ventouses sèches"(= dry cupping), une pression négative est appliquée sur une peau non ouverte, alors qu'en "ventouses humides"(= wet cupping) la peau sous la ventouse est piquée avec une aiguille, celles-ci s'accompagnent d'un léger saignement.
La ventouse pulsatile est une technologie modernisée utilisant un appareil mécanique qui génère un vide pulsé avec une pompe.
 
Bien que la ventouse ait une longue tradition dans divers modèles de médecine traditionnelle, les mécanismes d'action exacts de la ventouse ne sont pas encore clairs. En médecine traditionnelle européenne, la ventouse est aujourd'hui principalement perçue comme une forme de thérapie réflexe. Trois mécanismes d'action potentiels sont discutés : 
(1) la réduction de la douleur par la stimulation des fibres Aβ dans les régions cutanées douloureuses
(2) les manipulations stimulent les champs récepteurs inhibiteurs des neurones de la corne dorsale multi-réceptifs
(3) le cadre lui-même peut avoir un effet relaxant et réconfortant sur le plan social.
 
Il existe de plus en plus de preuves que les ventouses pourraient être efficaces pour améliorer diverses pathologies telles que les lombalgies [9, 19, 47],les douleurs chroniques au cou [23, 24],la brachialgie paresthésique [28], le syndrome du canal carpien [31]et l'arthrose du genou [46].

En 2011, sept ECR publiés jusqu'en 2008 ont été inclus dans une revue systématique qui a fourni une preuve limitée de l'efficacité sur les lombalgies, la brachialgie et les douleurs cancéreuses.[19]

Les auteurs de la revue ont déclaré que des études plus rigoureuses étaient nécessaires. Depuis 2008, de nombreux nouveaux essais ont été publiés.

Cramer et al. viennent de publier une revue systématique et méta-analyse qui avait pour objectif d'enquêter sur les preuves des ventouses pour la douleur et l'invalidité par rapport à l'absence de traitement, d’un placebo ou de traitements actifs dans des essais contrôlés randomisés (ECR) chez des patients souffrant de douleur chronique. Cet article a été publié dans Journal of Pain  le 23 janvier 2020.

Yannis MADINI vous propose sa synthèse - traduction.

METHODE :
 
La revue systématique a été menée et rapportée conformément aux lignes directrices PRISMA, aux recommandations de la Cochrane Collaboration et a été enregistré auprès de PROSPERO.
 
Critères d’inclusions des études : 

1) Type d'étude : essais contrôlés randomisés (ECR).
2) Participants : patients adultes (≥ 18 ans) souffrant d'une douleur chronique (par exemple, douleurs au bas du dos ou au cou, arthrose, polyarthrite rhumatoïde, fibromyalgie, maux de tête / migraine, douleurs neuropathiques).
3) Interventions expérimentales : Toute intervention de ventouses. Aucune restriction concernant le type de ventouses (par exemple ventouses sèches, ventouses humides, massage par ventouses, ventouses pulsatiles) n'a été appliquée. Les ECR dans lesquels les ventouses sont utilisées dans le cadre d'une intervention multimodale ou conjointement avec d'autres interventions (par exemple l'acupuncture) n'ont été inclus que lorsque le groupe témoin a reçu les mêmes co-interventions.
4) Interventions de contrôle : aucun traitement ni intervention fictive. Il a été décidé a posteriori d'inclure également les ECR comparant l'intervention à d'autres traitements actifs afin d'étudier l'efficacité des ventouses dans les soins de routine.
5) Résultats : mesure d'au moins une des deux données que sont :
a) l'intensité de la douleur évaluée par une échelle visuelle analogique, une échelle de cotation numérique ou un questionnaire validé
b) invalidité évaluée par un questionnaire générique ou spécifique à la maladie validé.
Les taux de « répondeurs », définis comme le nombre de patients atteignant une réduction d'au moins 50% de l'intensité de leur douleur, ont été définis comme une mesure secondaire des résultats. De plus, pour évaluer la sécurité, ils ont extrait les données sur les événements indésirables.
 
