Constats sur l’évaluation clinique et l’examen physique chez les patients souffrant d’instabilité antérieur de l’épaule

Introduction

L'articulation gléno-humérale est l'une des articulations les plus mobiles du corps mais peu congruente d’un point de vue osseux. La stabilisation est donc principalement réalisée par un ensemble complexe de structures dynamiques constitué de tissus mous. Cette conception anatomique donne une grande liberté de mouvement mais crée également une forte propension à l'instabilité, en particulier après un événement traumatisant. Bien que la luxation postérieure et inférieure de l'articulation gléno-humérale soit possible, la grande majorité des cas d'instabilité sont dus à une dislocation antéro-inférieure de l'articulation gléno-humérale qui fait l'objet de cet article de revue.

Les luxations récidivantes peuvent augmenter significativement la probabilité de douleur persistante, d'incapacité, d'appréhension et même de lésions cartilagineuses articulaires. De ce fait, une évaluation clinique complète du patient avec une instabilité antéro-inférieure présumée est cruciale pour commencer à gérer efficacement ce patient et prévenir les complications ultérieures. 
 

Objectif

Le but de cet article est de fournir un aperçu de l'évaluation du patient présentant une instabilité gléno-humérale antéro-inférieure connue ou suspectée.
 

Interrogatoire pertinent

 

• Premier épisode ou non, évaluation du nombre de récurrence 
• Si instabilité récurrente possibilité d’évènements de dislocation / subluxation ou de limitations / appréhensions 
• Direction de la force exercée sur l’épaule/ direction de l’instabilité perçue
• Nécessité de réduction immédiate en salle d’opération ou auto-réduction possible
• Dislocation complète ou subluxation
• Si instabilité récurrente, importance de noter le niveau d’activité nécessaire pour provoquer l’instabilité (activités de la vie quotidienne ou en position extrême d’abduction rotation externe
• Instabilité comprenant une composante volontaire (ces patients ont souvent démontré une faible réponse à la stabilisation chirurgicale)

 

Examen physique général

 

• Inspection visuelle de l'avant et de l'arrière de la ceinture scapulaire (asymétrie entre le côté affecté et le côté controlatéral, position globale de l'épaule, la masse / atrophie musculaire, la position scapulaire / la position acromio-claviculaire)
• Palpation et repérage des zones de sensibilité, telles que sur l'articulation acromio-claviculaire, l'articulation sterno-claviculaire, le tendon du biceps, l'acromion et le trochiter.
• Évaluation de l’amplitude du mouvement active et passive 
• Tests de résistance des muscles de la coiffe des rotateurs : full can test /empty can test pour le supraépineux, la rotation externe contre résistance coude au corps pour l’infra-épineux, le test de Patte en rotation externe contre résistance en abduction supérieure à 60 ° pour le muscle petit rond et la résistance interne par test de presse pour le sous-scapulaire. Il est important de noter que les patients âgés de plus de 40 ans présentant une luxation aiguë auront une probabilité élevée de déchirure de la coiffe des rotateurs.
• Détermination de la présence ou non d'une laxité ligamentaire généralisée chez les patients présentant une instabilité de l'épaule, et en particulier chez ceux présentant une instabilité récidivante ou multidirectionnelle par évaluation du score Beighton (Tableau 1).

Tests provocateurs

En plus des manœuvres d'examen physique standard, il existe un certain nombre de test provocateurs qui sont spécifiques à la détection de la laxité inférieure dans le contexte de l'instabilité glénohumérale. 
 

• Signe du sulcus : le patient est debout, bras le long du corps. L'examinateur stabilise alors l'épaule et applique une force dirigée vers le bas sur le coude (figure 1). Un déplacement excessif vers le bas de la tête humérale ne s’améliorant pas avec la rotation externe suggère une instabilité multidirectionnelle de l'épaule. L’évaluation se fait par mesure de la translation inférieure. Le grade I a une translation inférieure à 1 cm, le grade II est de 1 à 2 cm et le grade III est supérieur à 2 cm.

• Test d'hyper-abduction : il évalue spécifiquement l'intégrité du ligament gléno-huméral inférieur. L'examinateur évalue l'abduction passive de l'épaule en stabilisant la ceinture scapulaire en position basse (Fig. 2). Une abduction passive supérieure à 105 ° suggère une laxité excessive de l'articulation gléno-humérale (norme :90°)

Il existe également un certain nombre d'autres manœuvres d'examen évaluant directement l'instabilité gléno-humérale antérieure.

