Comparaison de l’efficacité des différentes options de traitement de la douleur plantaire

Titre de présentation
Revue systématique concernant la comparaison de l’efficacité des différentes options de traitement dans la prise en charge des douleurs plantaires.

Introduction
La douleur plantaire localisée au talon (PHP) représenterait 25% des troubles du pied chez le sportif. Caractérisée par un début insidieux, une douleur localisée dans la région du talon plantaire pouvant s'étendre à l'arcade médiale du pied, la cause exacte de la PHP n'est pas claire mais serait probablement multifactorielle. Les facteurs de risque comprennent l'obésité, le pied en pronation, la réduction de l'amplitude articulaire de la cheville ou de la première métatarso-phalangienne et la mise en charge prolongée.

Objectifs

déterminer l'efficacité comparative des traitements pour soulager la douleur et améliorer la fonction chez les patients atteints de PHP;
identifier les lacunes dans les données disponibles, et identifier les traitements prometteurs qui nécessitent une investigation future dans des essais contrôlés randomisés (ECR)

Méthodes
Nous avons évalué chaque ECR identifié en fonction des critères de sélection prédéterminés suivants:

adultes âgés de 18 ans et plus avec PHP (y compris fasciite plantaire, fasciopathie plantaire, fascia plantaire) diagnostiquée par examen clinique et / ou imagerie diagnostique.
l'examen a porté sur quatre interventions thérapeutiques (c.-à-d. Thérapie par l'exercice, injections de corticostéroïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et orthèses) couramment utilisées dans le la gestion de PHP au Royaume-Uni et un traitement supplémentaire (Onde de choc : ESWT), qui est couramment rapporté dans la littérature.
En raison du manque envisagé de données adéquates sur la posologie et les variations procédurales des options de traitement, cette revue systématique s’est principalement concentrées sur les comparaisons des interventions thérapeutiques de base spécifiées (exercice physique, injections de corticoïdes, orthèses, AINS et ESWT)
Comparaisons directes entre l'une des cinq interventions thérapeutiques de base (thérapie par l'exercice, injections de corticostéroïdes, AINS, orthèses et EET) ou les comparaisons avec les soins habituels / placebo de la PHP dans les établissements de soins de santé secondaire soins de santé), et sans restrictions quant à la durée, à la fréquence ou à l’intensité du traitement. Les études ne comparant que différentes techniques procédurales de la même intervention (par exemple, onde de choc focale ou radiale) ont été exclues.
Pour être éligible à l'inclusion, l'évaluation de la douleur et / ou de l'incapacité fonctionnelle était nécessaire, les études avec un suivi de <24 heures ont été exclues. Les mesures de la douleur ont été placées dans une hiérarchie comme suit: douleur en stade initial, douleur le matin, douleur à l’activité (par exemple, marche), douleur générale (ou autres mesures de la douleur).

Les effets primaires de la douleur et de la fonction ont été classés comme suit:

à court terme (1 à 6 semaines après le traitement),
à moyen terme (6 à ≤ 12 semaines après le traitement)
à long terme (> 12 semaines après traitement).

Résultats
La recherche documentaire a permis d’inclure 263 articles. L'organigramme de l'étude est présenté à la figure 1. Sur les 263 articles, 59 répondaient aux critères d'inclusion et ont fait l'objet d'une évaluation de qualité et d'une extraction des données. Trente-et-un ECR portant sur 2450 participants répartis dans 10 interventions différentes ont fourni des données suffisantes pour l'inclusion. Les ECR ont été publiés entre 1999 et 2017. La durée maximale du suivi variait de 4 semaines à 104 semaines. Les ECR ont recruté des participants provenant principalement des sources de soins primaires et des services ambulatoires des hôpitaux et des centres de rééducation et ont étudié une combinaison de participants avec une durée de symptômes PHP allant de 10 à 287 semaines.

Traitements pour PHP: effets sur la douleur

Il y avait 22 études dans la base de données concernant la douleur à court terme, 23 études de taille similaire pour la douleur à moyen terme et un réseau plus restreint de 10 études concernant la douleur à long terme; comme présenté dans la figure 3. Huit différents modes de traitement ont été utilisés dans l'analyse à court terme, avec ces mêmes traitements et l'ajout d'un neuvième (ESWT+ exercice) utilisé à moyen terme et huit traitements à long terme. Les analyses par paires et les analyses de réseau pour la douleur sont présentées dans le tableau 1.
L'injection de corticostéroïdes a montré une réduction statistiquement significative de la douleur à court terme par rapport aux AINS oraux. L'injection de corticoïdes combinée à l'exercice a montré une réduction de la douleur statistiquement plus importante que l'exercice seul. Par rapport aux autres traitements, les AINS administrés par voie orale étaient le plus souvent associés aux réductions de la douleur à court terme les moins statistiquement significatives par rapport aux orthèses et par rapport à une injection de corticostéroïdes combinée à de l'exercice.
L’injection de corticostéroïdes seule et en association avec l’exercice figure parmi les trois traitements les plus efficaces contre la douleur à court terme (figure 4A, tableau 2).
En revanche, les AINS oraux, l'exercice seul et les interventions placebo ont démontré des efficacités comparatives les plus réduites à court terme pour le soulagement de la douleur. Les ESWT associés aux orthèses peuvent être plus efficaces que les autres traitements (figure 4B, tableau 2). Les AINS oraux, l’exercice et l'exercice combiné avec les ESWT étaient les moins susceptibles d'avoir des effets bénéfiques sur le traitement de la douleur due au PHP à moyen terme par rapport aux autres traitements. Concernant les résultats à long terme, aucun traitement ne présente de supériorité significative par rapport à un autre.