Autres:Les résumés de conférence ont été exclus car ils ne sont souvent pas révisés par les pairs, préliminaires, publiés de manière sélective et ne sont pas fiables. Les études publiées exclusivement dans des langues autres que l'anglais ont été exclues, car il est prouvé que ces études ont tendance à être de moindre qualité et à rapporter des résultats trop optimistes.
 
L’ensemble des caractéristiques de la stratégie de recherche, de l’extraction des données, du questionnement pour évaluer les biais, de l’analyse du niveau et de la sensibilité des données sont consultables en détail dans l’article originale.
 

RESULTATS :
 

1. Au total, 18 ECR ont finalement été inclus dans l'analyse qualitative et quantitative. [1, 4, 6, 15, 16, 18, 21, 23-26, 28, 31, 33, 37, 42, 46, 47] (figure1). Les caractéristiques des études sont relatés dans le tableau 1.
2. Sur les 18 ECR inclus, 10 ont été menés en Allemagne, 2 en Corée, 2 en Chine, 2 en Inde, 1 en Arabie saoudite et 1 à Taïwan. 
3.  Les études ont inclus 1 172 patients avec une médiane de 51 patients (extrêmes 20 à 183). 
4. La durée de la période de suivi variait entre 2 et 26 semaines. 
5. 7 ECR comprenaient des patients souffrant de douleurs au cou, 3 ECR des patients souffrant d'arthrose du genou, 3 ECR des patients souffrant de lombalgie, 3 de brachialgie nocturne / syndrome du canal carpien, 1 ECR sur les patients atteints du syndrome de fibromyalgie et 1 pour le syndrome de douleur myo-fasciale. 
6. Des ventouses sèches ont été utilisées dans 7 ECR, des ventouses humides dans 7 autres ECR, 2 ECR utilisaient un massage par ventouses, 3 ECR utilisaient une forme mécanique de ventouses pulsantes.
7. Dans 7 ECR, les ventouses étaient comparées à aucun traitement spécifique, et 2 ECR comparaient les ventouses verum aux ventouses placebos à l'aide d'une machine à ventouses mécanique (pression négative inférieure ≈ -70 mbar/par rapport au groupe verum -150 à -350 mbar) ou dans l’autre ECR des ventouses sèches avec de petits trous pour libérer la pression rapidement ont été utilisées. 
8. 9 ECR ​​comparent à la ventouse à une variété d'autres traitements actifs: soins médicaux standard, relaxation musculaire, acétaminophène, lidocaïne, coussinets chauffant, acupuncture et acupuncture + ventouses.

• Le risque de biais de sélection était faible à moyen dans 12 ECR. Deux ECR ont été réalisé en simple aveugle(traitement patients) mais aucun en double aveugles (patients + thérapeutes). (tableau 2)

• Les méta-analyses portant sur différents diagnostics et différents types de ventouses ont révélé d'importants effets à court terme de la ventouse sur l'intensité de la douleur (figure 2) par rapport à l'absence de traitement.
• De façon global, les ventouses étaient supérieures à l'absence de traitement pour réduire l'intensité de la douleur pour les lombalgies, les cervicalgies et l'arthrose (tableau 3). 
• Dans des analyses distinctes pour différents types de ventouses, les ventouses sèches, les ventouses humides et les ventouses pulsatiles / pulsatiles étaient toutes supérieures à l'absence de traitement pour réduire l'intensité de la douleur (tableau 4).