• Test d’appréhension antérieure : l’examinateur amène l'épaule du patient dans une position de 90 ° d'abduction et 90 ° de rotation externe (figure 3) en position debout ou en position couchée. Un résultat positif est le sentiment subjectif d'une subluxation ou d'une luxation imminente dans cette position extrême. La douleur elle-même ne produit pas de test positif.

• Le test d'appréhension osseuse : il permet de détecter la présence de lésions osseuses, notamment causées par l'instabilité gléno-humérale antérieure. L'épaule est positionnée à 45 ° d'abduction ou moins et à 45 ° de rotation externe ou moins. Un résultat positif correspond à une sensation d'appréhension ou des symptômes d'instabilité. Fait intéressant, ce test s'est avéré plus sensible que les radiographies standard préopératoires pour la détection des lésions osseuses lors de la chirurgie.
• Le test de recentrage (Relocation test) : il évalue le soulagement de l'appréhension après stabilisation manuelle de l'épaule. Après avoir suscité un test d'appréhension positif, l'examinateur maintient le patient dans sa position actuelle et applique une force dirigée vers l'arrière sur la tête humérale pour tenter de stabiliser l'épaule et corriger les symptômes (figure 4). Chez un patient présentant une instabilité antérieure de l'épaule, cette manœuvre doit ramener une tête humérale sub-luxée en position correcte. La diminution de l'appréhension est considérée comme une réponse positive.

• Le test de libération antérieure : patient en décubitus dorsal, l'épaule est placée en abduction et en rotation externe. L'examinateur place sa main sur l'épaule avec une force dirigée vers l'arrière. Une fois que l'épaule est en rotation externe maximale, la main est soudainement retirée (figure 5). Si le patient démontre une protection, une appréhension ou une instabilité une fois que la force dirigée vers l'arrière est retirée, le test est considéré comme positif.

• Test de charge et de décalage (Load and shift test): le patient est en position allongée. Le poignet du patient est d'abord tenu par l'examinateur dans une position légèrement fléchie et molle. L'examinateur saisit ensuite la tête humérale. Après avoir chargé la tête humérale dans la cavité glénoïde, l'examinateur place une force dirigée vers l'avant sur l'humérus et évalue la laxité antérieure (Fig. 6). Pour ce test, il existe un système de gradation clinique :

o Grade 0 est défini comme un déplacement minimal

o Grade 1 : la tête humérale atteint le bord de la glène

o Grade 2 : la tête humérale peut être luxée mais réduite spontanément

o Grade 3 : la luxation de la tête humérale ne se réduit pas spontanément.

• Test de tiroir antérieur (Anterior Drawer Test) : correspond au Load and Shift Test sans compression préalable.
• Jerk Test antérieur : l’épaule est positionnée à 60-80 ° d'abduction et 45 ° de flexion, l’examinateur réalise une compression dans la glène avant d'appliquer une force dirigée vers l'avant sur la tête humérale. Le but de ce test est d'évaluer la subluxation de la tête humérale, qui est perçue comme un ressaut notable dû à une translation antérieure excessive sur la bordure glénoïdienne. Une sensation similaire peut être démontrée à la réentrée de la tête humérale dans l'articulation gléno-humérale.

L’évaluation de l’épaule doit également rechercher une éventuelle blessure au niveau du complexe biceps- labrum ainsi qu’au niveau du labrum postérieur :

• Le test de compression actif d'O'Brien : il permet de tester l'ancrage supérieur du labrum et du biceps. L’épaule du patient est en flexion de 90°, en adduction de 10° et en rotation interne maximale, le patient résiste à une force exercée vers le bas sur sa main. Ceci est répété avec l'épaule en rotation externe complète. Le résultat est positif quand le test déclenche une douleur profonde dans l'épaule sur la rotation interne, partiellement ou complètement diminuée lors de la rotation externe. Associé à une sensibilité du point correspondant au biceps, il fournit une preuve supplémentaire que la déchirure peut s'étendre pour inclure une SLAP. La localisation de la douleur est un point essentiel pour ce test.
• L'examen «3-pack» récemment décrit, qui comprend le signe O'Brien, le test de lancer et la palpation du tunnel bicipital, a démontré une excellente sensibilité, une valeur prédictive négative et une fiabilité inter-évaluateur pour une évaluation du complexe biceps-labrum.
• Test de charge du biceps I : le patient est placé en décubitus dorsal avec une épaule à 90 ° d’abduction, un coude à 90 ° et un avant-bras en supination. L'examinateur effectue le test d'appréhension. Après avoir produit des symptômes d'instabilité, le patient est invité à fléchir son coude contre résistance. L'aggravation de la douleur ou des symptômes suggère une lésion SLAP.
• Test de charge du biceps II : l'épaule est mise en abduction à 120 ° au lieu de 90 °.
• Test de la manivelle : abduction de l'épaule du patient à 160 °, en appliquant une force axiale de la tête humérale dans la glène, et en alternant entre rotation interne et externe. Une douleur reproductible indique d'une déchirure labrale.
• Test de cisaillement dynamique du labrum : il est effectué en appliquant une force dirigée vers l'avant sur la tête humérale tout en élevant passivement le bras de la position neutre à l'abduction maximale. Un résultat positif est défini comme une douleur ou un ressaut entre 90 et 120 ° d'abduction et suggère une lésion SLAP.

