Avulsion fémorale du LCA dans le cadre d’une atteinte multiple : un cas unique
INTRODUCTION
Les avulsions osseuses du ligament croisé antérieur (LCA=ACL) sont rarement rencontrées en pratique clinique. Elles peuvent survenir en raison de traumatisme à haute vélocité ou dans le sport. Chez l'adulte, le LCA se rompt souvent dans son corps ligamentaire, mais plus rarement au niveau de son attachement tibial. Les avulsions fémorales du LCA sont encore moins fréquentes. La plupart des cas rapportés dans la littérature sont survenus chez des patients jeunes. Leur squelette osseux est encore immature et leur tissu conjonctif relativement élastique. Lorsque les avulsions osseuses sont rapidement prises en charge, il est possible de fixer le fragment par voie arthroscopique et de faciliter la guérison par le contact os à os. Dans cette étude de cas, les auteurs évoquent l’unique cas d’un sujet adulte avec une avulsion du LCA sur l’attache fémorale, lésion du ligament collatéral médial (LCM = MCL) et du ménisque latéral (ML= LM). L’avulsion du LCA a été fixée par arthroscopie à l’aide de sutures et d’un disque suture, le MCL a subi un renforcement interne et le LM a été réparé.
Les avulsions osseuses du ligament croisé antérieur (LCA=ACL) sont rarement rencontrées en pratique clinique. Elles peuvent survenir en raison de traumatisme à haute vélocité ou dans le sport. Chez l'adulte, le LCA se rompt souvent dans son corps ligamentaire, mais plus rarement au niveau de son attachement tibial. Les avulsions fémorales du LCA sont encore moins fréquentes. La plupart des cas rapportés dans la littérature sont survenus chez des patients jeunes. Leur squelette osseux est encore immature et leur tissu conjonctif relativement élastique. Lorsque les avulsions osseuses sont rapidement prises en charge, il est possible de fixer le fragment par voie arthroscopique et de faciliter la guérison par le contact os à os. Dans cette étude de cas, les auteurs évoquent l’unique cas d’un sujet adulte avec une avulsion du LCA sur l’attache fémorale, lésion du ligament collatéral médial (LCM = MCL) et du ménisque latéral (ML= LM). L’avulsion du LCA a été fixée par arthroscopie à l’aide de sutures et d’un disque suture, le MCL a subi un renforcement interne et le LM a été réparé.
RAPPORT DU CAS :
C’est un homme de 36 ans qui a subi un accident de la route alors qu’il conduisait un motocycle. Il est tombé de son vélo à la suite d’une collision avec un piéton. Il ne pouvait pas se lever après l'accident parce qu’il présentait une douleur et un gonflement du genou droit. Trois jours après, il a consulté dans leur clinique pour sa douleur, le gonflement et l’instabilité de son genou.
L'examen a révélé un grade 3 (arrêt mou) aux tests de Lachman, du tiroir antérieur et du valgus.
L'avulsion osseuse n'était pas apparente sur une radiographie standard antéropostérieur et latérale. Sur l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie (CT), le fragment pouvait être vu distinctement sur la coupe axiale (Fig. 1A). Le LCA était en continuité sur l’IRM mais apparaissait relâché (Fig. 1B). Le LCM présentait une lésion au niveau intermédiaire de la structure (Fig. 1C). Il n'y avait aucune preuve d'une atteinte du ménisque latéral à l’IRM.
C’est un homme de 36 ans qui a subi un accident de la route alors qu’il conduisait un motocycle. Il est tombé de son vélo à la suite d’une collision avec un piéton. Il ne pouvait pas se lever après l'accident parce qu’il présentait une douleur et un gonflement du genou droit. Trois jours après, il a consulté dans leur clinique pour sa douleur, le gonflement et l’instabilité de son genou.
L'examen a révélé un grade 3 (arrêt mou) aux tests de Lachman, du tiroir antérieur et du valgus.
