Approche diagnostique et biomécanique de la pubalgie et réhabilitation

 
Les pathologies liées à l’aine, communément nommées pubalgie, ont un caractère complexe pour le thérapeute du sport, que ce soit lors de la mise en place du diagnostic ou lors de la réhabilitation.
Nous savons que la pubalgie ou Athletic Groin Pain (AGP) est commune dans les sports avec changements de direction comme le football, le rugby, le hockey.
Pour rappel, la pubalgie est définie comme un syndrome douloureux de la région inguino - pubienne.
Cette dernière représente 4 à 20% des pathologies sportives, avec une médiane se situant autour de 12%. Nous savons également qu’elle représente d’après l’UEFA 12 à 16% du total des blessures chez le footballeur professionnel. Cependant, et là demeure le point prépondérant, le taux de récidives de cette pathologie est élevé, car il se situe entre 15 à 31%, soit le taux de récidives le plus important après la lésion musculaire de des ischio-jambiers.
L ‘explication de ce constat d’échec, étayé par un taux de récidives important, peut trouver son origine tout aussi bien au niveau d’un diagnostic de départ erroné, que d’une standardisation mal orientée des processus de réhabilitation.
Comme pour toute pathologie sportive, la mise en place d’un diagnostic clinique précis, permettra d’éviter par la suite les erreurs de traitement, qui sont synonymes d’une part d’une augmentation non justifiée du timing de retour au terrain, mais bien plus grave, qui font le lit des récidives lors de la reprise sportive.
La difficulté de la mise en place du diagnostic, réside dans le manque de compréhension des mécanismes pathologiques à la base du phénomène de pubalgie. En effet, la recherche de l’étiologie de départ est complexe, cette dernière pouvant tout aussi bien être d’origine osseuse, aponévrotique (causant l’apparition d’une hernie), nerveuse (phénomènes d’impingements), musculaire (enthésopathie des adducteurs), qu’au niveau du labrum.
Le nombre tout aussi important de nom éponyme, ne fait qu’augmenter la confusion, relative aux mécanismes qui sont à la base de la dysfonction résultante. Au final, nous nous retrouvons avec un nombre important de pathologies telles que : osteitis pubis, blessure par avulsion, lésion du labrum, bursite, enthésopathie, conflits nerveux (impingement syndrome), etc. qui entrent dans un cadre symptomatologique bien souvent similaire.
La qualité diagnostique du thérapeute sera donc primordiale, pour proposer une thérapeutique adéquate tout au long du processus de rééducation/réhabilitation.
Pour mettre en place une méthodologie précise lors de la réalisation des tests cliniques, il est important de connaître comme nous l’avons vu au préalable, les différentes étiologies à la base du phénomène pathologique, pour pouvoir en faire le lien avec l’activité et le mode d’apparition de la lésion. Cependant, il sera également nécessaire de prendre en considération les facteurs de risque présents dans les tableaux dits de « pubalgie », pour donner un caractère plus global à notre prise en charge.
En effet, plusieurs facteurs de risque sont à prendre en considération tout au long du processus de rééducation/réhabilitation :

• Les antécédents de traumatisme des adducteurs ou de la paroi abdominale.
• Les limitations de la mobilité de hanche lors des mouvements de rotation : facteur important à prendre en compte lors de la mise en place du diagnostic, pour définir l’étiologie exacte de la pathologie, et lors du processus de réhabilitation, pour limiter le risque de récidive.
• Le déséquilibre musculaire entre les adducteurs/abducteurs de hanche : les joueurs de football avec un déficit au niveau des adducteurs ont 4 fois plus de risque de contracter une pubalgie (Engebretsen en 2010).
• L’activation retardée du muscle transverse de l’abdomen : pouvant créer des charges trop importantes par conséquence au niveau du pubis.
• Instabilité dynamique du pelvis avec mauvais contrôle de la rotation et de la stabilité du pelvis : répercussion directe sur la hanche et sur la symphyse pubienne.

Au regard de tous ces éléments, nous voyons que la combinaison de la complexité de l’anatomie, la variabilité de présentation de la pathologie, et la nature non spécifique des signes et des symptômes, rendent le diagnostic clinique compliqué.
En 2009, le Dr Franklyn-Miller a mis au point le concept patho-anatomique suivant : « the 3G approach ». L’objectif était de donner les moyens au thérapeute de diminuer le nombre de diagnostics différentiels, et ainsi de poser des bases solides pour le suivi de l’investigation dans les pathologies de l’aine, des fessiers et de la hanche.

La mise en place de ces points (3G = Groin, Gluteal, Grand Trochanter) permet de déterminer 3 triangles distincts, qui seront les bases de l’investigation clinique du thérapeute, que ce soit lors de l’examen palpatoire ou lors de l’examen dynamique. 

Dans le cadre des pathologies de l’aine, ce dernier préconise de mettre en place le diagnostic clinique en fonction du triangle de l’aine (the groin triangle) et de le mettre en lien avec « the pubicclock », qui correspond à une aide méthodologique lors de la palpation du pubis.
Au final, la corrélation entre les tests cliniques, la palpation au niveau de l’horloge du pubis (the pubicclock) et la précision de la localisation des symptômes au niveau du triangle proposé, permettra au thérapeute de rendre beaucoup plus précis son diagnostic (cf. exemple schémas ci-dessous).

Toujours dans cette optique de rendre le diagnostic clinique plus précis et de limiter les erreurs diagnostiques, Arnaud Bruchard en 2014 a mis en place ce qu’il nomme le Quick Skan Groin Pain.
L’objectif de cette approche diagnostique est de balayer l’ensemble des structures pouvant être impliquées dans les pathologies de l’aine, permettant ainsi au thérapeute de cibler les zones atteintes et de préciser son diagnostic.
Le corolaire à cette démarche est de pouvoir d’emblée mettre en place un programme de rééducation/réhabilitation, et de faire entrer cette pathologie dans une démarche globale de prise en charge.

Semaine prochaine 

Partie 2 – Approche biomécanique d’une réhabilitation après pubalgie