Pour identifier les lésions labrales postéro-supérieures, le Jerk test ou le test de Kim doivent être effectués.

• Jerk test : épaule à 90° d'abduction et à 90° de rotation interne. L'examinateur saisit alors le coude tout en stabilisant l'omoplate, charge axialement l'humérus sur la glène, puis réalise une adduction. Le glissement de la tête humérale hors de la glène avec douleur ou avec un ressaut associé indique une lésion labrale postérieure ou postéro-inférieure.
• Test de Kim : le patient commence dans la même position mais l'examinateur ne stabilise pas l'omoplate et maintient à la place le bras proximal et le coude, applique une charge axiale sur l'articulation gléno-humérale, et élève le bras à 45° de flexion en réalisant une adduction. Cette manœuvre est effectuée en plaçant une force postérieure et inférieure supplémentaire sur le bras. La présence de douleurs au cours de cette manœuvre suggère une déchirure labrale postérieure ou postéro-antérieure.

Études comparatives

Une étude de cohorte prospective réalisée par Van Kampen et al. a évalué plusieurs tests cliniques d'instabilité traumatique antérieure de l'épaule et ont trouvé que le test d'appréhension était le test le plus sensible et le tiroir antérieur le plus spécifique. En général, les tests d'appréhension, de recentrage et de libération avaient les sensibilités les plus fortes (allant de 91,7 à 98,3), tandis que les tests de tiroir antérieur et de Load and Shift avaient les plus fortes spécificités (92,7 et 89,9). Fait intéressant, la sensibilité globale est largement maintenue lorsque l'appréhension et la recentrage sont effectuées ensemble. Les examinateurs procèdent à ces tests successivement.
En ce qui concerne la fiabilité inter-examinateur, une étude de Tzannes et al. a constaté que le Load and Shift test montre généralement le meilleur accord. De plus, il a été déterminé que la fiabilité des tests provocateurs (appréhension, recentrage et libération) s'améliore considérablement si les examinateurs évaluent l'appréhension et n'évaluent pas la douleur.
Une étude de Sciascia et al. indique que les spécialistes de l'épaule et du coude interrogés utilisaient une grande variété de manœuvres d'examen physique pour diagnostiquer l'instabilité antérieure de l'épaule. Cependant, plus de 50% des chirurgiens répondants ont utilisé les tests d'appréhension, de recentrage, Load and shift et de tiroir antérieur. En fait, 100% des chirurgiens ont déclaré utiliser le test d'appréhension pour diagnostiquer l'instabilité antérieure de l'épaule. Ainsi, les manœuvres décrites dans cette revue représentent les tests les plus couramment utilisés dans la pratique clinique de routine.
 

Résultats rapportés par le patient

En complément des résultats objectifs et des résultats de l'examen physique, les résultats déclarés par les patients doivent également être collectés pour suivre le rétablissement du point de vue du patient. Les mesures de résultats les plus fréquemment rapportées par les patients pour l'instabilité de l'épaule dans la littérature orthopédique comprennent l'indice d'instabilité de l'épaule de l'Ouest de l'Ontario, le score de Rowe et le score d'instabilité de l'épaule d'Oxford. Ces mesures de résultats spécifiques à une pathologie ont toutes une validité, une fiabilité et une réactivité adéquates pour les patients présentant une instabilité de l'épaule. De plus, les scores de la fonction physique générale, tels que les mesures PROMIS, peuvent également être utiles chez les patients présentant une instabilité de l'épaule.
 

Conclusion

L'instabilité antérieure de l'épaule est relativement courante dans la population jeune et athlétique. La combinaison de l'interrogatoire et des manœuvres d'appréhension, de recentrage, de libération, de charge antérieure et de tiroir antérieur optimise la sensibilité et la spécificité pour diagnostiquer avec précision l'instabilité antérieure de l'épaule dans la pratique clinique.
 

Article original

Clinical Evaluation nd Physical Exam Findings in Patients with Anterior Shoulder Instability, Vincent A. Lizzio et Al. Curr Rev Musculoskelet Med, Oct 17, DOI : 10.1007/s12178-017-9434-3
 
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