L'avulsion osseuse n'était pas apparente sur une radiographie standard antéropostérieur et latérale. Sur l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie (CT), le fragment pouvait être vu distinctement sur la coupe axiale (Fig. 1A). Le LCA était en continuité sur l’IRM mais apparaissait relâché (Fig. 1B). Le LCM présentait une lésion au niveau intermédiaire de la structure (Fig. 1C). Il n'y avait aucune preuve d'une atteinte du ménisque latéral à l’IRM.
A) La Technique chirurgicale
Un portail de visualisation antérolatéral et 2 portails médiaux de travail ont été créés (Fig. 2).
L’arthroscopie a permis de diagnostiquer l’avulsion fémorale du LCA (figure 3A), la lésion inférieure de la corne postérieur du ML (Fig. 3B) et une ouverture> 10 mm du compartiment médial suggérant atteinte du LCM (Fig. 3C).
Un portail de visualisation antérolatéral et 2 portails médiaux de travail ont été créés (Fig. 2).
L’arthroscopie a permis de diagnostiquer l’avulsion fémorale du LCA (figure 3A), la lésion inférieure de la corne postérieur du ML (Fig. 3B) et une ouverture> 10 mm du compartiment médial suggérant atteinte du LCM (Fig. 3C).
La déchirure du ménisque latéral a été poncée avec une râpe méniscale et réparée (Arthrex + suture) en prenant une partie des surfaces supérieure et inférieure pour les rapprocher (Fig. 4).
L’empreinte du LCA sur le fémur a été identifiée et le centre a été foré avec un fil de guidage (Fig. 5A – C). Le LCA a ensuite été isolé du ligament croisé postérieur en rasant le coussinet adipeux intermédiaire (Fig. 5D). La FiberWire a agi comme une navette de suture pour placer le FiberTape à travers la partie proximale du LCA (Fig. 5F). Le FiberWire a permis de faire passer une extrémité du FiberTape à travers le fragment osseux et de réaliser une figure en huit (entrecroisée) sur le LCA (Fig. 5G). Les deux extrémités du FiberTape ainsi que la boucle Ethibond ont été passées à travers la canule passeport (Fig. 5H).
L’empreinte du LCA sur le fémur a été identifiée et le centre a été foré avec un fil de guidage (Fig. 5A – C). Le LCA a ensuite été isolé du ligament croisé postérieur en rasant le coussinet adipeux intermédiaire (Fig. 5D). La FiberWire a agi comme une navette de suture pour placer le FiberTape à travers la partie proximale du LCA (Fig. 5F). Le FiberWire a permis de faire passer une extrémité du FiberTape à travers le fragment osseux et de réaliser une figure en huit (entrecroisée) sur le LCA (Fig. 5G). Les deux extrémités du FiberTape ainsi que la boucle Ethibond ont été passées à travers la canule passeport (Fig. 5H).
Le renforcement interne du LCM a été effectué en chargeant un FiberTape sur deux SwiveLocks insérés dans le condyle médial et le tibia.
Pour la fixation finale, une incision a été faite sur la face latérale du fémur et les deux extrémités du FiberTape ont été attachées sur le disque de suture (Fig. 6C). A l’arthroscopie, le LCA était bien en position et tendu (Fig. 6A), et le compartiment médial présentait une ouverture <5 mm (Fig. 6B). A la radiographie, le disque de suture était posé sur l'os (Fig. 6D).
Pour la fixation finale, une incision a été faite sur la face latérale du fémur et les deux extrémités du FiberTape ont été attachées sur le disque de suture (Fig. 6C). A l’arthroscopie, le LCA était bien en position et tendu (Fig. 6A), et le compartiment médial présentait une ouverture <5 mm (Fig. 6B). A la radiographie, le disque de suture était posé sur l'os (Fig. 6D).
B) Rééducation postopératoire
Le patient fut en appui partiel à partir de 6 semaines post-opératoire. La flexion du genou était autorisée jusqu'à 90 ° dans l’attelle articulée. Le genou était verrouillé en extension lors de la marche. Les exercices de renforcement des quadriceps en chaîne fermée ont été commencés à partir du premier jour post-opératoire. A 6 semaines, l’attelle fut retirée et le patient a été autorisé à marcher avec appui et flexion complète du genou. Le retour au sport fut conseillé à 6 mois.