 

• Pour l'invalidité (figure 3), ils ont trouvé des effets à court terme de taille moyenne des ventouses par rapport à l'absence de traitement et par rapport à d'autres traitements actifs; mais là encore, aucune preuve d'effets statistiquement significatifs par rapport aux ventouses fictives.
• Il y avait une hétérogénéité statistique substantielle à élevée pour les comparaisons sans traitement et les traitements actifs.
• Les ventouses étaient supérieures à l'absence de traitement dans la douleur au cou mais pas dans la lombalgie (tableau 3). Dans la cervicalgie, les ventouses étaient également supérieures aux autres traitements actifs (tableau 3); cela n'a pas pu être analysé pour les lombalgies.
•  Seules les ventouses sèches et les ventouses pulsatiles, mais pas les ventouses humides, réduisent plus efficacement l'invalidité que l'absence de traitement (tableau 4). Aucune analyse distincte n'a pu être effectuée en ce qui concerne les différents types de ventouses par rapport aux ventouses factices.

•  L’observance (figure supplémentaire 1) était plus fréquente dans les ventouses par rapport à l'absence de groupes de traitement dans différentes conditions et types de ventouses. Des analyses séparées pour différentes conditions ou types de ventouses n'étaient pas possibles.

 

• En ce qui concerne la sécurité dans différentes conditions et types de ventouses (figure supplémentaire 2), d’avantage d'événements indésirables sont survenus chez les patients traités par ventouses que chez ceux qui n'ont reçu aucun traitement. 
• Les différences par rapports aux ventouses fictives ou aux traitements actifs n'étaient pas statistiquement significatifs. Les événements indésirables n'ont pu être analysés séparément que pour les cervicalgies, où plus d'événements indésirables étaient associés au cuppingqu'à l'absence de traitement ou à d'autres traitements actifs (tableau 3).
• Les ventouses pulsatiles, mais pas les ventouses sèches ou humides, étaient associées à des taux plus élevés d'événements indésirablespar rapport à l'absence de traitement. 

 

• Aucune différence de groupe ne s'est produite pour les ventouses sèches ou humides par rapport aux autres traitements actifs (tableau 4).

• Lorsque seules les études à faible risque de biais de sélection ont été prises en compte dans les analyses de sensibilité, l'effet du ventouses par rapport à d'autres traitements actifs sur l'intensité de la douleur est devenu significatif (3 ECR, n = 153; SMD = -0,57; IC 95% = -0,98 à -0,15; P = 0,007; I² = 37%). Tous les autres résultats n'ont pas été substantiellement modifiés. 
• Lors de la comparaison des effets de la ventouse et de l'absence de traitement sur l'intensité de la douleur, le graphique en entonnoir était asymétrique (figure supplémentaire 3), indiquant un biais potentiel de petite étude. En utilisant des diagrammes en entonnoir à contour amélioré, les études apparemment manquantes étaient très probablement dans des zones d'importance statistique, n'indiquant aucun biais de publication pertinent. Le test d'Egger n'était pas non plus significatif (p = 0,095). Le graphique en entonnoir pour les effets sur le handicap était à peu près symétrique (figure supplémentaire 4), le test d'Egger n’a pas indiqué de biais de publication (p = 0,186).

DISCUSSION :
 
Résumé des principaux résultats

Dans cette revue systématique, nous avons trouvé des preuves d'effets positifs à court terme de la ventouse sur le soulagement de l'intensité de la douleuret la réduction de l'incapacité fonctionnelle chez les patients souffrant de douleur chronique par rapport à l'absence de traitement. Cependant, les preuves sont limitées par l'hétérogénéité clinique et le risque de biais. Dans deux essais cliniques contrôlés simulés disponibles, il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les ventouses et le contrôle factice. Bien que les comparaisons avec d'autres traitements actifs aient eu tendance à favoriser les ventouses, ces analyses sont difficiles à interpréter en raison de la diversité des comparateurs. Les ventouses étaient associées à plus d'événements indésirables que l'absence de traitement ou d'autres traitements actifs, mais pas les fausses ventouses.
 