Traitements pour PHP: résultats fonctionnels

Des modes de traitement similaires ont été utilisés dans les articles, les mêmes six étant utilisés dans les analyses à court et moyen termes (ESWT, ESWT + exercice, orthèses, placebo, corticostéroïde injection avec et sans exercice), tandis que l'analyse à long terme ne contenait pas de corticostéroïde sans exercice. L'efficacité comparée des traitements sur les résultats fonctionnels est présentée dans le tableau 3.
Comme pour la douleur, la plupart des traitements n'étaient pas significativement meilleurs l'un par rapport à l'autre à court terme et à long terme; Les interventions placebo étaient comparativement moins bonnes pour améliorer la capacité fonctionnelle que les autres traitements.
En accord avec les analyses sur les effets du traitement sur la douleur, les interventions ayant le moins de chances d’améliorer la fonction des patients atteints de PHP sont les interventions placebo (figure 6 et tableau 4), suivi de orthèses et l’exercice seul. Cependant, l'exercice semblait le plus susceptible d'améliorer la capacité fonctionnelle pour une fonction à long terme; tandis que les corticostéroïdes avec et sans exercice, et les ESWT sont régulièrement classés dans les trois premiers traitements les plus susceptibles d'améliorer la capacité fonctionnelle.

Comparaison de l'efficacité des traitements à travers la douleur et les résultats fonctionnels

Les injections de corticostéroïdes avec et sans exercice, ainsi que l’utilisation des ESWT semblent les plus susceptibles d’avoir des effets bénéfiques à la fois sur la douleur et sur les résultats fonctionnels au cours de toutes les périodes de temps (figure 7). En revanche, les interventions placebo semblent moins susceptibles d’améliorer la douleur ou les résultats fonctionnels sur toutes les périodes, tandis que l'exercice semble avoir un effet non bénéfique à court et à moyen terme, mais un effet bénéfique pour la douleur et la fonction à long terme.

Discussion
Les résultats montrent que les injections de corticostéroïdes, seules ou combinées à des exercices, sont des traitements efficaces pour réduire la douleur et améliorer la fonction à court terme. Cependant, l'ampleur de l'estimation de l'effet variait largement entre les essais avec des IC (cinfidence interval) importants. De plus, l’effet global des injections de corticostéroïdes sur la PHP est modeste et le risque d’effets indésirables tels que l’augmentation de la douleur induite par les stéroïdes après l’injection, l’atrophie des coussinets adipeux, la lésion nerveuse et la rupture du fascia est non négligeable. Il y avait une plus grande quantité de preuves pour les ESWT, mais nous n'avons trouvé aucune preuve que ce traitement confère des effets plus bénéfiques (par rapport aux autres traitements dans cette étude) pour réduire la douleur et améliorer la fonction chez les patients atteints de PHP. Dans les méta-analyses concernant la douleur et la fonction, les interventions placebo et les AINS étaient généralement les options de traitement les moins efficaces. Considérant que la PHP a longtemps été considéré comme une condition de douleur auto-limitante, nos résultats indiquent que les recommandations de gestion de première ligne de PHP avec des analgésiques en vente libre, les AINS et une approche de surveillance attentive peuvent être sous-optimales. La littérature précédente a suggéré que le retardement du traitement pouvait aggraver le pronostic et créer potentiellement un besoin pour d'autres soins de santé. Les résultats de la présente étude confirment l'idée que l'accès à des traitements sans période d'attente peut être bénéfique.
Les évaluations précédentes indiquent collectivement que les orthèses d'ergothérapie et de pied sont des interventions prometteuses pour améliorer la douleur et la fonction à court et à moyen termes. Dans cet examen, l'exercice en tant que traitement autonome ne s'est pas avéré cohérent dans la réduction de la douleur et l'amélioration de la fonction chez les patients atteints de PHP à court terme, mais un effet bénéfique a été trouvé pour la douleur et la fonction à long terme. Il y a un manque de preuves concernant la dose d'exercice ou la méthode d'administration la plus efficace.

Conclusion
Pour la douleur et les résultats fonctionnels, la plupart des traitements n'étaient pas significativement meilleurs que les autres à court terme, à moyen terme et à long terme. L'efficacité comparée des traitements couramment utilisés (l'exercice, les injections de cortico-corticoïdes, les orthèses, les AINS et les ESWT) est limitée par la grande variation de l'ampleur et de l'imprécision des estimations des effets. Les résultats indiquent la nécessité de réaliser des essais multicentriques de grande envergure en comparant directement les traitements couramment utilisés pour la gestion de PHP.

Article original
Comparative effectiveness of treatment options for plantar heel pain : a systematic review with network meta-analysis, Opeyemi O. Babatunde et Al. BJSM 2018, Doi : 10.1136/bjsports-2017-098998

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