La tomodensitométrie et l'IRM ont été effectuées trois mois après l'opération. Ils ont révélé que le LCA était en continuité et le fragment osseux consolidé (Fig. 7). Le ML et le LCM apparaissaient complètement guéris à l'IRM. À trois mois et à un an après l'opération, le genou était stable, le test du tiroir antérieur négatif et le test de stress du valgus également. À un an du suivi, le patient avait une EVA=0 et avait repris le sport et ses loisirs.
Le patient fut en appui partiel à partir de 6 semaines post-opératoire. La flexion du genou était autorisée jusqu'à 90 ° dans l’attelle articulée. Le genou était verrouillé en extension lors de la marche. Les exercices de renforcement des quadriceps en chaîne fermée ont été commencés à partir du premier jour post-opératoire. A 6 semaines, l’attelle fut retirée et le patient a été autorisé à marcher avec appui et flexion complète du genou. Le retour au sport fut conseillé à 6 mois.
La tomodensitométrie et l'IRM ont été effectuées trois mois après l'opération. Ils ont révélé que le LCA était en continuité et le fragment osseux consolidé (Fig. 7). Le ML et le LCM apparaissaient complètement guéris à l'IRM. À trois mois et à un an après l'opération, le genou était stable, le test du tiroir antérieur négatif et le test de stress du valgus également. À un an du suivi, le patient avait une EVA=0 et avait repris le sport et ses loisirs.
DISCUSSION
Chez les enfants, les avulsions chondrales épiphysaires et ostéochondrales du LCA ne sont pas rares en raison du tissu conjonctif relativement élastique et des structures osseuses plus faibles. Elles se produisent le plus souvent au site de fixation distal du LCA (tibia). Chez l'adulte, le LCA a tendance à se rompre avant que l'avulsion osseuse puisse se produire. Dans une étude cadavérique chez l’adulte, cette avulsion du LCA est moins courante que la rupture du ligament et elle se produit au niveau de l’éminence tibiale. La plupart des articles antérieurs concernaient des patients avec un squelette immature. Cependant, quatre cas adultes ont été signalés et différentes techniques de fixation ont été utilisées. Le mécanisme de blessure varie des accidents de la route aux traumatismes sportifs. La fixation de ces avulsions, en utilisant des dispositifs de suspension (fils et vis) furent réalisés par technique à ciel ouvert ou par arthroscopie. Cependant, aucune étude n'a rapporté d'avulsion du LCA associée à une atteinte méniscale et à une lésion du LCM.
Dans la plupart des cas signalés, le traumatisme à grande vélocité s’est produit lorsque le genou était soumis à des contraintes en flexion, rotation interne et varus. Dans leur cas clinique, le patient a signalé que son genou était dans une position fléchie et en rotation externe immédiatement après la blessure. Ils ont observé des ecchymoses d’aspect médial et antérieur du genou lors de la première visite. Le possible mécanisme lésionnel, compte tenu des blessures du patient, fut une flexion et rotation externe. Les lésions se sont sans doute succéder du compartiment médial vers le latéral : LCM => LCA => ML. Le fragment d’os n’apparaissait pas sur les radiographies standards antéropostérieur et latéral. Les coupes axiales en TDM montraient l'avulsion osseuse et la continuité du fragment avec le LCA. L’IRM a démontré un LCA intact avec un œdème de la moelle osseuse au niveau du condyle fémorale latérale. Malgré sa rareté, ces données indiquent qu’une avulsion osseuse fémorale du LCA peut survenir chez l'adulte.