Limites et biais potentiels dans le processus d'examen :

Ils n’ont pas systématiquement recherché les bases de données de la littérature chinoise et indienne pour cette version de la revue, mais des essais répondant à nos critères de sélection au-delà des deux essais chinois et indiens peuvent exister. En acupuncture, il existe un scepticisme considérable à l'égard des résultats des essais cliniques en Chine, car les résultats rapportés dans le passé étaient presque exclusivement positifs. Cependant, bien que la qualité des ECR chinois soit toujours considérée comme souvent médiocre en fonction du risque de biais de la norme Cochrane, la qualité ainsi que la quantité d'ECR sur la thérapie par ventouses se sont améliorées au cours des dernières décennies en Chine ainsi que dans la recherche en médecine chinoise. Par conséquent et parce que la technique des ventouses est utilisée dans de nombreuses formes de médecine traditionnelle, il pourrait être raisonnable d'inviter des experts des ventouses du Moyen-Orient (par ex. Turquie, Iran) et d'Extrême-Orien t(par ex. Inde, chinois, Corée) pour évaluer les écrits lors d’une prochaine revue systématique complète de la littérature non exclusivement anglophone. Pourtant, sur la base de notre comparaison avec d'autres critiques de ventouses, y compris des essais dans d'autres langues (voir ci-dessous), il semble peu probable que leurs résultats globaux aient été fortement influencés par la restriction linguistique. 

Étant donné la rareté des études éligibles d'une part et l'hétérogénéité des études d'autre part, une approche d'analyse en deux étapes a été utilisée. Les deux approches ont leurs avantages et leurs inconvénients. La méta-analyse des ECR à travers les conditions et les styles de ventouses conduit à regrouper des études hétérogènes en négligeant que différents styles de ventouses peuvent avoir une efficacité et des mécanismes d'action différents. Cependant, il donne une impression globale grossière des effets observés dansles essais disponibles. La mise en commun uniquement d'études cliniquement comparables semble plus adéquate en théorie, mais réduit le nombre d'études par sous-groupe à un point tel qu'aucune conclusion significative n'est possible.
Enfin, les groupes témoins pourraient avoir introduit un biais: la comparaison des ventouses et des autres traitements actifs incluait un large éventail de conditions témoins. Il en est résulté une hétérogénéité élevée et des intervalles de confiance très larges, ce qui signifie que l'effet des ventouses peut être inexistant ou très important. 
 
Qualité des preuves

Bien que certains nouveaux essais aient une qualité acceptable, la qualité globale est mélangée avec des problèmes méthodologiques ou des incertitudes pertinents dans plus de la moitié des études. Comme pour les autres traitements non pharmacologiques, la conception et la réalisation d'essais cliniques de ventouses sont un défi, en particulier en ce qui concerne la mise en aveugle et la sélection des interventions contrôles. 

Il est difficile, voire impossible, d'élaborer une procédure factice ou un placebo qui est à la fois physiologiquement inerte et impossible à distinguer de la véritable application des ventouses. Dans deux ECR inclus dans cette revue, les chercheurs ont tenté d'aveugler les patients sur le traitement qui leur avait été attribué, avec des résultats peu clairs concernant son succès. Dans aucun des essais, les prestataires de traitement n'ont pu être aveuglés. Comme tous les résultats pertinents de la douleur doivent être évalués par les participants à l'étude eux-mêmes, il existe un risque élevé de biais de détection dans tous les essais comparant le traitement par ventouses à l'absence de traitement, aux soins habituels, au traitement médicamenteux ou à d'autres thérapies. De plus, les essais comprenaient diverses enquêtes sur la douleur. Les interventions de l'étude, les traitements concomitants et la durée du suivi étaient très variables. Dans la majorité des études, le suivi était de quatre semaines ou moins; seuls cinq essais avaient une période d'observation de douze semaines ou plus. En raison des problèmes méthodologiques et de la diversité clinique des essais inclus, l'hétérogénéité statistique prononcée observée dans la plupart de la méta-analyse était attendue et n'a rien de surprenant. Par conséquent, les estimations ponctuelles présentées dans ces résultats doivent être interprétées avec prudence.
 