Dans la plupart des cas précédemment connus, les chirurgiens ont utilisé une technique ouverte ou mini ouverte qui peut potentiellement conduire à une arthro-fibrose. Seules deux études antérieures ont utilisé des techniques de fixation arthroscopique : l'une utilisant des fils K et l'autre utilisant un TightRope (Arthrex). L'utilisation d'un fil K intra-articulaire nécessite une procédure supplémentaire pour le retirer. Le TightRope est un dispositif de traitement chirurgical relativement coûteux mais efficace. Cette technique est unique car elle a été réalisée sur un cas de lésion multi-ligamentaire du genou avec une déchirure du ménisque réparable. Ces trois éléments anatomiques ont été réparés et guéris chez cet adulte. Le tableau 1 résume les rapports de cas précédents et comporte le profil du patient, le type de blessure et les techniques utilisées.
La technique avec retrait de la suture est une bonne option pour la fixation arthroscopique d'une avulsion du LCA du côté fémoral chez les patients à maturité squelettique suffisante et lorsqu'elle est réalisée tôt après la lésion. Cette technique sauvegarde la souche naturelle du LCA. La guérison os-os donne une construction plus solide que la guérison tendon-os. En outre, il est techniquement difficile d'obtenir une réduction anatomique du fragment d’os ce qui peut entraîner une perte d'isométrie du ligament.
Dans la plupart des cas signalés, le traumatisme à grande vélocité s’est produit lorsque le genou était soumis à des contraintes en flexion, rotation interne et varus. Dans leur cas clinique, le patient a signalé que son genou était dans une position fléchie et en rotation externe immédiatement après la blessure. Ils ont observé des ecchymoses d’aspect médial et antérieur du genou lors de la première visite. Le possible mécanisme lésionnel, compte tenu des blessures du patient, fut une flexion et rotation externe. Les lésions se sont sans doute succéder du compartiment médial vers le latéral : LCM => LCA => ML. Le fragment d’os n’apparaissait pas sur les radiographies standards antéropostérieur et latéral. Les coupes axiales en TDM montraient l'avulsion osseuse et la continuité du fragment avec le LCA. L’IRM a démontré un LCA intact avec un œdème de la moelle osseuse au niveau du condyle fémorale latérale. Malgré sa rareté, ces données indiquent qu’une avulsion osseuse fémorale du LCA peut survenir chez l'adulte.
Dans la plupart des cas précédemment connus, les chirurgiens ont utilisé une technique ouverte ou mini ouverte qui peut potentiellement conduire à une arthro-fibrose. Seules deux études antérieures ont utilisé des techniques de fixation arthroscopique : l'une utilisant des fils K et l'autre utilisant un TightRope (Arthrex). L'utilisation d'un fil K intra-articulaire nécessite une procédure supplémentaire pour le retirer. Le TightRope est un dispositif de traitement chirurgical relativement coûteux mais efficace. Cette technique est unique car elle a été réalisée sur un cas de lésion multi-ligamentaire du genou avec une déchirure du ménisque réparable. Ces trois éléments anatomiques ont été réparés et guéris chez cet adulte. Le tableau 1 résume les rapports de cas précédents et comporte le profil du patient, le type de blessure et les techniques utilisées.
La technique avec retrait de la suture est une bonne option pour la fixation arthroscopique d'une avulsion du LCA du côté fémoral chez les patients à maturité squelettique suffisante et lorsqu'elle est réalisée tôt après la lésion. Cette technique sauvegarde la souche naturelle du LCA. La guérison os-os donne une construction plus solide que la guérison tendon-os. En outre, il est techniquement difficile d'obtenir une réduction anatomique du fragment d’os ce qui peut entraîner une perte d'isométrie du ligament.
Article original :
SVikram Arun Mhaskar (MS, MCh), Jitendra Mahehswari (MS), and Manjeet Sansanwal (MS)
Knee & Shoulder Clinic, New Delhi, India
Published Online : 18 March 2019 ; Knee Surgery Related Research ; https://doi.org/10.5792/ksrr.18.065
SVikram Arun Mhaskar (MS, MCh), Jitendra Mahehswari (MS), and Manjeet Sansanwal (MS)
Knee & Shoulder Clinic, New Delhi, India
Published Online : 18 March 2019 ; Knee Surgery Related Research ; https://doi.org/10.5792/ksrr.18.065