Comparaison avec d'autres avis

En 2011, Kim et al. a publié une revue systématique des ventouses pour le traitement de diverses affections douloureuses dans lesquelles seulement sept ECR étaient inclus.[19]Les auteurs ont conclu qu'il n'y avait que quelques ECR testant l'efficacité de la ventouse sur la douleur, dans l'ensemble avec une mauvaise qualitéet ils exigeaient plus d’études rigoureusesavant la mise en évidence du cupping sur la douleur. Depuis lors, le nombre d'essais publiés sur les ventouses pour la douleur a plus que doublé. Lorsqu’ils ont planifié leur projet, aucune revue systématique, y compris une méta-analyse, n'était disponible. Cependant, entre 2017 et novembre 2018, pas moins de sept revues systématiquesont été publié traitant des lombalgies chroniques(Moura, 16 essais) [34], cervicalgie(Kim, 18 essais)[20], arthrose de genou(Wang, 5 essais; Li, 7 essais) [27, 50], lombalgie(Wang, 7 essais) [51], spondylarthrite ankylosante(Ma; 5 essais) [29], ou plus généralement la douleuren comparant la ventouse à l'acupuncture (Zhang, 23 essais) [53]. Ceci refléte l'intérêt croissant pour les ventouses. Un certain nombre d'essais inclus ces examens n'étaient pas chez des patients souffrant de douleur chronique et/ou ne répondaient pas aux autres critères de cet examen (ex : 20, 29, 53 en langue chinoise exclusivement).

 
Implications pour la pratique et la recherche

• Du point de vue pragmatique des cliniciens, les risques de ventouses particulièrement sèches semblent faibles. 
• Les effets secondaires typiques des ventouses, comme l'hématome, sont mineurs et transitoires si des contre-indications telles que l'utilisation d'anticoagulants et de troubles de la coagulations sont présents.
•  De ce point de vue, les preuves actuelles fournissent déjà une base scientifique pour inclure la ventouse comme outil de traitement non pharmacologique dans une stratégie de traitement multimodale pour la douleur musculo-squelettique, ce qui pourrait aider à réduire l'utilisation des AINS et d'autres analgésiques. 
• Cependant, il existe de nombreux points flous concernant l'intervention de ventouses: en ce qui concerne les effets des ventouses pulsatiles, des massages au ventouse et en particulier des ventouses sèches et humides et quel traitement est bénéfique dans quelle condition, et lequel est le plus nocif.
• Il semble évident que les ventouses humides ne devraient être utilisées que s'il y a des avantages évidents par rapport aux ventouses sèches dans des conditions définies. Comme les ventouses humides comprennent des perçées et des saignements, il existe un risque d'infection, qui n'a pas encore été étudié. 
• Dans aucun des  essais évalués, il n'y a eu de comparaison directe entre les ventouses sèches et humides. 
• La cupping therapy en tant que stratégie d'auto-traitement administrée par des professionnels formés fournit un autre domaine intéressant pour les recherches futures, car cela peut réduire les coûts de santé et les ventouses sèches peuvent facilement être apprises et exécutées. Jusqu'à présent, aucune étude sur ce sujet n'a été réalisée. 

 

CONCLUSION
 
Les résultats de cette revue systématique suggèrent que les ventouses pourraient être une option de traitement valable pour les patients souffrant de douleurs chroniques.

Cependant, en raison de la forte hétérogénéité et du risque de biais des essais inclus, des essais cliniques de haute qualité sur le cupping comparée à d'autres traitements efficaces et une procédure fictive avec une conception et méthodologie appropriée sont nécessaires à l'avenir.

L'article

Pre-proof
H. Cramer , P. Klose , M. Teut , G. Rotter , M. Ortiz , D. Anheyer , K. Linde , B. Brinkhaus , Cupping for patients with chronic pain: a systematic review and metaanalysis, Journal of Pain (2020)
doi: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2020.01.002
 

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